Коэффициент младенческой смертности — показатель, используемый организациями общественного здравоохранения (ЗО), разработчиками стратегий и правительствами для измерения общего качества педиатрического и популяционного здоровья среди данной популяции, проживающей в пределах географически определенных границ. Коэффициент указывают как количество младенческих смертей на 1000 живорождений. Для каждой переменной разработаны точные определения. В США младенческая смерть определяется как летальный исход, наступивший с момента родов в любом гестационном возрасте до первого дня рождения (возраста 1 год).
Поправку на возраст для учета преждевременных родов не делают. Каждую детскую смерть приписывают к определенной географической единице (напр., округ, штат, страна) на основании домашнего адреса матери на момент смерти. Определение живорождения основано на полном изгнании плода из матки и 1 из 3 критериев: обнаружение сердечной деятельности (при аускультации или пальпации культи пуповины), определенное движение, вызванное произвольным сокращением мышц, или любое дыхательное усилие. Это определение не включает какое-либо пороговое значение срока беременности.
Риск смерти и серьезных осложнений особенно высок в период родов (рис. 1). Поэтому в спектре младенческой смертности в практике охраны здоровья матери и ребенка используются определенные подкатегории. Они помогают сосредоточить внимание на периодах высокого риска. Перинатальный период определяется как время с 28-й недели беременности до 7-го послеродового дня. Неонатальный период охватывает первые 28 дней жизни и м.б. дополнительно подразделен на ранний неонатальный (первые 7 дней) и поздний неонатальный период (8-28 дни, рис. 2). Основные причины смертности меняются по мере роста ребенка.
Рисунок 1. А. Сроки летальных исходов у женщин и их младенцев (мертворождение в III триместре и неонатальная смерть) во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Включены все случаи смерти матерей и их детей в период от 28 нед беременности до 28 дней после родов. В. Число смертей во время родов и в первый месяц после родов у женщин и младенцев (мертворожденные во время родов и новорожденные). Недостаточно данных для точного определения дня смерти для 1,4 млн случаев смерти плода в дородовом периоде и 63 000 случаев материнской смерти, произошедших в последнем триместре беременности (до начала родов).
Рисунок 2. А. Распределение причин смерти в неонатальном периоде, а также в раннем (<7 дней) и позднем (7-28 дней) неонатальном периоде для 194 стран в 2012 г. В. Различия в коэффициентах неонатальной смертности (КНС) от определенных причин в зависимости от уровня КНС в 2012 г., показывающие разницу в риске в зависимости от причин смерти по сравнению с группой с самой низкой смертностью (КНС <5). Данные Справочной группы по эпидемиологии здоровья детей и оценки ВОЗ для 194 стран за 2012 г. Оценки основаны на статистических моделях с многочисленными причинами. В 2012 г., согласно оценкам, произошли еще 196 000 смертей в постнеонатальном периоде из-за неонатальных состояний (преждевременные роды) и еще 309 000 смертей в послеродовом периоде у доношенных младенцев с низкой массой тела (НМТ) для данного гестационного возраста.
В перинатальный и неонатальный периоды преобладают преждевременные роды (рис. 3) и ВПР, а нарушение техники безопасности сна считается основной причиной большинства смертей у младенцев более старшего возраста. В развивающихся странах с ограниченными ресурсами преждевременные роды по-прежнему остаются проблемой, но дополнительное бремя создают др. причины, такие как инфекция, асфиксия при родах и осложнения родов (см. рис. 2).
Рисунок 3. Коэффициенты младенческой смертности в зависимости от гестационного возраста, США, 2013 г. Смертность среди детей в возрасте <12 мес на 1000 живорождений
а) Распространенность и тенденции. За последнее столетие уровень младенческой смертности снизился в США и в большинстве стран мира. Однако показатели в разных странах по-прежнему различаются (рис. 4). В целом самая высокая младенческая смертность наблюдается в развивающихся странах с ограниченными ресурсами. Однако США остаются аномалией среди стран развитого мира. В табл. 1 показаны коэффициенты младенческой смертности для репрезентативной выборки из развитых стран.
Рисунок 4. Показатели неонатальной смертности на 2012 г. А. Различия между странами в коэффициентах неонатальной смертности (КНС) на 1000 живорождений. В. Различия в среднегодовых темпах снижения (ARR) КНС для всех регионов, кроме развитых стран, 1990-2012 гг.; показана самая быстроразвивающаяся страна в регионе, согласно Цели тысячелетия в области развития
Коэффициенты скорректированы, чтобы исключить случаи смерти до 24-й недели беременности и учесть потенциальные различия в определениях живорождений, которые возможны на пороге жизнеспособности, для обеспечения сопоставимости.
Начиная с 1980-х гг. показатели младенческой смертности в США стали стабильно превышать показатели др. развитых стран. В 2015 г. уровень младенческой смертности в США был в 2 раза выше, чем во многих развитых странах. Наблюдается также широкий диапазон показателей младенческой смертности: самые высокие значения — на юго-востоке Соединенных Штатов Америки и более низкие — на Верхнем Среднем Западе, Северо-Востоке и Западном побережье.
б) Основные причины младенческой смертности. В США и Европе причины большинства младенческих смертей относятся к одной из трех основных категорий: преждевременные роды, ВПР и летальные исходы, связанные со сном (напр., синдром внезапной детской смерти, СВДС). Остальные смерти вызваны инфекциями, травмами, асфиксией при рождении и родовой травмой. Картина несколько отличается в развивающихся странах, где преобладают инфекции и асфиксия.
При изучении структуры младенческой смертности на основании причин смерти младенцев по МКБ-10 основной причиной оказываются ВПР, за которыми следуют нарушения, связанные с недоношенностью, и низкая МТР.
В США именно преждевременные роды, а не ВПР считаются причиной большинства младенческих смертей, включая случаи смерти от уникальных осложнений недоношенности.
Частота преждевременных родов в США значительно выше, чем в др. развитых странах, и это лучше всего объясняет повышенный уровень младенческой смертности в этом регионе. Частота преждевременных родов во всем мире строго коррелирует с показателями младенческой смертности, что представляет дополнительные доказательства важности этой связи (рис. 5). В эпоху современной интенсивной терапии новорожденных большинство случаев смерти у недоношенных детей происходят при самом раннем гестационном возрасте ("28 нед) и в течение первых нескольких дней жизни из-за глубокой незрелости и недостаточности функции дыхательной системы.
Рисунок 5. Взаимосвязь преждевременных родов и младенческой смертности в 40 странах
Остальные случаи смерти детей при преждевременных родах — результат заболеваний, связанных с недоношенностью. Поздние преждевременные роды (срок беременности 35-36 нед) не считаются существенным фактором детской смертности.
Международные различия в практике регистрации живорождений могут объяснять повышенную младенческую смертность в США. Эти технические объяснения заслуживают дальнейшего изучения, но их не следует использовать для оправдания высокой детской смертности в США. В США, где практика регистрации живорождений едина, существенные различия в показателях младенческой смертности и преждевременных родов предполагают системные, а не технические объяснения.
1. Расовые различия и младенческая смертность. Показатели младенческой смертности у лиц европеоидной и негроидной расы (афроамериканцев), рожденных в США, существенно различаются. Эта разница сохраняется, даже если принять во внимание социально-экономический статус и уровень образования. Расовые различия ограничиваются афроамериканцами. У латиноамериканского населения в США уровень детской смертности соответствует уровню в европеоидной популяции. Понимание этого парадокса среди латиноамериканцев может дать представление о механизмах, приводящих к повышенной детской смертности у афроамериканцев. У выходцев из Южной Азии (Индии), живущих в США, также может наблюдаться повышенная младенческая смертность из-за НМТ при рождении.
Преждевременные роды и НМТ при рождении — основные факторы, приводящие к повышенной детской смертности среди афроамериканцев. Частота преждевременных родов в этой популяции вдвое выше, чем среди др. расовых и этнических групп США (рис. 6), и этот разрыв сохраняется на протяжении десятилетий. Это особенно заметно для случаев преждевременных родов на очень раннем гестационном сроке <28 нед, когда риски смертности высоки, даже при наличии современных ОРИТ новорожденных. Расовые различия в смертности отсутствуют среди новорожденных, получающих лечение в ОРИТ. Механистические объяснения расовых различий неизвестны.
Рисунок 6. Различия между показателями преждевременных родов среди афроамериканцев и лиц европеоидной расы в США сохраняется >3 десятилетий. НЛА — лица не латиноамериканского происхождения; АИКЖА — американские индейцы / коренные жители Аляски; АТР — выходцы из Азиатско-Тихоокеанского региона
Теории, основанные на концепциях стресса на протяжении жизни в результате расизма или неблагоприятных жизненных событий, достаточно убедительны. Однако исследования, посвященные стрессу и исходам беременности, не демонстрируют четких механистических связей.
2. Врожденные пороки развития. Младенческая смертность от ВПР — вторая по значимости причина смерти в младенческом возрасте после преждевременных родов. К этой категории относят многочисленные заболевания, но ведущая этиология — ВПС. С точки зрения общественного 30 отдельные вмешательства могут снизить вероятность некоторых ВПР. В первую очередь — прием фолиевой кислоты в период планирования беременности и соответствующие программы вакцинации для предотвращения краснухи во время беременности. Однако механизм большинства ВПР не изучен, и они не поддаются популяционным стратегиям профилактики. В отличие от преждевременных родов, в США нет заметных расовых различий в смертности, связанной с ВПР.
3. Летальные исходы, связанные со сном (внезапная неожиданная детская смерть, синдром внезапной детской смерти). Внезапная неожиданная детская смерть (ВДС) — внезапная и неожиданная смерть в младенческом возрасте. После тщательного исследования ВДС можно объяснить такими механизмами, как сон матери и ребенка в одной кровати и удушье или обструкция ДП, вызванная мягкими предметами или большим количеством постельного белья. СВДС — подкатегория ВДС, включающая случаи смерти, которые не м.б. объяснены после тщательного исследования, включая патологоанатомическое исследование. СВДС составляет небольшую долю всех смертей, связанных со сном.
С появлением эффективных стратегий просвещения общественного здравоохранения (ЗО) в США уровень смертности, связанной со сном, снизился. В различных географических юрисдикциях по-прежнему наблюдается широкий разброс частоты этого состояния. Частота ВДС также характеризуется расовыми различиями. Основная причина младенческой смерти после неонатального периода — нарушение техники безопасности во время сна.
в) Снижение младенческой смертности. Снижение детской смертности в США — сложная, но достижимая цель. Уменьшение частоты преждевременных родов, особенно при глубокой недоношенности до 28 нед беременности, считается первостепенной задачей. Ключевой момент — улучшение понимания биологических факторов, которые контролируют продолжительность беременности, начало родов и родоразрешение. Исследования в/м (но не вагинального) лечения прогестероном во время беременности у женщин с повышенным риском преждевременных родов оказались многообещающими.
Однако механизм действия не совсем понятен, и влияние на общественное здоровье представляется ограниченным. Исключение — женщины, у которых в анамнезе уже были преждевременные роды. Также важно улучшить наше понимание того, как социальные детерминанты здоровья и поведения в отношении здоровья влияют на исход родов. Курение во время беременности приводит к НМТ при рождении, преждевременным родам и повышенной детской смертности. Улучшение мероприятий по искоренению курения во время беременности должно снизить младенческую смертность. Важно понимание механистических связей между биологией родов и социальными и поведенческими детерминантами здоровья.
1. Преждевременные роды. Преждевременные роды — живорождения, произошедшие до 37 нед беременности. Сравнение частоты преждевременных родов между странами или др. юрисдикциями м.б. затруднено из-за методов, используемых для расчета гестационного возраста. В настоящее время применяются три подхода: ДПМ, акушерский срок (АС) и комбинированная оценка. Последний показатель относится к ДПМ, кроме случаев, когда это значение отсутствует в информации о естественном движении населения или полностью не соответствует зарегистрированной МТР. В этом случае (0,4% записей о рождениях 2013 г.) при комбинированной оценке используется значение АС. С точки зрения общественного 30 АС обеспечивает лучшую достоверность.
Начиная с 2014 г. в отчетах федеральных агентств и заинтересованных организаций (напр., «Марш даймов»; March of Dimes) АС используют для определения частоты преждевременных родов. АС дает расчетную частоту преждевременных родов на 1-2% ниже, чем ДПМ или комбинированный метод. В 2016 г. национальный показатель преждевременных родов на основании АС составил 9,84% по сравнению с 11,40% при использовании комбинированного метода.
Проблемы со смертностью и заболеваемостью новорожденных, родившихся на 36-й недели, отличаются по степени тяжести от родов на 25-й недели. Подкатегории преждевременных родов, соответствующие поздним (35-36 нед), умеренным (32-34 нед) и ранним (<32 нед) срокам гестации, подтверждают важные различия в риске заболеваемости и смертности. С точки зрения детской смертности, дополнительная подкатегория ранних преждевременных родов, глубокая недоношенность (<28 нед), имеет большое значение, потому что >50% всех младенческих смертей происходит в этой популяции.
Помимо социально-экономических и расовых факторов, генетические предпосылки также могут повлиять на продолжительность беременности и риск преждевременных родов. Варианты EBF1, EEFSEC, AGTR2, WNT4, ADCY5 и RAP2C связаны с продолжительностью беременности, а варианты в локусах EBF1, EEFSEC и AGTR2 — с преждевременными родами. Обнаружено, что 7 неродственных транскриптов свободной РНК в клетках материнской крови позволяют прогнозировать преждевременные роды. Эти результаты исследований предварительные, но могут определить некоторые цели для предотвращения преждевременных родов.
2. Поздние преждевременные роды (легкая недоношенность). Необходимо понимать важность поздних преждевременных родов. Часто эти младенцы кажутся похожими на своих доношенных сверстников, но эпидемиологические данные показывают, что у них более высокий риск эпизодов апноэ, нарушений терморегуляции (напр., гипотермии) и дыхания, гипогликемии, проблем с кормлением, обезвоживания и сепсиса. Таким новорожденным с большей вероятностью потребуется госпитализация в ОРИТ и длительное пребывание в больнице. У слегка недоношенных новорожденных также выше риск отдаленных неврологических проблем, таких как нарушения внимания и обучаемости.
Поздние преждевременные роды м.б. следствием осложнений беременности (напр., хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод) или заболеваний матери (напр., преэклампсии). Многие случаи преждевременных родов относят к плановым за счет индукции родов или планового кесарева сечения в конце беременности. По мере накопления информации о повышенном риске заболеваемости и смертности среди недоношенных новорожденных движение за отмену плановых родов до 39-й недели получило национальную поддержку. Сотрудничество по контролю качества перинатальной помощи Огайо инициировало инициативу по повышению качества в масштабе штата, чтобы исключить плановые роды в срок до 39-й недели беременности путем создания многопрофильной образовательной сети.
Их работа привела к существенному и устойчивому сокращению плановых родов с сопутствующим уменьшением заболеваемости новорожденных и продолжительности пребывания в больнице.
3. Преждевременные роды на среднем и раннем сроке гестации. По мере снижения гестационного возраста при родах увеличивается риск заболеваемости и смертности. Благодаря современной интенсивной терапии новорожденных шансы на выживание при среднем и раннем сроке гестации улучшились. Снизился порог гестационного возраста для оказания комплексной неонатальной интенсивной терапии. Однако определение точного гестационного возраста для порога жизнеспособности остается сложной проблемой. Современные данные свидетельствуют о минимальной возможности поддержания жизни при интенсивной терапии новорожденных, родившихся до 22-23-й недели беременности. Но следует учитывать такие сопутствующие показатели, как МТР и прием матерью ГКС до родов.
У новорожденных с чрезвычайно ранним гестационным возрастом очень высокий риск заболеваний с отдаленными последствиями. Основные заболевания недоношенных детей становятся причинами младенческой смертности и после раннего неонатального периода [напр., БЛД, в/желудочковое кровоизлияние (ВЭК), некротический энтероколит (НЭК)]. Они чаще встречаются у глубоконедоношенных младенцев, и каждое из этих заболеваний способно продлить срок пребывания в ОРИТ или стать непосредственной причиной смерти. Поэтому лечение таких детей проводит многопрофильная бригада при непосредственном участии семьи.
У недоношенных новорожденных, родившихся на среднем и раннем гестационном сроке, повышен риск всех осложнений. Дополнительные категории заболеваемости, которые отсутствуют или крайне редки в популяциях слегка недоношенных и доношенных младенцев, также распространены на более ранних сроках беременности (табл. 2). К ним относятся неблагоприятные последствия для развития НС, такие как церебральный паралич, перивентрикулярная лейкомаляция, ВЖК, гидроцефалия, нарушения зрения и слуха. Проблемы со стороны др. основных систем органов включают БЛД, НЭК и ОАП. У глубоконедоношенных младенцев риск этих осложнений выше, как и тяжесть перечисленных заболеваний.
ВЖК возникает при разрыве очень хрупких капилляров в перивентрикулярном белом в-ве и сосудистом сплетении. Типичная патофизиология — скопление крови в боковых желудочках, что может привести к нарушению циркуляции СМЖ и к гидроцефалии.
БЛД — осложнение РДС и недоношенности, приводящее к реактивному заболеванию ДП, альвеолярной недостаточности и, в тяжелых случаях, к легочной гипертензии и смерти. БЛД остается самой частой болезнью недоношенных у детей, выживших после госпитализации в ОРИТ. Самый веский предиктор БЛД — гестационный возраст. По мере уменьшения гестационного возраста риск БЛД увеличивается. Воздействие кислорода и лечение с помощью вентиляции с СРАР также повышают риск развития БЛД при любом сроке гестации.
НЭК — деструктивный воспалительный процесс, который может возникать на любом участке нижних отделов ЖКТ, чаще всего в дистальном отделе подвздошной кишки и восходящей ободочной кишке. Хирургическую ревизию и резекцию некротизированного кишечника проводят 40% пациентов. Эти процедуры увеличивают вероятность нарушений физического развития, мальабсорбции и синдрома короткой кишки. Риск максимален у глубоконедоношенных детей. При этом НЭК развивается на более позднем этапе госпитализации, чем у умеренно или легко недоношенных детей. Это указывает на определенное окно повышенной восприимчивости при развитии ребенка.
ОАП — частая находка у недоношенных новорожденных, родившихся на сроке до 28 нед. Артериальный проток должен быть проходимым во время в/утробной жизни, чтобы поддерживать кровообращение плода. В нормальных физиологических условиях проток функционально закрывается в течение нескольких минут после родов. Однако при пограничной оксигенации и вентиляции закрытие протока у недоношенных детей может происходить позже. Если проходимость ОАП сохраняется, это может способствовать избыточному кровотоку в легких, что затрудняет лечение респираторных заболеваний.
4. Низкая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития и низкая масса тела для данного гестационного возраста. Низкая МТР классифицируется как вес <2500 г у любого живорожденного. Подкатегория с очень низкой МТР соответствует весу <1500 г. Младенцы с низкой и очень низкой МТР входят в группу риска из-за недоношенности, хотя др. в/утробные состояния, обсуждаемые ниже, также вносят свой вклад. ЗВУР относится к недостаточности и аномальной траектории роста плода. Этиология ЗВУР включает определенные врожденные инфекции (напр., краснуху, ЦМВ), плацентарную недостаточность, факторы окружающей среды (курение матери) и некоторые врожденные состояния (напр., анеуплоидию).
Напротив, новорожденные с низкой МТ для данного гестационного возраста конституционально здоровы, без явных генетических аномалий или патологических состояний. Низкая МТ для данного гестационного возраста и ЗВУР могут наблюдаться на любом сроке беременности. МТР и гестационный возраст в совокупности позволяют прогнозировать риск смертности и заболеваемости при любом гестационном возрасте. Медработники могут использовать онлайн-калькулятор смертности, разработанный Сетью исследований новорожденных Национального института здоровья детей и развития человека (NICHD; англ. National Institute of Child Health and Human Development), который учитывает гестационный возраст и МТР. Это поможет проводить пренатальные консультации семей, в которых ожидаются преждевременные роды.
