Развитие методов лечения и поддерживающего ухода за тяжелобольными детьми в сочетании с повышением внимания к генетическим факторам риска развития ТЭО привели к увеличению числа случаев диагностики ТЭО у детей. Ведение ТЭО осуществляется преимущественно в педиатрических МО по оказанию высокоспециализированной МП, и они могут приводить к высоким показателям острой и хронической заболеваемости.
Несмотря на повышение заболеваемости в относительном выражении, распространенность ТЭО у детей невысока. Методы диагностики и лечения часто разрабатываются на основе способов, применяемых в случае взрослых пациентов.
а) Эпидемиология. Исследования подтвердили значительное увеличение числа случаев диагностики венозных ТЭО в педиатрических МО высокоспециализированной МП по всей территории США. Хотя общая заболеваемость ТЭО в общей педиатрической популяции довольно низка (0,07:100 000), частота венозных ТЭО у госпитализированных детей составляет 60:10 000 госпитализаций.
Наибольшую долю педиатрических венозных ТЭО составляют младенцы в возрасте <1 года, причем 2-й пик приходится на подростковый возраст.
Большинство детей, у которых развивается ТЭО, имеют многочисленные факторы риска, которые м.б. приобретенными, унаследованными или анат. (табл. 1). Наличие ЦБК является наиболее важным фактором риска развития венозных ТЭО у педиатрических пациентов, приводящим к 90% случаев неонатальных венозных ТЭО и 60% случаев детских венозных ТЭО.
ЦБК часто необходимы для ухода за недоношенными новорожденными и детьми с острыми и хроническими заболеваниями и используются для в/в-гипералиментации, XT, диализа, АБТ или поддерживающей терапии. ЦБК могут повредить эндотелиальную выстилку сосудов и/или вызвать нарушение кровотока, увеличивая риск развития ТЭО.
К ТЭО приводят и многие др. приобретенные факторы риска, включая травмы, инфекции, хронические заболевания и ЛП. ЗНО, ВПС и недоношенность являются наиболее распространенными состояниями, приводящими к ТЭО.
АФС — это подробно описанный синдром у взрослых, характеризующийся рецидивирующей потерей плода и/или ТЭО. Антифосфолипидные АТл приводят к венозным, так и артериальным ТЭО. Механизм, посредством которого эти АТл вызывают тромбоз, до конца не изучен. Для постановки диагноза АФС требуется наличие как клинических, так и лабораторных отклонений от нормы. Для подтверждения диагноза отклонения лабораторных показателей от нормы должны быть устойчивыми в течение 12 нед.
Из-за высокого риска рецидива пациенты с АФС часто нуждаются в длительной АКТ. Важно отметить, что у ЗЛ может присутствовать транзиторный волчаночный антикоагулянт, часто диагностируемый в случае пролонгированного АЧТВ при рутинной предоперационной диагностике. В этом случае наличие транзиторных АТл м.б. вызвано недавней вирусной инфекцией и не является фактором риска развития ТЭО.
АФС отмечается у пациентов с СКФ и может также приводить к сетчатому ливедо, психоневрологическим осложнениям, тромбоцитопении или анемии; такие пациенты часто устойчиво «+» на антифосфолипидные АТл. Катастрофический АФС — это редкое и потенциально летальное заболевание, характеризующееся быстрым началом полиорганного тромбоза и/или тромботических микроангиопатий.
Анат. нарушения, препятствующие кровотоку, также предрасполагают пациентов к ТЭО в более раннем возрасте. Атрезия НПВ была описана в связи с острым и хроническим ТГВ нижних конечностей. Компрессия левой подвздошной вены, располагающейся сверху правой подвздошной артерии (синдром Мэя-Тернера) должна рассматриваться у пациентов, у которых спонтанно развивается илеофеморальный ТГВ слева, а синдром грудного выхода (синдром Педжета-Шреттера) часто сопровождается ТГВ аксиллярной и подключичной областей, вызванным ФН.
б) Клинические проявления:
1. Тромбоз глубоких вен конечностей. У детей с острым ТГВ часто наблюдаются боль в конечностях, отек и изменение цвета кожи. Недавнее или текущее применение ЦБК в той же конечности должно вызывать обеспокоенность. Во многих случаях симптомы ТГВ, вызванного наличием ЦБК, субклинические и хронические, включая повторную окклюзию ЦБК или сепсис, или выраженные венозные коллатерали в области ГК, лица и шеи.
2. Тромбоэмболия легочной артерии. Симптомы ТЭЛА включают одышку, боль в ГК плевритического характера, кашель, кровохарканье, лихорадку, а в случае массивной ТЭЛА — артериальную гипотензию и правостороннюю СН. На основании патологоанат. исследований в педиатрических МО известно, что ТЭЛА часто не диагностируется, поскольку дети младшего возраста не могут точно описать свои симптомы, а нарушение дыхания в данной группе пациентов м.б. замаскировано др. состояниями.
3. Тромбоз венозных синусов головного мозга. Симптомы м.б. малозаметными и развиваться в течение многих часов или дней. У новорожденных с тромбозом венозного синуса часто наблюдаются судороги, в то время как дети старшего возраста часто предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, судороги и очаговые симптомы. У них также может наблюдаться отек диска зрительного нерва и парез отводящего нерва. У пациентов более старшего возраста может наблюдаться сопутствующий синусит или мастоидит, которые способствовали развитию тромбоза.
4. Тромбоз почечных вен. Тромбоз почечных вен является наиболее распространенной формой спонтанных венозных ТЭО у новорожденных. У детей с таким нарушением могут наблюдаться гематурия, образование в БП и тромбоцитопения. Младенцы, рожденные от матерей с СД, подвергаются повышенному риску развития тромбоза почечных вен, хотя механизм повышенного риска в этом случае неизвестен. Примерно 25% случаев являются двусторонними.
5. Тромбоз периферических артерий. За исключением ОНМК, большинство артериальных ТЭО у детей развиваются как осложнение катетеризации, нередко они развиваются у новорожденных в связи с катетеризацией пупочной артерии или у пациентов с ВПС, подвергающихся катетеризации сердца. У пациентов с артериальными ТЭО, влияющими на приток крови к конечности, будет наблюдаться похолодание, бледность и синюшность конечности со слабой или отсутствующей пульсацией.
6. Инсульт. Ишемическое ОНМК обычно сопровождается гемипарезом, потерей сознания или судорогами. Это состояние может возникать вторично по отношению к патологии, которая затрагивает в/черепные артерии (напр., СКА, васкулопатия или травматическая артериальная диссекция) или м.б. результатом венозных ТЭО, которые являются субстратом для эмболизации артериального русла (плацентарные ТЭО, дети с ВПС или открытым овальным окном).
7. Быстропрогрессирующий тромбоз (тромботический шторм). Быстропрогрессирующий или мультифокальный тромбоз является редким осложнением АФС, гепарин-индуцированной тромбоцитопении с ТЭО или тромботической тромбоцитопенической пурпуры при соответствующей антитромботической терапии. СПОН развивается при наличии окклюзии мелких сосудов и повышенного уровня D-димера. Возможны рецидивы и посттромботический синдром.
Лечение включает агрессивную АКТ, часто с использованием прямых ингибиторов тромбина или фондапаринукса, с последующей длительной терапией варфарином. В редких случаях может потребоваться плазмаферез или иммуносупрессия.
в) Диагностика. УЗДС потока является наиболее часто применяемым методом лучевой диагностики для определения венозных ТЭО верхних или, чаще, нижних конечностей. Спиральная КТ наиболее часто используется для диагностики ТЭЛА (рис. ниже). Др. методы лучевой диагностики, включая КТ- и MP-венографию, являются неинвазивными, хотя ЧС этих исследований неизвестна. Такие исследования м.б. особенно информативны при оценке проксимального или абдоминального тромбоза.
Компьютерная томография грудной клетки 15-летнего пациента мужского пола с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Наблюдаются обширные дефекты наполнения как в правом, так и в левом стволе легочной артерии
Для диагностики тромбоза венозного синуса и ОНМК наиболее чувствительным методом лучевой диагностики является МРТ MP-венография или диффузионновзвешенная визуализация.
г) Лабораторные исследования. Всем детям с венозными ТЭО должен быть назначен ОАК, а также тест на определение исходных уровней ПВ и АЧТВ для оценки коагуляционного статуса. У взрослых с подозрением на ТГВ уровень D-димера обладает высокой прогностической ценностью «-» результата, но для педиатрических пациентов прогностическая ценность этого теста не так хорошо определена. D-димер — это фрагмент, образующийся при деградации фибрина под действием плазмина и являющийся маркером фибринолиза.
В зависимости от клинического сценария м.б. показаны и др. лабораторные исследования, такие как исследование функции почек и печени. Тестирование на АФС включает оценку волчаночного антикоагулянта, а также антикардиолипиновых и анти-β2-гликопротеиновых АТл и должно назначаться пациентам с воспалительными заболеваниями или пациентам с ТЭО, но без др. очевидных факторов риска.
Вопрос о том, какие пациенты должны проходить тестирование на наследственные факторы риска, все еще является спорным. Тестирование на тромбофилию редко оказывает влияние на тактику оказания НМП ребенку с ТЭО. Выявление наследственной тромбофилии может повлиять на продолжительность лечения, особенно у пациентов с тяжелой формой тромбофилии, и может помочь при консультировании пациентов относительно риска рецидива.
Оценка и интерпретация результатов коагуляционных исследований м.б. осложнена тем, что система гемостаза у детей еще только развивается, а также различиями в пределах нормы между младенцами и взрослыми.
д) Лечение. Возможные методы лечения детей с ТЭО включают наблюдение, АКТ, тромболизис и хирургическое вмешательство. У недоношенных новорожденных и тяжелобольных детей с высоким риском кровотечения, потенциальная польза от лечения должна быть сопоставлена с рисками, при этом возможным вариантом ведения таких пациентов м.б. тщательное наблюдение с повторной лучевой диагностикой. Большинство детей после периода новорожденности с симптоматическими ТЭО подвергаются лечению с помощью АКТ.
Цель АКТ — снизить риск развития эмболии, остановить увеличение объема тромботических масс и предотвратить рецидив. Системный или эндоваскулярный тромболизис м.б. показан при ТЭО, угрожающем органам или конечностям. При ТЭО, угрожающем жизни или конечностям, м.б. необходимым проведение хирургического вмешательства, если есть противопоказания к тромболизису. Выбор оптимального метода лечения ребенка с ОНМК по ишемическому типу зависит от вероятной этиологии и размера очага некроза.
Детям с СКА, у которых развивается ОНМК, назначают гемотрансфузии компонентов эритроцитов в течение длительного времени, чтобы снизить риск рецидива.
е) Осложнения. Осложнения венозных ТЭО включают рецидивирующий тромбоз (локальный или отдаленный) и развитие посттромботического синдрома. Тромбированный кровеносный сосуд может подвергнуться частичной или полной реканализации или оставаться обтурированным. Со временем тромбированная глубокая вена может вызвать венозную гипертензию, в результате чего поток крови будет направляться из системы глубоких вен в поверхностные вены, что может индуцировать боль, припухлость, отек, изменение цвета кожи и изъязвление.
Такая клиническая картина известна как посттромботический синдром и может привести к постоянной потери трудоспособности. Несколько проспективных исследований у взрослых показали, что посттромботический синдром наблюдается у 17-50% пациентов с ТГВ в анамнезе.
У детей вероятность развития посттромботического синдрома наиболее высока в первые 2 года жизни, но в целом риск развития данного состояния с возрастом повышается.
