Псевдокисты поджелудочной железы у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Формирование псевдокисты поджелудочной железы (ПЖЖ) — редкое осложнение острого или хронического панкреатита. Псевдокиста поджелудочной железы (ПЖЖ) — это ограниченное скопление жидкости, содержащее в большом количестве ферменты ПЖЖ, кровь и некротическую ткань. Чаще всего псевдокиста локализуется в сальниковой сумке.
Псевдокисты поджелудочной железы (ПЖЖ) обычно являются осложнением панкреатита, хотя у детей они часто возникают и после травм живота. Они могут увеличиваться или расширяться практически в любом направлении, обуславливая развитие широкого спектра симптомов (рис. 1).
Панкреатит на компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии: А — легкий острый панкреатит. Мультиспиральная компьютерная томография, артериальная фаза контрастирования. Диффузное увеличение поджелудочной железы без скопления жидкости; В — тяжелый острый панкреатит. Отсутствие усиления плотности паренхимы вследствие некроза всей поджелудочной железы; C — псевдокиста поджелудочной железы. Внутри сальниковой сумки заметно округлое скопление жидкости с тонкой капсулой; D — острый тяжелый панкреатит с формированием перипанкреатического абсцесса. Перипанкреатический абсцесс формируется в перипанкреатическом и левом переднем параренальном пространстве; E — некроз поджелудочной железы. Четко выраженное скопление жидкости в ложе поджелудочной железы (белые стрелки), визуализируемое на компьютерной томографии с контрастным усилением; F — при рассмотрении того же скопления на Т2-взвешенном магнитно-резонансном изображении, выявляется его более комплексная структура. Детрит и некротическая ткань хорошо заметны из-за лучшего контрастирования мягких тканей при магнитно-резонансной томографии (черные стрелки).
Следует рассматривать возможность формирования псевдокисты в тех случаях, когда эпизод панкреатита не завершается выздоровлением, либо тогда, когда образование развивается после перенесенного панкреатита. Клинически псевдокиста обычно характеризуется наличием боли, тошноты и рвоты, однако у многих пациентов клиника может отсутствовать.
Наиболее же частыми симптомами псевдокисты являются наличие пальпируемого образования (50% пациентов) или желтухи (10%). К др. признакам относятся асцит и плевральный выпот (обычно левосторонний).
Обнаружить псевдокисты ПЖЖ можно при помощи трансабдоминального УЗИ, КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопического УЗИ (эндоультрасонографии). Из всего вышеперечисленного УЗИ является методом выбора по причине простоты выполнения, широкой доступности и высокой надежности.
Множественные последовательные УЗИ свидетельствуют о том, что большинство мелких псевдокист (<5 см) разрешаются самостоятельно. Пациентам с острым панкреатитом рекомендуется проведение УЗИ через 4 нед от момента разрешения острого эпизода для того, чтобы исключить возможное образование псевдокисты.
а) Лечение скоплений жидкости и некроза. Чрескожное и эндоскопическое дренирование псевдокист заменило собой открытое хирургическое дренирование, за исключением случаев осложненных или рецидивирующих псевдокист. Дело в том, что прежде чем произвести попытку хирургического дренирования, псевдокиста должна созревать в течение 4-6 нед, тогда как чрескожное или эндоскопическое дренирование может быть выполнено существенно раньше.
В некоторых случаях выполняется эндоскопическое наложение цистогастростомы. При планировании хирургического вмешательства предварительно выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью обнаружения возможных анатомических аномалий, а также для того, чтобы помочь хирургу определиться с подходом. Эндоультрасонография может оказаться полезной, если принято решение о выполнении эндоскопического доступа.
Некротизирующий панкреатит — некроз как ПЖЖ, так и перипанкреатической жировой ткани. На начальных этапах некротическое скопление представляет собой смесь мягких и плотных тканей. Спустя 4 нед и более скопление приобретает все более жидкий характер, инкапсулируется с образованием визуально различимой стенки. На этом этапе процесс носит название отграниченного некроза ПЖЖ. Стерильный некроз не требует лечения, за исключением тех редких случаев, когда он блокирует близлежащие органы (напр., вызывая обструкцию ДПК, общего желчного протока или желудка).
Развитие инфицированного некроза — это основное показание к назначению АБТ широкого спектра действия. Появление лихорадки, лейкоцитоза и нарастающих абдоминальных болей свидетельствует об инфицировании некротической ткани. При выполнении КТ в полости некроза могут обнаруживаться пузырьки воздуха.
