а) Апофиз. Грыжа межпозвоночного диска является результатом разрыва внешнего слоя позвоночного диска, называемого фиброзным кольцом, который затем допускает выпячивание внутреннего пульпозного ядра. Иногда свободный фрагмент диска может разорваться и сдавить нервные корешки или спинной мозг. Также может наблюдаться выпячивание фиброзного кольца без разрыва, что приводит к болям в спине и иногда к корешковым симптомам. Симптомы возникают из-за прямого механического сжатия или местной воспалительной реакции.
Смещение апофиза позвонка, также называемое разделением апофиза заднего кольца, возникает из-за травмы и обнаруживается только в незрелом скелете. Небольшой фрагмент кости из заднего угла апофиза тела позвонка отрывается и может вызывать прямое механическое сдавливание спинного мозга или нервного корешка подобно грыже диска. (Апофиз — это нормальный отросток кости со своим собственным телом или ростовой пластинкой.
Др. примером является большеберцовый бугорок.) Как грыжи межпозвоночных дисков, так и разрывы кольцевого апофиза могут вызывать боль в спине, корешковые симптомы (компрессию или раздражение нервных корешков) или компрессию спинного мозга.
б) Этиология. Предрасполагающие действия для обоих состояний включают поднятие тяжестей, повторяющиеся действия с осевой нагрузкой и иногда травматические повреждения, напр., падение. Примерно 30-60% пациентов с симптоматической грыжей межпозвоночного диска имеют в анамнезе травмы или повреждения, связанные со спортом.
Др. ассоциации включают ранее существовавшую дегенерацию диска, врожденную аномалию и генетические факторы или факторы окружающей среды. Может существовать потенциальная связь между дегенерацией диска и вирусом герпеса.
в) Клинические проявления. Симптомы грыжи межпозвонкового диска или смещения апофиза позвонка у подростков аналогичны симптомам грыжи межпозвоночного диска у взрослых. Основная жалоба — боль в спине, которая присутствует почти у 90% пациентов. Более 30% пациентов жалуются на корешковые симптомы или иррадиирующую боль в ногах. Боль в спине часто усиливается при кашле, выполнении маневра Вальсальвы (Valsalva maneuver) или сидении.
Боль м.б. уменьшена путем вставания или разгибания спины, что увеличивает дисковое пространство между телами позвонков. Узнайте о снижении МТ, лихорадке или др. конституциональных симптомах, чтобы исключить инфекционную или неопластическую этиологию.
При физикальном обследовании часто наблюдаются спазм параспинальных мышц и общая ригидность позвоночника. Пациенты могут наклоняться к здоровой стороне, чтобы увеличить размер пораженного нервного отверстия, тем самым частично облегчая симптомы. Это приводит к реактивному сколиозу, а не к истинному искривлению позвоночника, который улучшается по мере исчезновения симптомов.
В то время как явные признаки неврологического поражения отсутствуют у большинства пациентов, обычно присутствует «+» результат теста на подъем прямой ноги, вызывающий корешковую боль, простреливающую пораженную ногу. Боль усиливается также при сгибании позвоночника.
Очень важно провести полное неврологическое обследование. Оцените ощущение легкого прикосновения, укола иглой и проприоцепции. Проверьте мышечную силу и рефлексы. Очень важно оценить онемение промежности или седловую анестезию. Это открытие в сочетании с изменениями функции кишечника или мочевого пузыря, которые также имеют решающее значение для конкретного выявления в анамнезе, свидетельствует о синдроме конского хвоста, неотложном хирургическом вмешательстве, при котором нервные корешки на каудальном конце спинного мозга сдавлены или повреждены.
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня L4 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.
г) Радиографическая оценка. Рентгенограммы часто показывают исчезновение поясничного лордоза, вызванного мышечным спазмом, а иногда и легкий поясничный сколиоз. Др. рентгенологические находки включают дегенеративные изменения и потерю высоты межпозвоночного диска. МРТ — лучшее исследование для установления диагноза грыжи диска. КТ особенно полезна для визуализации частично окостеневшего фрагмента, связанного со смещением апофиза.
Всем пациентам с грыжами шейных межпозвонковых дисков проводится комплексное нейродиагностическое обследование, включающее спондилографию ШОП с функциональными пробами (в ряде случаев с косыми проекциями). Для исследования характера и преимущественной локализации ишемического поражения спинного мозга при синдроме шейной миелопатии у ряда пациентов применяют функциональные электрофизиол. исследования*.
P.S. * Клинические рекомендации «Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника», 2015 г.
При наличии грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника применение электронейромиография иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также м.б. использована для исключения повреждения периферического нерва на конечностях. Проведение функциональной спондилографии дает возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения**.
P.S. ** Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2014 г.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.
д) Лечение. Первоначальное лечение неэффективно для подавляющего большинства пациентов, даже если наблюдаются симптомы или признаки радикулопатии. Лечение направлено на отдых, изменение активности, прием НПВС и физиотерапию. Ортез может обеспечить дополнительное облегчение симптомов. Полный постельный режим не рекомендуется.
Эпидуральная инъекция стероидов м.б. обсуждена с пациентами через ~6 нед симптоматического лечения, если симптомы сохраняются, хотя доказательства еще не окончательны. Однако, по нашему мнению, если пациенты решают пройти эпидуральную инъекцию стероидов, им не следует делать более одной инъекции, если первая не принесла никакого облегчения. Клинический опыт показал, что многократные инъекции приносят облегчение не больше, чем однократная инъекция, и подвергают пациентов дополнительному риску инфицирования, рубцевания и повреждения нервов.
Хирургическое лечение следует рассматривать, если консервативные меры не дали результатов или если имеется или развивается глубокий неврологический дефицит, такой как синдром конского хвоста. К сожалению, дети и подростки менее благоприятно реагируют на без-операционную терапию по сравнению со взрослыми, и значительному проценту пациентов потребуется хирургическое вмешательство.
В то время как у пациентов с грыжей диска может наблюдаться улучшение за счет уменьшения местной воспалительной реакции вокруг нервного корешка, а также из-за того, что материал диска теряет объем воды и сжимается, что устраняет механическое сжатие, у пациентов с симптоматическим разрывом апофизарного кольца симптомы вызывает фрагмент кости, и маловероятно, что самопроизвольное улучшение наступит.
Хирургическая техника включает удаление небольшого участка пластинки через задний доступ, называемый ламинотомией, что позволяет обнажить нервные элементы и нижележащий диск. Все незакрепленные фрагменты удаляются. Выпуклый диск также м.б. открыт хирургическим путем для декомпрессии области, сдавливающей нервные элементы, хотя полная дискэктомия не рекомендуется. Хирургический подход аналогичен в случае смещения апофиза позвонка, при котором также необходимо удалить фрагменты кости и хряща.
Для полного устранения патологии часто требуется двусторонняя ламинотомия.
При грыжах межпозвонковых дисков ШОП любого расположения для хирургического лечения метод выбора — передняя шейная дискэктомия. При наличии латеральной или парамедианной грыжи мягкой межпозвонкового диска с монорадикулярной симптоматикой объем операционной травмы возможно существенно снизить с использованием задней эндоскопической шейной фораминотомии*.
P.S. * Клинические рекомендации «Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника», 2015 г.
Для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника рекомендуют микродискэктомию из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа.
Показания к хирургическому лечению при грыжах межпозвонкового диска поясничной локализации:
• продолжительность корешкового болевого синдрома или боли в поясничной области не менее 4 нед (при отсутствии симптомов выпадений функции нервов, требующих безотлагательной декомпрессии);
• грыжа межпозвонкового диска любой локализации, подтвержденная МРТ с аксиальными срезами (давность исследования — не более 6 мес);
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.
P.S. ** Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2014 г.
Первые результаты у большинства пациентов отличные. Однако в литературе предполагается, что до одной трети пациентов могут иметь рецидивы — грыжи и возникающие в результате симптомы боли в спине или ногах при более длительном наблюдении. Эти рецидивы вначале лечат безоперационным способом. Спондилодез может потребоваться при нестабильности из-за спондилолистеза или др. этиологии.
