Спондилит, т.е. воспаление позвонков, чаще всего возникает из-за аутоиммунных или инфекционных процессов. И дискит, и остеомиелит позвоночника являются причинами инфекционного спондилита.
Наиболее частая этиология инфекционного спондилита — гематогенное распространение бактерий. Дисцит включает бактериальную инфекцию дискового пространства и обычно наблюдается у детей младше 5 лет; это часто связано с остеомиелитом тела позвонка. Напротив, изолированный остеомиелит тела позвонка чаще всего возникает у детей старшего возраста и подростков.
Различия в анат. локализации инфекции связаны с развитием сосудов позвоночника. У пациентов младшего возраста есть сосудистые каналы между замыкательной пластиной позвонка и дисковым пространством, что объясняет распространенность дисцита и остеомиелита. У детей старшего возраста золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем инфекций позвоночника.
Др. организмы включают Kingella kingae (и реже — стрептококк группы А) и кишечную палочку. К редким причинам инфекции позвоночника относятся туберкулез, Serratia marcescens, бруцеллез и болезнь кошачьих царапин. Посев крови имеет чувствительность всего 30%. Чрескожная или открытая биопсия дискового пространства дает «+» результат только в 50-85% случаев; ПЦР показана для диагностики Kingella kingae.
а) Клинические проявления. Для установления диагноза инфекционного спондилита требуется высокий индекс настороженности. Пациенты могут испытывать боль в спине, животе, лихорадку или недомогание. Лихорадка встречается реже и может присутствовать только у 30% пациентов. Малыши могут хромать, отказываться ходить или сидеть.
Чтобы уменьшить боль, связанную с движением позвоночника, ребенок будет удерживать позвоночник в неподвижном положении. Также возможен спазм параспинальных мышц. Распространена локальная точечная болезненность над пораженным остистым отростком. При осмотре спереди или сзади м.б. «крен» или наклон туловища, а сбоку — сглаживание поясничного лордоза. Неврологические проявления редки и, если они присутствуют, то позволяют предположить, что может быть эпидуральный абсцесс.
Сгибание позвоночника сдавливает передние элементы позвоночника и вызывает усиление боли. Попросить ребенка поднять предмет с земли — простой способ вызвать этот провокационный тест.
Хотя количество лейкоцитов может оставаться нормальным, СОЭ повышается в 80% случаев, а также повышается СРБ. Поэтому важно заказать соответствующие лабораторные исследования у любого пациента, у которого проявляются клинические симптомы.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется характерная деструкция и фрагментация остеомиелита на поздней стадии. Параспинальные воспалительные изменения минимальные: тем не менее, отмечается наличие эпидурального заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, сагиттальный срез: определяется характерный гиперинтенсивный сигнал от двух смежных тел грудных позвонков и вклиненного диска, что указывает на остеомиелит. В некоторой степени необычными признаками в этом случае являются поражение задних элементов (суставная поверхность) и эпидуральная флегмона расположенная сзади.
б) Радиографическая оценка. Самая ранняя рентгенологическая находка — сглаживание поясничного лордоза. Характерными особенностями на простых рентгенограммах являются сужение дискового пространства или потеря высоты диска и неровность концевых пластин прилегающих позвонков. Однако эти данные не развиваются до 2-3 нед после появления симптомов.
Диагноз м.б. установлен раньше с помощью сканирования кости с технецием или МРТ; МРТ является наиболее чувствительным и специфическим методом визуализации для диагностики остеомиелита и выявления абсцессов и/или нервной компрессии.
Для диагностики неспецифического остеомиелита позвоночника (спондилита) рекомендуется радионуклидное исследование скелета, которое позволяет определить наличие др. воспалительных очагов в позвоночнике или в др. костях, а также установить первичный очаг воспаления. С помощью этого метода можно также проводить мониторинг активности воспаления*.
P.S. * Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015 г.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется деструкция правого дуго-отростчатого сустава позвонка на уровне С1-2 с неправильным сращением и костной фрагментацией. Это наглядный пример того, как локализация может превратить доброкачественное заболевание в высоко агрессивный процесс, вследствие потенциального неврологического дефицита.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется полное распространение заболевания. Отмечается наличие флегмоны во всем верхнем спинномозговом канале с распространением в краниальном направлении. МРТ также позволяет определить распространение костного поражения по всему зубовидному отростку.
в) Лечение. Как только диагноз заподозрен клинически, лечение включает симптоматическую терапию и эмпирические антистафилококковые АБ. Цефалоспорин первого поколения (напр., цефазолин) или полусинтетический антистафилококковый пенициллин (напр., оксациллин) рекомендуется в регионах, где MRSA не распространен. Клиндамицин следует рассматривать в регионах, где MRSA встречается чаще.
В некоторых регионах мира сообщается о повышении устойчивости к клиндамицину среди MRSA и MSSA изоляты, что приводит к рассмотрению применения ванкомицина или линезолида в этих областях. Необходимо сделать посев крови, предшествующий к приему АБ. АБ м.б. изменен, если посев крови положительный.
Симптоматическая помощь включает отдых и анальгетики, также можно рассмотреть возможность установки ортеза на позвоночник. Типичный курс АБ составляет от 4 до 6 нед, и данные по остеомиелиту позволяют предположить, что переход с в/в на пероральные препараты м.б. приемлемым через несколько дней в зависимости от клинического течения. Игольная биопсия дискового пространства под контролем АКТ обычно предназначена для пациентов, которые не реагируют на эмпирические АБ.
Консервативное лечение инфекционных поражений позвоночника показано при отсутствии на рентгенограммах очагов деструкции и сдавления спинного мозга*.
P.S. * Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015 г.
Хирургическое лечение требуется редко, и показания включают установление диагноза у пациентов, которые не реагируют на эмпирические АБ, а также у тех, у кого выявлен абсцесс и/или неврологическое поражение.
Противопоказания к оперативному лечению: септическое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности. В этих случаях проводится комплексное консервативное лечение.
Для замещения дефекта после санации очага с целью стабилизации позвоночника используются аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости, резецированные ребра или синтетические имплантаты. Для лечения тяжелого деструктивного остеомиелита позвоночника проводят радикальную санацию с реконструкцией передней части позвоночного столба титановыми кейджами в сочетании с прочной фиксацией*.
P.S. * Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015 г.
