Атаксия у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Атаксия — неспособность совершать плавные, точные и скоординированные движения, возникающая при дисфункции мозжечка, его входных и выходных путей, сенсорных путей в задних столбах спинного мозга либо комбинации патологий. Атаксии м.б. генерализованными/изолированно влиять на походку, движения кисти и руки, туловище; они м.б. острыми/хроническими, приобретен-ными/генетическими (табл. 2-6).
Признаки и симптомы атаксии включают неуклюжесть, трудности при ходьбе/сидении, падение на одну сторону, невнятную речь, низкий мышечный тонус, интенционный тремор, головокружение, задержку моторного развития, комбинацию выше перечисленных симптомов. Генетические/хронические случаи мозжечковой атаксии часто характеризуются длительной продолжительностью симптоматики, положительным семейным анамнезом, мышечной слабостью и измененной походкой, нарушенными тонусом и силой, глубокими сухожильными рефлексами, высоким сводом стопы и сенсорными дефектами.
Отличить атаксию от вестибулярной дисфункции иногда сложно; однако лабиринтные расстройства часто характеризуются сильным головокружением, тошнотой и рвотой, вызванным положением головы и сильным чувством неустойчивости.
Врожденные аномалии задней черепной ямки, включая мальформацию Денди-Уокера, мальформацию Киари и энцефалоцеле, в значительной степени способствуют развитию атаксии из-за разрушения/аномального развития мозжечка. МРТ является методом выбора при исследовании врожденных патологий мозжечка, червя и близлежащих структур. Агенезия червя мозжечка проявляется в младенчестве генерализованной гипотонией и снижением глубоких сухожильных рефлексов.
Типичны замедленное моторное развитие и стволовая атаксия. Синдром Жубера (Joubert) и сопутствующие ему нарушения — АуР-расстройства, характеризующиеся задержкой развития, гипотонией, аномальными движениями глаз и дыханием, характерной патологией мозжечка и ствола ГМ, именуемой «знаком молярного зуба» при проведении аксиальной МРТ. Синдром Жубера сопровождается мутациями в >21 разл. гене, но только в ~50% случаев обнаружена причинная мутация.
Основными инфекционными/постинфекционными причинами атаксии являются острая мозжечковая атаксия, инфекционный церебеллит и острый лабиринтит. Острая мозжечковая атаксия возникает преимущественно у детей 1-3 лет и является диагнозом исключения. Это состояние часто возникает через 2-3 нед после вирусного заболевания, напр. ветряной оспы, Коксаки/эховирусной инфекции.
Считается, что она представляет собой аутоиммунный ответ на вирусный агент, поражающий мозжечок. Начало, как правило, внезапное, и стволовая атаксия м.б. настолько тяжелой, что ребенок не может стоять/сидеть. Вначале возможно возникновение рвоты, но лихорадка и ригидность затылочных мышц не отмечаются из-за отсутствия менингельного синдрома. Горизонтальный нистагм проявляется в 50% случаев, и, если ребенок способен говорить, дизартрия м.б. значительной. Анализ СМЖ в начале заболевания обычно в норме, но возможен умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (10-30/мм3).
В более поздние сроки отмечается умеренное повышение уровня белка в ликворе. Проявления атаксии уменьшаются через несколько недель, но могут сохраняться до 3 мес, редко дольше. Заболеваемость острой мозжечковой атаксией, по-видимому, снизилась с увеличением числа случаев вакцинации против ветряной оспы. Прогноз на полное выздоровление максимально благоприятный. У небольшого числа пациентов наблюдаются отдаленные последствия, в т.ч. нарушения поведения и речи, атаксия и нарушение координации движений. Острый церебеллит является более тяжелой формой мозжечковой атаксии, характеризующейся патологией на МРТ, более выраженными симптомами и худшим долгосрочным прогнозом.
Инфекционные агенты представлены ВЭБ, микоплазмой, вирусами эпидемического паротита и гриппа. Абсцессы мозжечка могут возникать при бактериальных инфекциях. Во многих случаях этиология неизвестна, но некоторые из них вызваны аутоиммунными заболеваниями. Клинически у пациентов могут наблюдаться атаксия, повышенное ВЧД при обструктивной гидроцефалии, головная боль и лихорадка. Острый лабиринтит у ребенка бывает сложно отличить от острой мозжечковой атаксии. Это состояние связано с инфекциями среднего уха и сопровождается интенсивным головокружением, рвотой и нарушениями функции лабиринта.
Токсические причины атаксии включают алкоголь, таллий (который иногда используется в домашних условиях в качестве пестицида), декстрометорфан и противосудорожные ЛС, в частности фенитоин и карбамазепин, когда их уровень в сыворотке превышает обычный терапевтический диапазон.
Опухоли ГМ, включая опухоли мозжечка и лобной доли, могут сопровождаться атаксией. Опухоли мозжечка вызывают прямое нарушение мозжечковой функции/опосредованное при повышении ВЧД от сдавления четвертого желудочка. Опухоли лобных долей могут вызывать атаксию вследствие разрушения/разрыва ассоциативных волокон, соединяющих лобную долю с мозжечком/вследствие повышения ВЧД. Нейробластома может сопровождаться паранеопластиче-ской энцефалопатией, характеризующейся прогрессирующей атаксией, миоклоническими судорогами и опсоклонусом (неритмическими, сопряженными горизонтальными и вертикальными колебаниями глаз).
Тяжелые метаболические нарушения характеризуются атаксией, включая абеталипопротеинемию, аргино-сукциновую ацидурию и болезнь Хартнупа (табл. 7). Абеталипопротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга) — АуР-заболевание, вызванное мутацией в микросомальном белке переноса триглицеридов. Это расстройство дебютирует в детском возрасте со стеатореи и задержки развития. В мазке крови акантоцитоз, состоящий из спицеобразных эритроцитов. В биохимическом анализе сыворотки крови выявляется снижение уровня ХС и триглицеридов и отсутствие сывороточных β-липопротеидов.
Неврологические изменения становятся очевидными к позднему детскому возрасту и представлены атаксией, пигментным ретинитом, периферическим невритом, нарушением позы и чувства вибрации, мышечной слабостью и умственной отсталостью. Витамин Е в сыворотке крови пациентов с неврологическими симптомами не обнаруживается. Кроме того, атаксия м.б. одним из проявлений митохондриального расстройства; к ним относятся MERRF, синдром Кэрнза-Сейра, мутации POLG1 и синдром Шарлевуа-Сагенэ.
Дегенеративные заболевания ЦНС представляют собой важную группу атаксических расстройств детского возраста вследствие генетических последствий и неблагоприятного прогноза. Атаксия-телеангиэктазия, АуР-состояние, является наиболее распространенным из дегенеративных атаксий и характеризуется атаксией, дебютирующей в ~2 года и прогрессирующей до потери подвижности к подростковому возрасту. Атаксия-телеангиэктазия вызывается мутациями в гене ATM, расположенном в 11q22-q23. ATM — фосфатидилинозитол-3 киназа, которая фосфорилирует белки, участвующие в репарации ДНК и контроле клеточного цикла.
Часто имеется глазодвигательная апраксия горизонтального взгляда, определяемая как затруднение перевода взгляда с одного объекта на другой и промах мимо цели при боковом движении головы с последующей повторной фиксацией глаз. Кроме того, часто наблюдаются косоглазие, гипометрические саккады* и нистагм. Атаксия-телеангиэктазия может сопровождаться хореей, а не атаксией.
P.S. * Саккады — быстрые, строго согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении.
Телеангиэктазия становится очевидной к середине детства и обнаруживается на бульбарной конъюнктиве, над переносицей, на ушах и открытых поверхностях конечностей. При осмотре кожных покровов отмечается потеря эластичности. Нарушения иммунологической функции, приводящие к частым синопульмональным инфекциям, включают снижение уровня сывороточного и секреторного IgA, а также снижение уровней IgG2, IgG4 и IgE у >50% пациентов. Дети с атаксией-телеангиэктазией имеют 50-100-кратное повышение риска развития лимфоретикулярных опухолей (лимфомы, лейкоза и болезни Ходжкена (Hodgkin)), а также опухолей ГМ. Дополнительные лабораторные аномалии включают повышенную частоту хромосомных разрывов, особенно хромосомы 14, и повышенный уровень АФП. Смерть обычно наступает в результате инфекции/диссеминации опухоли.
Атаксия Фридриха наследуется как АуР-заболевание, включающее поражение спиноцеребеллярных трактов, дорсальных столбов спинного мозга, пирамидных трактов, мозжечка и продолговатого мозга. Большинство пациентов гомозиготны по экспансии тринуклеотидного повтора GAA в некодирующей области гена, кодирующего митохондриальный белок фратаксин. Мутации вызывают окислительные повреждения с последующим избыточными отложениями железа в митохондриях. Дебютирует атаксия несколько позже, чем при атаксии-телеангиэктазии, но обычно <10 лет. Прогрессирует медленно и вовлекает нижние конечности в большей степени, чем верхние. Во время обследования выявляются «+» проба Ромберга (Romberg), отсутствие глубоких сухожильных рефлексов (особенно с ахилловых сухожилий); стопный патологический сгибательный рефлекс Бабинского (Babinski).
У больных формируется характерная взрывная, дизартрическая речь, у большинства детей присутствует нистагм. Хотя пациенты могут казаться апатичными, их интеллект сохраняется. У них может наблюдаться значительная слабость дистальной мускулатуры кистей и стоп. Выраженная потеря вибрации и ощущения положения суставов является распространенным явлением и вызвана дегенерацией задних столбов. Атаксия Фридриха характеризуется скелетными аномалиями, включая высокий свод стопы (pes cavus), прогрессирующий кифосколиоз. Результаты электрофизиол. исследований, в т.ч. зрительных, слуховых и соматосенсорно-вызванных потенциалов, часто бывают патологическими. ГКМП с прогрессированием до плохо поддающейся терапии ЗСН является причиной смерти большинства пациентов.
Некоторые формы спиноцеребеллярной атаксии сходны с атаксией Фридрейха, но встречаются реже (рис. ниже). Болезнь Русси-Леви имеет, помимо атаксии, атрофию мышц нижних конечностей с паттерном истощения, сходным с тем, который наблюдается при болезни Шарко-Мари-Тутта (Charcot, Marie, Tooth). Синдром Рамсея-Ханта сопровождается миоклонической эпилепсией.
Структура спиноцеребеллярных атаксий в соответствии с основными клиническими особенностями.
Существует >20 АуД-наследуемых спиноцеребеллярных атаксий, некоторые из которых наблюдаются в детском возрасте. К ним относятся атаксии, вызванные цитозином-аденином-гуанином (CAG; англ. cytosine-adenine-guanine) (полиглютаминовыми) тринуклеотидными повторами и некодирующими микросателитными расширениями. АуД-наследуемые эпизодические атаксии, вызванные дисфункцией калиевых/кальциевых каналов, проявляются в виде эпизодов атаксии и мышечной слабости. Некоторые из этих расстройств могут поддаваться терапии ацетазоламидом. АуД-наследуемые оливопонтоцеребеллярные атрофии представлены атаксией, параличом ЧМН и нарушениями чувствительности во втором/третьем десятилетии жизни, но могут встречаться и у детей с быстро прогрессирующей атаксией, нистагмом, дизартрией и судорогами.
Др. дегенеративные атаксии включают болезнь Пелицеуса-Мерцбахера, нейрональные цероидные липофусцинозы и поздний ганглиозидоз GM2. Описаны редкие формы прогрессирующей мозжечковой атаксии в сочетании с дефицитом витамина Е. На молекулярном уровне был определен ряд АуД прогрессирующих спиноцеребеллярных атаксий, в т.ч. вызванных нестабильными экспансиями тринуклеотидных повторов.
