а) Клинический анамнез. В случае большинства нарушений гемостаза наиболее полезную информацию можно получить из клинического анамнеза. Для диагностики геморрагического заболевания необходимо на основании данных анамнеза определить участок или участки кровотечения, степень тяжести и продолжительность кровотечения, а также возраст пациента на момент начала кровотечения. Было ли кровотечение спонтанным, или оно произошло после травмы?
Наблюдались ли ранее проблемы подобного рода в личном или семейном анамнезе? Соответствовала ли степень тяжести кровотечения тяжести повреждения или травмы? Наблюдалось ли спонтанное появление кровоподтеков, припухлость с кровоподтеками при минимальной травме? Если у пациента в анамнезе были хирургическое вмешательство или серьезные стоматологические процедуры, наблюдалось ли во время их проведения повышенная кровоточивость?
Если у ребенка или подростка во время операции, затрагивающей слизистые оболочки, напр. во время тонзиллэктомии или удаления нескольких зубов, не наблюдалось кровотечения, то обычно это исключает наличие наследственного геморрагического заболевания. Медленное заживление неглубоких повреждений может свидетельствовать о наследственном геморрагическом заболевании. У пациенток постпубертатного возраста необходимо тщательно собрать менструальный анамнез.
Поскольку некоторые частые геморрагические заболевания, такие как болезнь Виллебранда, имеют довольно высокие показатели распространенности, матери и члены семьи могут иметь одно и то же нарушение гемостаза легкой степени и не осознавать, что менструальный анамнез ребенка аномален. У женщин с легкой формой болезни Виллебранда, имеющих в анамнезе кровоподтеки умеренной степени, часто наблюдается ослабление симптомов во время беременности или после приема КОК. Некоторые ЛС, такие как ацетилсалициловая кислота («Аспирин») и др.
НПВС, подавляют функцию тромбоцитов и усиливают кровотечение у пациентов с низким количеством тромбоцитов или аномальным гемостазом. Разработана стандартизированная шкала оценки кровотечений, которая в настоящее время изучается на предмет ЧС для пациентов детского возраста.
После неонатального периода и до зрелого возраста тромботические нарушения встречаются относительно редко. Физиол. дефицит прокоагулянтов и антикоагулянтов в организме новорожденного повышает риск гемостатического дисбаланса, а клинические явления могут привести либо к кровотечению, либо к тромбозу.
Если у ребенка или подростка наблюдается ТГВ или ТЭЛА, необходимо собрать подробный семейный анамнез для оценки риска ТГВ, ТЭЛА, ИМ или ОНМК у др. членов семьи. Наличие ТГВ у ребенка или подростка, особенно при отсутствии провоцирующего фактора, должно побудить лечащего врача тщательно изучить семейный анамнез и оценить необходимость проведения обследования на предмет наследственно обусловленной или приобретенной предрасположенности к образованию тромбов.
б) Физикальное обследование. Цель физикального обследования заключается в определении того, где, в первую очередь, локализовано кровотечение: слизистые оболочки или кожа (поверхностное, кожно-слизистое кровотечение) либо в мышцах и суставах (глубокое кровоизлияние). При осмотре следует выявить наличие петехий, экхимозов, гематом, гемартрозов или кровотечений из слизистой оболочки. У пациентов с нарушениями взаимодействия тромбоцитов со стенками кровеносных сосудов (болезнь Виллебранда или дефекты функции тромбоцитов) обычно наблюдаются кожно-слизистые виды кровотечений, которые могут включать эпистаксис, меноррагию, петехии, экхимозы, спонтанные гематомы и реже гематурию и ЖКК.
У пациентов с дефицитом факторов свертывания крови VIII или IX (гемофилия А или В) наблюдаются симптомы глубокого кровоизлияния в мышцы и суставы с гораздо более обширными экхимозами и образованием гематом. У пациентов с умеренной формой болезни Виллебранда или др. нарушениями гемостаза умеренной степени тяжести аномалии при физикальном обследовании могут не наблюдаться. У пациентов с нарушениями коллагенового матрикса и сосудистой стенки может наблюдаться гипермобильность суставов и гиперрастяжимость кожи со склонностью к образованию кровоподтеков (синдром Элерса-Данлоса).
У пациентов, проходящих обследование на выявление тромботических нарушений, следует спрашивать, были ли у них отечность и болезненность конечностей, теплые участки кожи на конечностях (венозный тромбоз), необъяснимая одышка или персистирующая «пневмония», особенно при отсутствии лихорадки (ТЭЛА), варикозное расширение вен и постфлебитические изменения. Артериальные ТЭО обычно вызывают острое, критическое нарушение функции органа, такое как ОНМК, ИМ или острая ишемия конечности (болезненная, бледная и холодная конечность).
в) Лабораторные исследования. У пациентов с активным кровотечением или кровотечениями в анамнезе в качестве скрининговых тестов следует проводить тесты на определение количества тромбоцитов, ПВ и АЧТВ. У пациентов с аномальными результатами скрининговых тестов дальнейшее обследование должно проводиться на основе этих результатов. У пациента с жалобами на кровотечения в анамнезе и «+» семейным анамнезом нормальные результаты скрининговых тестов не должны служить поводом для отказа от дальнейших лабораторных исследований, которые могут включать определение тромбинового времени, тест на фактор Виллебранда и исследование функции тромбоцитов.
В прошлом в качестве скрининговых тестов использовалось определение времени кровотечения и анализ функции тромбоцитов (PFA-100), но ни один из них не оказался эффективным для диагностики геморрагических заболеваний легкой степени.
Эффективных общепринятых скрининговых тестов для выявления наследственных тромботических нарушений не существует. При наличии «+» семейного анамнеза или необъяснимой клинической картины тромбоза, следует провести специфический анализ на тромбофилию. У детей ТГВ встречаются редко, и при их развитии следует учитывать возможность наследственной предрасположенности.
1. Подсчет количества тромбоцитов. Количество тромбоцитов имеет большое значение при оценке состояния ребенка с «+» анамнезом кровотечения, поскольку тромбоцитопения является наиболее частым приобретенным фактором, вызывающим геморрагический диатез у детей. У пациентов с количеством тромбоцитов >50 х 109/л клинически значимые кровотечения наблюдаются редко. Тромбоцитоз у детей обычно носит реактивный характер и не является предиктором кровотечений или ТЭО. В случае стойкого тромбоцитоза тяжелой степени при отсутствии основного заболевания м.б. необходимо исследование на выявление крайне редко встречающегося проявления эссенциальной тромбоцитемии или истинной полицитемии у педиатрических пациентов.
2. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время. Поскольку факторы свертывания крови (коагуляции) были пронумерованы в порядке открытия, они не обязательно отражают последовательный порядок активации (табл. 1 и 2). На самом деле факторы III, IV и VI впоследствии не были признаны независимыми белками; т.о., эти термины больше не употребляются.
Только 2 фактора имеют общепринятые названия: фибриноген (фактор I) и протромбин (фактор II). Двойные механизмы активации процесса свертывания крови были названы внутренним (поверхностная активация) и внешним (путь тканевого фактора) путями. Изучение механизма гемостаза осложняется еще и тем, что во время процессов гемостаза in vivo м.б. задействованы пути, отличные от тех, которые изучались в клинических лабораторных исследованиях.
Тест ПВ измеряет активацию свертывания тканевым фактором (тромбопластином) в присутствии кальция. При добавлении тканевого фактора происходит резкий рост генерации фактора VIIa.
Комплекс тканевой фактор-фактор VIIa активирует фактор X. Независимо от того, активируется ли фактор X внутренним или внешним путем, фактор Ха на поверхности тромбоцитарных фосфолипидов образует комплексы с фактором V и кальцием (протромбиназный комплекс) для активации протромбина в тромбин (также называемый фактором IIа). После образования тромбина фибриноген превращается в фибриновый сгусток — конечный продукт реакции (см. рис. 2). ПВ не пролонгируется при дефиците факторов VIII, IX, XI и XII. В большинстве лабораторий нормальное значение ПВ = 10-13 с.
Тест ПВ был стандартизирован с помощью МНО, так что значения, полученные в разных лабораториях или на разных приборах, м.б. сопоставимы. Это соотношение используется для определения сходных степеней антикоагуляции с антагонистами витамина К, такими как варфарин.
3. Частичное тромбопластиновое время. Внутренний путь включает в себя первичную активацию фактора XII, которая ускоряется двумя др. белками плазмы, прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном. В клинической лаборатории фактор XII активируется с помощью поверхностного (кремнезема или стекла) или контактного активатора, такого как эллаговая кислота. Фактор ХIIа, в свою очередь, активирует фактор XI в фактор ХIа, который затем катализирует фактор IX в фактор IХа. На поверхности тромбоцитарных фосфолипидов образуется комплекс из фактора IХа с фактором VIII и кальцием для активации фактора X (теназный комплекс).
Этот процесс ускоряется взаимодействием с фосфолипидами и кальцием на стадиях, включающих факторы V и VIII. Изолированный дефицит одного фактора свертывания может привести к изолированной пролонгации ПВ, АЧТВ или обоих показателей, в зависимости от места фактора в каскаде свертывания. Такой подход полезен при определении наследственного дефицита фактора свертывания крови; однако при приобретенных нарушениях гемостаза, встречающихся в клинической практике, часто наблюдается дефицит >1-го фактора свертывания крови, поэтому необходимо оценить относительную пролонгацию ПВ и АЧТВ.
Частичное тромбопластиновое время, измеряемое в клинической лаборатории, в действительности является «активированным»; но многие называют его просто частичное тромбопластиновое время. Этот тест измеряет время от начала свертывания на уровне фактора XII на протяжении последовательных стадий до образования конечного продукта реакции — сгустка фибрина. Фактор VII, фактор XIII или антикоагулянты не измеряются. При тесте частичного тромбопластинового времени используется контактный активатор (кремнезем, каолин или эллаговая кислота) в присутствии кальция и фосфолипидов. В разных мед. лабораториях существуют свои нормы частичного тромбопластинового времени с учетом реактивов и лабораторных приборов.
Диапазон нормальных значений для частичного тромбопластинового времени обладает гораздо большей межлабораторной вариабельностью, чем диапазон нормальных значений для ПВ.
Т.о., механизмы гемостаза, исследуемые с помощью тестов ПВ и АЧТВ, позволяют оценить дефицит факторов свертывания крови, даже если пути гемостаза в лабораторных условиях могут отличаться от физиол. процессов. In vivo фактор Vila активирует факторы IX и X, но путь, через который фактор VIIa активирует фактор IX, в обычной практике клинических лабораторий не оценивается. Если бы комплекс тканевой фактор-фактор VIIa активировал только фактор X, то было бы трудно объяснить, почему дефицит фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В) являются наиболее тяжелыми нарушениями свертывания крови. Образованный in vivo тромбин по принципу обратной связи активирует фактор XI и ускоряет процесс свертывания крови.
АЧТВ м.б. удлинено при дефиците фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, однако эти виды дефицитов не приводят к кровотечению.
4. Тромбиновое время. С помощью показателя тромбинового времени оценивается заключительная стадия каскада свертывания крови, на которой фибриноген превращается в фибрин. Нормальные значения тромбинового времени варьируют в разных лабораториях, но обычно составляют 11-15 с. Пролонгация тромбинового времени происходит при снижении уровня фибриногена (гипофибриногенемия или афибриногенемия), при дисфункциональном фибриногене (дисфибриногенемия) или в присутствии в-в, препятствующих полимеризации фибрина, таких как гепарин и продукты расщепления фибрина.
Если возможной причиной пролонгированного тромбинового времени является контаминация гепарином, то обычно назначается тест на определение рептилазного времени. Как вариант, к образцу крови можно добавить гепариназу и повторить тест тромбинового времени.
5. Рептилазное время. При проведении теста на определение рептилазного времени для свертывания фибриногена используется змеиный яд. В отличие от тромбинового времени, рептилазное время не чувствительно к гепарину и пролонгируется только из-за сниженного или дисфункционального фибриногена и продуктов расщепления фибрина. Поэтому, если тромбиновое время пролонгировано, но показатели рептилазного времени находятся в норме, то пролонгация тромбинового времени вызывается гепарином и не указывает на наличие продуктов расщепления фибрина или снижение концентрации или дисфункции фибриногена.
6. Исследования с добавлением нормальной плазмы (микс тест). Если наблюдается необъяснимая пролонгация ПВ и АЧТВ, как правило, применяются методы исследования с добавлением нормальной плазмы. К плазме пациента добавляется нормальная плазма и повторяются тесты ПВ или АЧТВ. Коррекция ПВ или АЧТВ при смешивании с нормальной плазмой в соотношении 1:1 указывает на дефицит фактора свертывания крови, поскольку для получения нормальных значений ПВ или АЧТВ достаточно 50% уровня определенных белков свертывания крови.
Если время свертывания крови не корректируется или корректируется только частично, то обычно это указывает на присутствие ингибитора.
Ингибитором свертывания крови м.б. либо хим. в-во, подобное гепарину, которое задерживает свертывание, либо АТл, направленные против определенного фактора свертывания или фосфолипида, применяемого в коагуляционных тестах. В условиях стационара наиболее частой причиной пролонгированного АЧТВ является контаминация образца крови гепарином. Присутствие гепарина в образце м.б исключено либо добавлением гепариназы к образцу, либо повторным проведением АЧТВ.
Если исследование с добавлением нормальной плазмы не корректирует показатели или если показатели времени становятся более пролонгированными, а у пациента наблюдается клиническая картина кровотечения, то может присутствовать ингибитор специфического фактора свертывания крови (АТл, направленные против фактора), чаще всего фактора VIII, фактора IX или фактора XI. Если у пациента нет симптомов кровотечения, а показатели АЧТВ и результаты исследования с добавлением нормальной плазмы остаются пролонгированными, то нередко в таких случаях присутствует волчаночноподобный антикоагулянт. У пациентов с таким нарушением обычно наблюдаются пролонгированные значения АЧТВ, кровотечение при этом отсутствует, но м.б. клиническая предрасположенность к тромбообразованию.
7. Агрегация тромбоцитов. При подозрении на качественный дефект функции тромбоцитов обычно назначается тест, оценивающий агрегацию тромбоцитов. Богатая тромбоцитами плазма пациента активируется одним из ряда агонистов (АДФ, адреналин, коллаген, тромбин или пептид-агонист тромбинового рецептора и ристоцетин). Некоторые тромбоцитарные агрегометры измеряют специфическое высвобождение АТФ из тромбоцитов, которое определяется генерацией люминесценции с помощью люмиагрегометрии, и являются более чувствительными к выявлению нарушения реакции высвобождения тромбоцитов из накопительных вакуолей (гранул хранения).
Повторное тестирование или тестирование др. членов семьи пациента, у которых наблюдаются аналогичные клинические симптомы, может помочь установить наследственную природу дефекта. Многие ЛС, особенно ацетилсалициловая кислота («Аспирин»), др. НПВС, а также вальпроевая кислота, меняют функцию тромбоцитов. На рис. 1 представлен подход к ДД многих распространенных геморрагических заболеваний на основе скрининговых тестов.
Рисунок 1. Каскад свертывания крови с последовательной активацией и амплификацией (усилением) образования сгустка. Многие из факторов (ф) активируются факторами свертывания, расположенными в каскаде над ними. Активированные факторы обозначаются добавлением буквы а. Справа на рис. показаны основные антикоагулянты и участки, которые они регулируют: ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) регулирует тканевой фактор (ТФ); фактор VIIa, протеин С и протеин S (P-C/S) регулируют факторы VIII и V; а антитромбин III (АТ-III) регулирует фактор Ха и тромбин (фактор IIа). Пунктирная линия показывает, что in vivo ТФ и фактор VIIa активируют оба фактора IX и X, но in vitro измеряется только активация фактора X. Неактивированный фактор VIII, будучи связанным со своим белком-носителем, фактором Виллебранда, защищен от инактивации протеином С. Когда тромбин, или фактор Ха, активируют фактор VIII, он становится несвязанным с фактором Виллебранда, в этот момент он может совместно с фактором IХа участвовать в активации фактора X в присутствии фосфолипидов (ФЛ) и кальция (теназный комплекс). Фактор ХIIIа перекрестно сшивает фибриновый сгусток и тем самым повышает его стабильность. Прекалликреин, высокомолекулярный кининоген (ВМК) и фактор XII изображены синим цветом, поскольку они не играют физиол. роли в коагуляции, хотя и оказывают влияние на показатели времени свертывания при определении активированного частичного тромбопластинового времени
8. Тестирование на предрасположенность к тромбозам. Наследственная предрасположенность к тромбозам вызвана снижением антикоагулянтной функции (протеин С, протеин S, антитромбин III); наличием молекулы фактора V, устойчивой к инактивации протеином С (фактор V Лейден); повышенным уровнем прокоагулянтов (мутация гена протромбина); или дефицитом фибринолиза (дефицит плазминогена); и редким метаболическим заболеванием — гомоцистинурией.
9. Исследование фибринолитической системы. Время лизиса эуглобулинового сгустка — это скрининговый тест, применяемый в некоторых лабораториях для оценки фибринолиза. Для определения уровней плазминогена, активатора плазминогена и ингибиторов фибринолиза в большинстве лабораторий применяются более специфические тесты. Усиление фибринолиза м.б. вызвано геморрагическими симптомами, а задержка фибринолиза — тромбозом.
г) Возрастные особенности гемостаза. У новорожденных детей в норме наблюдается сниженный уровень большинства прокоагулянтов и антикоагулянтов (см. табл. 2). Как правило, у недоношенных детей аномалии развития более выражены. Несмотря на то что существуют значительные различия в диапазонах нормальных значений для новорожденных и недоношенных детей, эти диапазоны также сильно варьируют в разных лабораториях в зависимости от используемых приборов и реагентов.
Во время беременности происходит постепенное созревание и увеличение количества факторов свертывания крови, вырабатываемых печенью. У сильно недоношенных детей наблюдаются повышенные значения ПВ и АЧТВ, а также выраженное снижение уровня антикоагулянтных белков (протеина С, протеина S и антитромбина III). На более поздних стадиях беременности уровни фибриногена, факторов V и VIII, фактора Виллебранда и тромбоцитов близки к норме. Поскольку уровни протеина С и протеина S физиол. снижены, факторы V и VIII, которые присутствуют в норме при рождении, не сбалансированы своими регуляторными белками.
В то же время физиол. дефицит витамин К-зависимых прокоагулянтных белков (факторы II, VII, IX и X) частично уравновешивается физиол. снижением антитромбина III. В итоге новорожденные (особенно недоношенные) подвергаются повышенному риску кровотечения или тромбообразования, или и того и др.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов - профессор А.Б. Добровольский
