При распространенности в течение жизни >70% только обычная простуда поражает людей чаще, чем боли в спине. Боль в спине — частая жалоба у пациентов детского и подросткового возраста, при этом исследования показывают, что уровень распространенности в течение 1 года составляет от 7 до 58% подростков. Факторы риска, о которых сообщается, включают увеличение роста, женский пол, семейный анамнез, интенсивные занятия спортом или ручной труд и, возможно, ношение тяжелого рюкзака.
Боль в спине также м.б. физическим проявлением психосоциальных факторов как у подростков, так и у взрослых. Традиционно более молодой педиатрический пациент с болью в спине требует тщательного клинического обследования, поскольку вероятность установления конкретного диагноза высока. Однако частота болей в спине как у детей, так и у подростков увеличилась (или была лучше изучена), в то время как доля пациентов с диагностируемой патологией уменьшается. Одно крупное когортное исследование не обнаружило диагностируемой патологии у 78% пациентов.
Эти тенденции еще больше усложняют определение правильного подхода к диагностике и лечению. ДД обширен (табл. 3). Учитывая возможность серьезной патологии, всем пациентам с болями в спине необходимо собрать полный анамнез и тщательно обследовать их, исключив все диагностические красные флажки.
а) Клиническая оценка. Возьмите полную и тщательную историю, определите место, характер и продолжительность симптомов. Следует проверить наличие в анамнезе острой травмы или повторяющихся ФН, выявить пациентов, которые занимаются спортом с повышенным риском, включая футболистов и гимнастов, у которых высока вероятность спондилолиза.
Симптомы, соответствующие неопластической или инфекционной этиологии, включают постоянную или безжалостную боль, не снимающуюся в покое и пробуждающую пациента ото сна. Лихорадка, озноб, ночная потливость или конституциональные симптомы потери веса или недомогания являются дополнительными сигналами, указывающими на инфекционные или неопластические процессы.
Также необходимо выявить симптомы неврологической дисфункции. Пациентов следует расспросить о наличии каких-либо корешковых симптомов, нарушения походки, мышечной слабости, изменения ощущений, атрофии мышц и изменений функции кишечника или мочевого пузыря.
Физическое обследование включает в себя полное обследование опорно-двигательного аппарата и неврологическое обследование. Пациент должен быть раздет перед клиническим обследованием. Осмотрите пациента сзади и сбоку, выявляя любые изменения в выравнивании во фронтальной или сагиттальной плоскости. Оцените диапазон движений при сгибании, разгибании и боковом сгибании. Напомним, что боль при разгибании предполагает патологию в задних отделах позвоночника, напр., спондилолиз.
Сгибание вперед усугубит боль, связанную с аномалиями передней колонны позвоночника (тела или диска позвонка), такими как грыжа межпозвоночного диска или дисцит. Детей младшего возраста можно попросить поднять с пола какой-нибудь предмет, чтобы оценить сгибание позвоночника.
Поскольку может указываться боль в позвоночнике, следует провести обследование брюшной полости, а также рассмотреть возможность гинекологического обследования. Патология крестцово-подвздошного сустава также может имитировать боль в пояснице. Этот сустав следует нагружать путем сжатия крыльев подвздошной кости или наружной ротации бедра (тест Фабера (Faber test)).
Необходимо провести подробное неврологическое обследование, включая мануальное мышечное тестирование, ощущения, проприоцепцию и рефлексы. Обследуйте миелопатию, выполнив тест Бабинского (Babinski test), оценив гиперрефлексию и проверив наличие устойчивого клонуса или >3 ударов. Поверхностный кожный абдоминальный рефлекс следует проверить, осторожно поглаживая кожу в каждом из четырех квадрантов, окружающих пупок.
Обычно пупок перемещается к стимулируемой области. Нормальное обследование включает симметрию реакции по обе стороны от средней линии, даже если рефлекс не м.б. вызван ни с одной стороны. Аномальный тест предполагает наличие незначительного нарушения функции спинного мозга, чаще всего сирингомиелии. Выполните тест с подъемом прямой ноги, чтобы проверить натяжение нервных корешков из-за грыжи межпозвоночного диска, смещения апофиза позвонка или другую патологию. Это обследование должно воспроизвести любые неврологические симптомы дистальнее колена.
{2В} Для оценки интенсивности боли рекомендуется применять специальные шкалы оценки боли, регистрировать локализацию, время появления, тип, характер и длительность болевого синдрома. Для оценки боли у детей младше 3 лет, а также у детей с задержкой речевого и умственного развития используется метод наблюдения за поведением*.
P.S. * КР РФ «Болевой синдром у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», 2016 г.
б) Принятие медицинского решения. Подробный анамнез и физический осмотр являются наиболее важными компонентами первоначальной оценки и должны быть сосредоточены на выявлении «красных флажков» и различении механической и немеханической боли в спине. Результаты, согласующиеся с немеханической этиологией, требуют более тщательного обследования и/или быстрого направления к специалисту (табл. 4).
Пациенты с механической или мышечной болью в спине и симптомами, связанными с физической активностью и улучшающимися после отдыха, обычно лечатся с помощью режима отдыха или ограничений активности и ненаркотических анальгетиков. Можно рассмотреть возможность физиотерапии для укрепления кора. Пациента просят прийти на контрольный прием через 4-6 нед.
Обычные рентгенограммы обычно делаются на усмотрение отдельных практикующих врачей. Однако, если красные флажки отсутствуют, рассмотрите возможность переноса рентгенограмм из-за кумулятивных неблагоприятных последствий радиационного воздействия. Пациенты с тревожными признаками или пациенты, у которых не улучшилось состояние после 6 нед консервативного лечения, подлежат дальнейшему обследованию.
в) Радиографическая и лабораторная оценка. Когда показано дальнейшее обследование, предпочтительными исходными изображениями являются рентгенограммы переднего отдела позвоночника и боковые рентгенограммы пораженного участка позвоночника. Некоторые врачи также будут использовать косые рентгенограммы позвоночника, когда спондилолиз является ДД.
Если обычные рентгенограммы в норме, рассматриваются расширенные методы визуализации, включая трехфазное сканирование костей с технецием, сканирование костей с помощью однофотонной эмиссионной КТ при подозрении на спондилолиз, КТ для просмотра деталей костей и МРТ для просмотра деталей мягких тканей, или костные участки воспаления. У каждого есть свои преимущества и недостатки и нет никаких основанных на фактических данных рекомендаций по обследованию или боли в спине у педиатрической популяции.
При наличии системных признаков или конституциональных симптомов следует назначить полный подсчет клеток крови с дифференцировкой, СОЭ и СРБ. В некоторых случаях показаны лабораторные тесты для оценки воспалительных заболеваний, таких как ЮИА, серонегативные спондилоартропатии и анкилозирующий спондилоартрит.
