Самый большой риск, связанный с гемотрансфузией, — это трансфузия препаратов крови, предназначенных для др. пациента. Неправильная идентификация обычно является результатом ошибок, допущенных при маркировке образца крови пациента, отправляемого в банк крови, или неправильного присоединения гемотрансфузионного оборудования к пациенту. Этот риск особенно высок у младенцев, особенно при гемотрансфузии крови определенной группы по системе AB0 или крови, совместимой с такой группой, поскольку (1) идентификационные браслеты м.б. прикреплены не к телу пациента, (2) трудности при заборе образцов крови для тестирования на совместимость перед гемотрансфузией могут привести к отклонениям от обычной практики и (3) младенцы не могут говорить, чтобы идентифицировать себя.
Так, особое внимание должно быть уделено обеспечению точной идентификации пациента и образца крови.
а) Инфекционные риски, связанные с гемотрансфузией. Хотя риск развития инфекционных заболеваний при аллогенной гемотрансфузии чрезвычайно низок, переливания должны проводиться с осторожностью, т.к. потенциальную угрозу представляют «новые инфекции», такие как вирус Эбола или Зика, поскольку они возникают впервые и до тех пор, пока они не будут тщательно изучены и, соответственно, не будут вызывать постоянной озабоченности, и пока тестирование не будет проводиться для каждого микроорганизма, который может передаваться при гемотрансфузии (табл. 1 и рис. 1).
Рисунок 1. Риски заражения основными трансфузионно-трансмиссивными вирусами, профилактические мероприятия, темп распространения новых инфекционных заболеваний, угрожающих безопасности крови. Динамика рисков передачи ВИЧ, гепатита В и С при гемотрансфузии. Основные меры по снижению рисков показаны ниже временной линии по оси X. Новые угрозы инфекционных заболеваний за последние 20 лет показаны вверху в верхнем правом секторе рисунка
Принимая во внимание ТАНК и все др. меры по скринингу доноров (скрининг на АТл и эпидемиологию), по текущей оценке, риск трансфузионно-ассоциированной ВИЧ-инфекции составляет ~1:2 млн доноров. Приблизительно такой же риск характерен для заражения HCV, который составляет 1:1,5-2 млн доноров (табл. 1). ТАНК идентифицирует нуклеиновые кислоты циркулирующих микроорганизмов и обнаруживает их до того, как к ним вырабатываются АТл, ТАНК регулярно применяется для выявления ВИЧ, HCV, вируса Западного Нила, НВV, Trypanosoma cruzi, Babesia microti и вируса Зика.
Трансфузионно-ассоциированная ЦМВ-инфекция была практически полностью устранена благодаря применению трансфузии лейкоцитарно-редуцированных продуктов крови и забору крови у ЦМВ-серонегативных доноров. Хотя логично предположить, что, если сначала собирать компоненты крови от ЦМВ-серонегативных доноров, а затем удалять из этой крови лейкоциты, то это может еще больше ↓ риски, но имеется мало данных, подтверждающих большую эффективность такого комбинированного метода.
Тем не менее в недавнем проспективном когортном исследовании, куда вошли недоношенные младенцы с МТР <1500 г комбинированный подход лейкоредукции и ЦМВ-серонегативных клеточных компонентов крови показал 0% трансфузионной передачи ЦМВ (15,3% кумулятивной частоты на 12-й неделе передачи материнского грудного молока от ЦМВ-серопозитивных матерей) у >300 обследованных младенцев, которым была проведена гемотрансфузия.
Согласно неконтролируемым исследованиям, у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток передача ЦМВ из лейкоредуцированных продуктов крови от доноров с неизвестным ЦМВ-статусом также составила 0%. Поэтому необходимо тщательно взвешивать все за и против, чтобы не подвергать детей риску из-за отсрочки или пропуска гемотрансфузии, обусловленных сначала ожиданием или поиском ЦМВ-серонегативных доноров, а затем лейкоредукцией (т.е. не стоит подвергать пациентов риску, если не выявлено явных преимуществ комбинированного подхода).
Согласно данным по этим 2 стратегиям снижения рисков оказалось, что большое количество «частиц» ЦМВ «свободно» присутствует в плазме кажущихся здоровыми доноров в раннюю фазы первичного инфицирования [пока АТл к ЦМВ либо отсутствуют (в стадии «серологического окна»), либо только появляются и находятся в плазме крови в низких, постоянно меняющихся концентрациях], а не ассоциированы с лейкоцитами, как это происходит с ЦМВ при появлении значительных количеств АТл IgG.
В результате особенностей биологии первичной ЦМВ-инфекции «свободный» вирус в плазме не будет удален при лейкоредукции на ранней стадии инфицирования, а ЦМВ-серонегативные доноры, которые не имеют или отрицают симптомы инфекции во время скрининга, будут ошибочно классифицированы как безопасные по ЦМВ, но это не всегда так, поскольку АТл находятся на уровне ниже пределов выявления, в то время как «свободный» ЦМВ в раннюю фазу инфицирования присутствует в плазме крови в достаточно большом количестве.
Поскольку почти весь «свободный» ЦМВ элиминируется из плазмы крови и становится исключительно клеточно-ассоциированным, как только доноры становятся ЦМВ-серопозитивными с наличием АТл в течение нескольких месяцев, некоторые эксперты предполагают, что лучшим методом снижения риска ЦМВ может быть лейкоредукция крови от доноров, которые, как известно, серопозитивны к ЦМВ в течение по крайней мере 1 года. Однако данные, подтверждающие эффективность такого подхода, отсутствуют, и на практике несколько исследований показали, что наиболее эффективным из доступных в настоящее время методов профилактики трансфузионно-трансмиссивного ЦМВ является проведение лейкоредукции в центре/банке крови без учета ЦМВ-статуса донора/дозы крови (т.е. в большинстве случаев достаточно одной лейкоредукции, выполняемой центром/банком крови, а не у постели пациента).
Дополнительные инфекционные риски включают др. виды гепатитов (А, В, Е) и ретровирусы (Т-лимфотропные вирусы человека типов I и II, ВИЧ-2), сифилис, парвовирус В19, ВЭБ, ВГЧ 8, вирус Западного Нила, вирус желтой лихорадки, малярию, бабешиоз, Anaplasma phagocytophilum, болезнь Шагаса и вирус Зика. Вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба также передавался людям при гемотрансфузии. Обо всех этих случаях сообщается очень редко, тем не менее они являются основанием для того, чтобы проводить гемотрансфузию только тогда, когда вероятность получения реальной пользы достаточно велика.
б) Неинфекционные риски, связанные с гемотрансфузией. Возможные трансфузионно-ассоциированные риски неинфекционного генеза включают гемолитические и негемолитические трансфузионные реакции, перегрузку циркулирующей жидкостью, реакцию «трансплантат против хозяина», расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, перегрузку железом, при необходимости повторных гемотрансфузий эритроцитов на протяжении длительного времени, повышенную восприимчивость к окислительному повреждению, воздействие пластификаторов, гемолиз с активацией T-АГн эритроцитов, посттрансфузионную пурпуру, синдром острого посттрансфузионного повреждения легких, посттрансфузионную иммуносупрессию, иммуномодуляцию и аллоиммунизацию (рис. 2; табл. 1).
Рисунок 2. Принятие клинического решения при трансфузионной реакции. Алгоритм следует использовать для диагностики первичной трансфузионной реакции и ее лечения. Действия должны выполняться в порядке их перечисления слева направо
Риск синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких м.б. снижен путем отказа от трансфузии плазмы или тромбоцитов от доноров-женщин, у которых, возможно, произошла аллоиммунизация к лейкоцитарным АГн во время беременности, или путем отбора доноров (напр., мужчин), которые, вероятно, будут HLA-«-».
Частота возникновения иммунологических побочных эффектов, включающих иммуносупрессию, иммуномодуляцию и аллоиммунизацию, м.б. снижена путем лейкоредукции. Трансфузионные реакции и аллоиммунизация к АГн эритроцитов и лейкоцитов, по-видимому, встречается у младенцев редко, возможно, из-за возрастной незрелости иммунной системы или недостаточного синтеза цитокинов. Побочные эффекты, когда они все-таки наблюдаются, проявляются главным образом на фоне массивных гемотрансфузий, таких как обменные гемотрансфузии и травмы или хирургические операции, при которых требуется относительно большое количество компонентов крови, но при обычных гемотрансфузиях небольшого объема побочные эффекты встречаются редко.
У недоношенных младенцев, как известно, наблюдается дисфункция иммунной системы, но относительный риск посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина» находится под вопросом. Подверженность риску развития этой реакции у детей определяется на основании таких плохо изученных факторов, как постнатальный возраст ребенка, количество иммунокомпетентных лимфоцитов в препарате крови, используемом для трансфузии, степень HLA-совместимости между донором и реципиентом и др.
Несмотря на это, многие центры по уходу за недоношенными младенцами проводят гемотрансфузию только облученных клеточных продуктов. В качестве альтернативы была зарегистрирована технология снижения патогенов для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина», которая может заменить облучение. Кровь, взятая у кровных родственников при целевом донорстве, всегда должна быть облучена из-за риска приживления перелитых HLA-гомозиготных, гаплоидентичных лимфоцитов. Клеточные элементы крови, вводимые при в/маточных или обменных гемотрансфузиях, должны подвергаться облучению, как и компоненты крови для пациентов с тяжелыми врожденными иммунодефицитными нарушениями (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность и синдром Ди Джорджи, требующие операции на сердце), как и компоненты крови для реципиентов трансплантации гемопоэтических клеток-предшественников.
Др. группы, которые потенциально подвержены риску, но по которым нет убедительных данных, включают пациентов, получающих терапию Т-клеточными АГн (антитимоцитарный глобулин или ортоклон мышиных моноклональных антител*), детей с органными аллотрансплантатами, пациентов, которые получают иммуносупрессивные ЛП и ВИЧ-инфицированных лиц.
Установлено, что технологии, направленные на устранение патогенов из препаратов крови, подавляют пролиферацию Т-клеток, поэтому они предотвращают развитие трансфузионно-ассоциированной реакция «трансплантат против хозяина» и могут использоваться в качестве альтернативы облучению. В современной практике применяется облучение от радиоактивных источников цезия, кобальта или линейного ускорителя в дозе от 1500 до 2500 сГр. Максимальная доза (2500 сГр) обеспечивается в центре поля, а минимальная (1500 сГр) — в любой др. части поля облучения. Все клеточные элементы крови должны подвергаться облучению, за исключением тех, которые заморожены без криопротектора и должны быть представлены в виде «бесклеточных» продуктов, таких как плазма и криопреципитат, которые не требуют облучения.
Редукция лейкоцитов не может использоваться вместо облучения для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина». Однако, как уже упоминалось выше, технологии, направленные на устранение патогенов из препаратов крови, доказали свою эффективность.
