Спондилолиз представляет собой дефект межсуставной части позвонка, сегменте кости, соединяющем верхнюю и нижнюю суставные фасетки позвонка. Считается, что это результат повторяющихся нагрузок при гиперэкстензии, при которых сжимающие силы передаются от нижней суставной фасетки верхнего позвонка к межсуставной части нижнего позвонка. Стресс-перелом, односторонний или двусторонний, может прогрессировать до спондилолиза.
Во многих случаях этот стрессовый перелом не заживает, что приводит к псевдоартрозу или ложному суставу, что позволяет двигаться через эту костную область, где движения обычно не должно существовать. Спондилолиз встречается у спортсменов, которые часто повторяют гиперэкстензию позвоночника, особенно у гимнастов, линейных спортсменов, тяжелоатлетов и борцов.
Приблизительно 4-8% всего педиатрического населения страдают от этого заболевания, что делает его наиболее частой причиной боли в спине у подростков, когда можно установить диагноз. Пациенты с чрезмерным лордозом в поясничном отделе позвоночника м.б. предрасположены к развитию спондилолиза, также предполагается наличие генетического компонента. Поражение чаще всего встречается на уровне L5, но м.б. обнаружено и на верхнем поясничном уровне.
Спондилолистез представляет собой смещение одного позвонка на другой и выявляется у 4-5% населения. Существует множество причин спондилолистеза, включая диспластический/врожденный, истмический (из-за стрессового перелома pars), травматический и неопластический. У детей и подростков наиболее частыми типами являются диспластический и истмический. От 5 до 15% пациентов со спондилолизом развивают спондилолистез.
РФ: Также выделяют дегенеративный спондилолистез, развивающийся вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis, обнаруживаемый у 5,8% мужчин и 9,1% женщин (у многих из них он клинически не проявляется). Встречается патологический спондилолистез, развивающийся вследствие генерализованных или локальных патологических процессов в костях*.
Спондилолистез оценивается на боковой рентгенограмме пояснично-крестцового перехода стоя в соответствии с 1) процентом смещения вперед одного позвонка на другой, 2) углом скольжения, измерением вращения вовлеченных позвонков в сагиттальной плоскости и 3) относительное положение крестца при вертикальном положении. Напр., скольжение L5 степени 1 на S1 имеет <25% ширины тела позвонка L5, переведенного вперед на S1. Аналогичным образом оценка 2 составляет 25-50%, степень 3 — 50-75% и степень 4 — 75-100%.
Спондилоптоз, или 5-я степень, описывает полное смещение тела одного позвонка на уровень ниже. Угол скольжения, который демонстрирует степень сгибания верхнего позвонка вперед относительно нижележащего позвонка, и вертикальность крестца оказывают значительное влияние на сагиттальный баланс или соотношение сагиттальной оси несущей нагрузки с сегментами тела. Нарушения сагиттального баланса позвоночника м.б. связаны с компенсаторным сгибанием коленей во время ходьбы, спазмом и/или контрактурой подколенного сухожилия и болью в спине.
а) Клинические проявления. Иногда спондилолиз может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно при визуализации, полученной по др. причинам. Однако обычно это проявляется механической болью в пояснице, которая может отдавать в ягодицы, со спазмом подколенных мышц или без него. Неврологические симптомы у пациентов со спондилолизом встречаются редко. Тем не менее пациенты со спондилолистезом могут испытывать неврологические симптомы из-за сдавления и/или растяжения нервных корешков, вызывающих радикулопатию, или даже при неотложном хирургическом вмешательстве конского хвоста, при котором нарушается функция кишечника и мочевого пузыря.
б) Физикальное обследование. Пациенты со спондилолизом часто испытывают дискомфорт при разгибании или гиперэкстензии позвоночника. Провокационное тестирование может включать удержание позвоночника в вытянутом состоянии в течение 10-20 с, чтобы увидеть, можно ли воспроизвести боль в спине. Может возникать дискомфорт при пальпации остистого отростка пораженного позвонка. Пациенты с более высокой степенью спондилолистеза демонстрируют сглаживание поясничного лордоза, уплощение ягодиц при визуальном осмотре и вертикальный крестец из-за поворота таза кзади. Между остистыми отростками пораженных позвонков может пальпироваться ступенька.
Контрактура подколенного сухожилия проверяется путем измерения подколенного угла. Бедро согнуто на 90°, при этом противоположное бедро полностью разгибается, чтобы выровнять таз. Затем колено пассивно разгибается, а подколенный угол представляет собой угол между бедром (вертикальным) и осью голени. Важно тщательное и полное неврологическое обследование.
в) Радиографическая оценка. Первоначальная оценка поясничной области должна включать высококачественные передние и боковые рентгенограммы. Некоторые авторы также предпочитают получать рентгенограммы под углом, которые демонстрируют классическое обнаружение «собаки Скотти» на межсуставных частях. Поясничный отдел позвоночника в косых проекциях рентгенограммы обычно выглядит как «собака Скотти» (т. е. шотландский терьер) с поперечным отростком, образующим нос, и ножкой, образующей глаз, и межсуставной частью, образующей шею; при спондилолизе межсуставная часть будет иметь дефект или разрыв, имитирующий «воротник» на рентгенограмме.
Одно недавнее исследование показало, что серия из четырех изображений может не обеспечивать большей диагностической точности, чем два просмотра. (Рис. 1 и 2). У пациентов с нормальными простыми пленками традиционные исследования изображений включали сканирование костей с помощью однофотонной эмиссионной КТ для диагностики спондилолиза на самой ранней стадии стрессовой реакции, до образования стрессового перелома или установленного псевдоартроза. Однако радиационное воздействие от этого теста является значительным: сканирование костей дает в 7-9 раз большую дозу облучения, чем обычные пленки с двумя проекциями.
Рисунок 1. A — нормальный позвоночник в возрасте 9 мес.; B — спондилолиз L4 позвонка в 10-летнем возрасте
Рисунок 2. Дефект межсуставной части (pars interarticularis) (стрелка) нервной дуги L5 (спондилолиз), которая позволила телу L5 соскользнуть вперед (спондилолистез) на теле S1
Для сравнения: компьютерная томография дает только в 2 раза большую дозу облучения, чем обычные пленки с двумя проекциями. Чувствительность магнитов МРТ с использованием STIR*-визуализации сравнима с однофотонной эмиссионной КТ, что побудило авторов систематического обзора рекомендовать этот метод визуализации в острых случаях, когда простые пленки не могли поставить диагноз по сравнению со сканированием костей. Последовательности МРТ продемонстрируют воспаление, связанное с острым спондилолизом, без облучения.
КТ-сканирование с тонкими разрезами может предоставить дополнительную информацию для установления наличия дефекта pars и м.б. показано в хронических, рефрактерных случаях.
МРТ также показана при наличии признаков или симптомов поражения конского хвоста или нервных корешков.
P.S. * STIR (Short Tau Inversion Recovery) — инверсия-восстановление с коротким временем релаксации T1.
в) Лечение. Пациент без симптомов со спондилолизом не требует лечения. Пациенты с болью сначала лечатся путем модификации активности, физиотерапии для укрепления кора и противовоспалительных препаратов. Использование пояснично-крестцового ортеза, который иммобилизует позвоночник при небольшом сгибании для декомпрессии задних элементов, может привести к более быстрому исчезновению симптомов. Этот ортез обычно носят в течение 3-4 мес. Следует ограничить занятия спортом или др. видами деятельности, усиливающими боль, до исчезновения симптомов.
У большинства пациентов симптомы исчезают, даже если спондилолиз проходит только у небольшого числа пациентов. Операция предлагается при хронической рефрактерной боли в спине, когда консервативные меры не помогли. Для тех, у кого спондилолиз в L5, показан задний спондилодез от L5 до S1, поскольку подвижность в этом суставе ограничена по сравнению с подвижностью, наблюдаемой на более высоких уровнях позвоночника. В редких случаях, когда дефект находится на более высоких уровнях в поясничном отделе позвоночника, рассматриваются методы лечения псевдоартроза без сращивания.
Рекомендации по ведению спондилолистеза зависят от возраста пациента, наличия болевых или неврологических симптомов, а также степени деформации. Лечение слабых поражений аналогично спондилолизу. Поскольку прогрессирующее соскальзывание может происходить у части пациентов с незрелым скелетом, пациенты должны находиться под наблюдением на протяжении всего периода созревания скелета. Рекомендации по срокам наблюдения и необходимости делать обычные рентгенограммы при каждом наблюдении различаются для разных людей и учреждений. Авторы обычно ежегодно наблюдают за бессимптомными пациентами, стоя на боковой стороне пояснично-крестцового перехода.
Безоперационное ведение пациентов с минимальными симптомами или без них даже при спондилолистезе высокой степени является безопасным и не приводит к серьезным проблемам. Кроме того, отсроченное хирургическое лечение не приводит к ухудшению результатов.
При незначительных смещениях с сохраняющимися симптомами, несмотря на консервативные меры, предлагается задний артродез позвоночника in situ. Кроме того, было показано, что пациенты с большим кифотическим углом скольжения имеют худший прогноз, хотя оперативное лечение существенно не улучшило их исход. Хирургический подход к высокопробным ошибкам варьируется в зависимости от хирурга и учреждения. Главный принцип — стабилизировать нестабильный сегмент позвоночника и избежать неврологических осложнений.
Типичные компоненты этих сложных процедур включают:
1) заднюю декомпрессию нервных корешков L5 и S1 (ламинэктомию и удаление псевдоартроза),
2) инструментальный задний спондилодез от L4 или L5 до S1, а иногда в инструментарий включается таз,
3) дискэктомия в L5-S1 с установкой передней опоры для позвоночника (трансфораминальный кейдж или малоберцовый аллотрансплантат от крестца до L5) и
4) уменьшение смещения за счет разгибания бедер или «инструментальной репозиции» с использованием спинальных имплантатов. Риск неврологических осложнений выше при попытке инструментальной репозиции.
{2С} Рекомендуется применять пункционные методы хирургического лечения при рефлекторно-болевых синдромах при неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 2-4 нед.
Относительные противопоказания к пункционному лечению: спондилолистез более чем 2-й степени.
{2С} Рекомендуется фасетэктомия при сдавлении спинного мозга и (или) его корешков гипертрофированными дугоотросчатыми суставами при неэффективности консервативного лечения. Рекомендуется проведение межтелового спондилодеза в случаях спондилолистеза*.
