Синдром Стерджа-Вебера (ССВ) — сегментарное сосудистое нервно-кожное расстройство с совокупностью симптомов и признаков, характеризующихся капиллярной мальформацией на лице (родимое пятно цвета портвейна) и ГМ (лептоменингит), а также аномальными кровеносными сосудами глаза, приводящими к глаукоме. У пациентов наблюдаются судороги, гемипарез, инсультоподобные эпизоды, головные боли и задержка развития. Примерно 1:20 000-50 000 новорожденных страдает ССВ.
а) Этиология. Спорадическая заболеваемость и очаговый характер ССВ свидетельствуют о наличии соматических мутаций. Секвенирование всего генома пораженной и непораженной кожи трех пациентов с ССВ выявило однонуклеотидный вариант (c.548G -> A, p.Arg183Gln) в гене GNAQ (см. рис. 1).
Рисунок 1. Схематическое представление клеточных путей, затронутых мутациями в генах, вызывающих нейрокожные нарушения, напр. нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склерозный комплекс и синдром Стерджа-Вебера. Звездочки обозначают гены синдромов, обсуждаемых в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше)
Др. исследователи подтвердили эту мутацию в образцах пораженной ткани от 88% пациентов с ССВ (23 из 26) из более крупной когорты, а также от 92% участников (12 из 13) с явно несиндромными родимыми пятнами цвета портвейна. Мозговая ткань у пациентов с ССВ содержит изменения в гене GNAQ. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что данный синдром возникает в результате мозаичных мутаций в GNAQ.
Мутация GNAQ p.R183Q обогащается эндотелиальными клетками при поражениях ГМ, тем самым делая эндотелиальные клетки источником аберрантной сигнализации Gaq. Сроки возникновения соматической мутации в GNAQ во время развития, вероятно, влияют на клинический фенотип. Низкий поток в лептоменингеальной капиллярной мальформации, по-видимому, приводит к хроническому гипоксическому состоянию, приводящему к атрофии коры ГМ и кальцификации.
б) Клинические признаки. Лицевые пятна портвейна присутствуют при рождении, но не все они обусловлены ССВ (табл. 6). Сообщается, что общая частота данного синдрома составляет 20-50% у пациентов с портвейным пятном, расположенном на лбу и верхнем веке. Эти пятна имеет тенденцию быть односторонними и ипсилатеральными по отношению к поражению ГМ (рис. 2). Капиллярная мальформация может проявляться на нижней части лица и туловища, слизистой оболочке рта и глотки. Наиболее частыми осложнениями являются буфтальм (увеличение глазного яблока) и глаукома ипсилатерального глаза.
Рисунок 2. Пятно портвейна с участием V1 и V2 дерматомов
Судороги возникают у 75-80% всех пациентов с ССВ и у >90% пациентов с двусторонним поражением ГМ. Раннее начало припадков характерно для первого года, но редки для первого месяца жизни и, как правило, носят фокальный клонический характер, контралатеральны относительно ВПР лицевых капилляров. Они м.б. резистентными к противосудорожным ЛП, характерно формирование эпилептического статуса. Треть детей с трудноизлечимой эпилепсией, вызванной ССВ, имеют эпизоды длительного постиктального дефицита, длящегося от одного дня до нескольких лет до восстановления исходного уровня. У некоторых больных возможно развитие медленно прогрессирующего гемипареза.
Часто встречаются преходящие инсультоподобные эпизоды/зрительные дефекты, сохраняющиеся в течение нескольких дней и не связанные с судорожной активностью, и, вероятно, являются результатом тромбоза кортикальных вен в пораженной области. Хотя на первом году жизни развитие НС кажется соответствующим возрасту, умственная отсталость/тяжелая неспособность к обучению отмечена по крайней мере у 50% пациентов в старшем возрасте, что, вероятно, является результатом трудноизлечимой эпилепсии и нарастающей церебральной атрофии.
Степень нарушения зрения, гемипарез, частота припадков и когнитивные функции (в зависимости от возрастной группы: младенец, дошкольник, ребенок и взрослый) м.б. оценены с помощью валидированной системы неврологического рейтинга ССВ.
в) Диагноз. МРТ ГМ с контрастированием является методом выбора визуализации для выявления расширения порочных пиальных капилляров при ССВ (рис. 3). Аномалии белого в-ва встречаются часто и считаются результатом хронической гипоксии. Нередко атрофия отмечается ипсилатерально по отношению к лептоменингеальной капиллярной мальформации. Кальцификаты лучше всего видны на КТ головы (рис. 4). Сосудистое сплетение часто увеличено, степень его увеличения показывает корреляцию со степенью лептоменингеальной капиллярной мальформации. ПЭТ с использованием 18F-дезоксиглюкозы используется для изучения церебрального метаболизма у пациентов с ССВ, а требуется для планирования и прогноза хирургического вмешательства.
Рисунок 3. Увеличенные гадолинием осевые Т1-ослабленные жидкостью изображения восстановления инверсии ребенка 15 мес с синдромом Стерджа-Вебера показывают лептоменингеальное усиление в левом полушарии
Рисунок 4. Компьютерная томограмма пациента с синдромом Стерджа-Вебера, демонстрирующая одностороннюю кальцификацию и атрофию полушария головного мозга
При глаукоме необходимо офтальмологическое обследование с пожизненным наблюдением, поскольку глазные осложнения могут возникнуть в любой момент в течение всей жизни. Основываясь на поражении ГМ и лица, в шкале Роуча (Roach) выделяют три типа ССВ:
• тип I — присутствуют как лицевые, так и лептоменингеальные ангиомы; возможно наличие глаукомы;
• тип II — только лицевая ангиома (без поражения ЦНС); возможно наличие глаукомы;
• тип III — изолированные лептоменингеальные ангиомы; глаукомы обычно нет.
Кроме того, возможно развитие перекрестного синдрома с признаками ССВ и синдрома Клиппеля-Треноне (смешанные капиллярные, венозные и лимфатические мальформации с участием костей и мышц в одной конечности).
г) Ведение и лечение. Ведение и лечение пациентов с ССВ является симптоматическим и междисциплинарным, но недостаточно изученным в проспективных исследованиях. Открытие причинной соматической мозаичной мутации позволяет по-новому взглянуть на патофизиологию этого сосудистого ВПР и потенциальные новые стратегии лечения для будущих исследований. Лечение направлено на купирование судорог, облегчение головных болей и профилактику инсультоподобных эпизодов, а также мониторинг глаукомы и лазерную терапию при ВПР кожных капилляров. Приступы, начинающиеся в младенчестве, не всегда приводят к неврологическим осложнениям.
Для пациентов с хорошо контролируемыми приступами и нормальным/почти нормальным развитием лечение состоит из противосудорожных ЛП и наблюдения за осложнениями, включая глаукому, буфтальм и поведенческие аномалии.
Если приступы рефрактерны к противосудорожной терапии, особенно в младенчестве — в первые 1-2 года, и возникают преимущественно из одного полушария, большинство мед. центров советуют проведение гемисферэктомии. Применение низких доз ацетилсалициловой кислоты («Аспирина») до сих пор вызывает споры. ЛП не используется на регулярной основе, но его применение возможно у пациентов с инсультоподобными эпизодами и частыми рефрактерными приступами. Из-за риска развития глаукомы показано регулярное измерение в/глазного давления.
Лицевые пятна портвейна часто становятся объектом насмешек одноклассников, что приводит к развитию психологической травмы. Импульсная лазерная терапия часто способствует осветлению этих пятен, особенно при расположении на лбу.
