P.S. В РФ существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Приказ от 9 ноября 2012 г. № 714н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной МП детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии легкой степени тяжести», Приказ от 20 декабря 2012 г. № 1265н «Об утверждении стандарта специализированной МП детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести», Приказ от 9 ноября 2012 г. № 799н «Об утверждении стандарта специализированной МП детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести».
Гастроэнтерит — воспаление ЖКТ, являющееся результатом вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций (табл. 1, 2, 3). Многие из этих инфекций передаются через пищу (табл. 4). На сегодняшний день описано несколько клинических синдромов, имеющих разл. (хотя и частично совпадающую) этиологию, прогноз и методы лечения. На острый гастроэнтерит приходится большая часть случаев инфекционной диареи. Чаще всего он проявляется диарей и рвотой, м.б. общие симптомы, такие как боль в животе и лихорадка. Дизентерия — синдром, характеризующийся частыми эпизодами дефекации малыми количествами стула с кровью, зачастую сопровождающимися лихорадкой, тенезмами и болями в животе.
ДД с кровавой диареей (больший объем крови в стуле при менее выраженных системных признаках заболевания), такие как их этиология может различаться. Важное клиническое значение имеют длительная (7-13 дней) и персистирующая (>14 дней) диарея, поскольку они влияют на процессы роста и питания.
а) Проблема детской диареи. Несмотря на то что глобальная смертность от диа-рейных заболеваний за последние два десятилетия существенно снизилась (39%), она все еще остается неприемлемо высокой. По приблизительным оценкам, в 2015 г. диарейные заболевания — причина смерти 499 000 детей (8,6% всей детской смертности), четвертая по частоте причина детской смертности во всем мире. За тот же период наблюдалось ↓ (10%) заболеваемости диареей среди детей <5 лет. В 2015 г. в мире зафиксировано ~1 млрд случаев диарейных заболеваний, результатом которых стали 45 млн детских лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности.
Примерно 86% этих случаев пришлось на Африку и Южную Азию (63 и 23% соответственно). Снижение смертности от диареи, несмотря на отсутствие значительной динамики заболеваемости, — результат вакцинации против ротавирусной инфекции, прогресса в ведении пациентов с диареей, а также улучшения питания младенцев и детей. Прогресс в ведении пациентов заключается в широком применении р-ров для регидратации внутрь в домашних и больничных условиях, а также в улучшении питания детей с диареей в целом.
Помимо риска смертности, тяжелые диарейные заболевания ассоциируются с отдаленными осложнениями. Особенно это касается рецидивирующих, продолжительных или стойких эпизодов диареи у детей младшего возраста, сопровождающихся нарушениями питания, задержкой роста, дефицитом микронутриентов, значительными нарушениями психомоторного и когнитивного развития.
б) Патогены. Ротавирус — наиболее частая причина развития острого гастроэнтерита среди детей во всем мире. Др. вирусы встречаются несколько реже. Норовирус и сапови-рус — еще два рода калицивирусов, вызывающих острый гастроэнтерит. В течение последнего десятилетия во всем мире преобладал норовирус II геногруппы, 4-й генотип. Среди >50 серотипов аденовируса с диареей чаще всего ассоциируются 40 и 41. Астровирусы выявляются реже (см. табл. 1).
Основные бактериальные патогены, вызывающие острый гастроэнтерит, — нетифоидные Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia (см. табл. 2). Патогенны для человека пять патотипов Escherichia coli: продуцирующий токсин Шига (др. название энтерогеморрагический), энтеротоксигенный, энтеропатогенный, энтероагрегативный и энтероинвазивный. Эпидемии холеры вызываются двумя серогруппами холерного вибриона (О1 и О139), на них же приходятся 100% спорадических случаев. Болезнь, вызванная Clostridium difficile, у детей м.б. в/больничной и внебольничной. К бактериальным патогенам, которые вызывают болезни пищевого происхождения вследствие способности вырабатывать эметики и/или энтеротоксины, относятся Bacillus cereus, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus. Роль Aeromonas и Plesiomonas в развитии диареи остается неясной.
Наиболее распространенные паразиты, вызывающие диарею в США, — Giardia intestinalis, spp. Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis и Entamoeba histolytica (см. табл. 3). По крайней мере 13 spp. Cryptosporidium патогенны для человека, наиболее распространены Cryptosporidium hominis, в меньшей степени Cryptosporidium parvum. Род Entamoeba включает шесть видов, способных колонизировать человеческий организм, но только Entamoeba histolytica считается патогенной для человека. Giardia intestinalis (ранее Giardia lamblia и Giardia duodenalis) — жгутиковидное простейшее, инфицирующее тонкую кишку и ЖВП. К др. простейшим, изредка вызывающим развитие острого гастроэнтерита, относят Isospora belli (на сегодняшний день обозначаемая как Cystoisospora belli) и Blastocystic hominis.
в) Эпидемиология в Соединенных Штатах Америки и других странах со средним и высоким доходом:
1. Факторы риска, связанные с экономическим развитием. Отсутствие возможности поддерживать надлежащую гигиену, санитарию и ограниченный доступ к чистой питьевой воде — основные факторы, ухудшающие прогноз течения острого гастроэнтерита и ↑ затраты на лечение в развивающихся странах. Инфекционный острый гастроэнтерит повсеместно встречается и в странах со средним и высоким уровнем доходов населения, хотя и редко протекает там с серьезными осложнениями. На самом деле высокий уровень экономического развития порождает собственные риски передачи кишечных инфекций. Возможности массового производства и широкой дистрибуции продуктов питания → крупные вспышки острого гастроэнтерита, вызванные нетифоидными Salmonella, Escherichia coli, продуцирующими токсин Шига, и др. микроорганизмами в нескольких штатах.
Благодаря глобализации люди приобрели вкус к тропическим фруктам и овощам, что само по себе создает еще один механизм ввоза новых патогенов. Использование АБ в качестве стимуляторов роста животных, разводимых для употребления в пищу → рост устойчивости бактерий, вызывающих острый гастроэнтерит, к противомикробным ЛП. Рекреационные бассейны и системы очистки воды стали причиной в 2013 г. массовых вспышек, вызванных Cryptosporidium, устойчивого к хлору. Вспышки инфекционных заболеваний возникают в тех местах, где подают блюда с доставкой для больших групп людей, напр. в отелях и на круизных лайнерах, а также в учреждениях, где возможны нарушения правил гигиены: в детских садах, тюрьмах и домах престарелых. В/больничная инфекция, вызванная токсином Clostridium difficile, возникла как результат госпитализации и совр. медикаментозной терапии (табл. 5).
2. Эндемическая диарея. По результатам мед. наблюдений в США наиболее частая причина острого гастроэнтерита у детей <5 лет — ротавирус. Так продолжалось до начала плановой иммунизации младенцев с применением вакцины для профилактики ротавирусной инфекции. Ежегодные эпидемии охватывали страну, начиная с юго-запада в ноябре, достигая северо-востока к маю и поражая примерно каждого ребенка в возрасте <2 лет. С момента появления вакцины заметно число случаев острого гастроэнтерита, требующих МП. На сегодняшний день основная причина острого гастроэнтерита среди детей, обращающихся за МП в США, — норовирус, за ним следуют саповирус, аденовирус 40 и 41 и астровирус (см. табл. 1).
3. Пищевой путь передачи. Наиболее полный ресурс, описывающий бремя бактериальной и протозойной диареи в США, — FoodNet, поддерживаемая CDC (см. табл. 4). FoodNet осуществляет активный лабораторный надзор за девятью бактериальными и протозойными кишечными инфекциями, передаваемыми пищевым путем. Среди детей в возрасте 0-19 лет в 2015 г. наиболее распространенными были нетифоидные Salmonella, за ним следовали Campylobacter и Shigella, затем Escherichia coli, продуцирующие токсин Шига, и Cryptosporidium. Наименее распространенными: холерный вибрион, иерсиния и циклоспора (см. табл. 5). Самая высокая заболеваемость отмечена среди детей <5 лет, а самая высокая частота госпитализаций и смерти — среди пожилых людей. Только 5% всех этих случаев приходятся на вспышки.
Клинические проявления со стороны ЖКТ схожи с заболеваниями пищевого происхождения, но м.б. обусловлены и неинфекционными причинами, напр. прямое токсическое воздействие (грибы) или загрязнение (тяжелые металлы) (табл. 6).
4. Вспышки диареи. Система по наблюдению за вспышками заболеваний пищевого происхождения, действующая в США, дает количественную оценку кишечных инфекций, ассоциированных со вспышками заболеваний пищевого происхождения. В 2015 г. среди всех возрастных групп наиболее распространенным возбудителем оказался норовирус (46%), за ним следовали нетифоидные Salmonella (23%). Менее распространенные: Clostridium perfringens (6%), Escherichia coli, продуцирующие токсин Шига (5%), Campylobacter (5%) и Staphylococcus aureus (2%), гораздо реже (по 1%) встречались Bacillus cereus, Clostridium botulinum, Shigella, Cryptosporidium, Yersinia, Listeria, Vibrio parahaemolyticus и Shigella. Вспышки кишечных заболеваний, передающихся от человека к человеку контактным способом, чаще всего вызываются норовирусами, некоторыми видами Shigella, а также др. патогенами, включая нетифоидные Salmonella, ротавирусы, Giardia, Cryptosporidium, Clostridium difficile и Campylobacter jejuni.
5. Внутрибольничная диарея. Clostridium difficile — самая частая причина инфекций, ассоциированных с оказанием МП в США. Тяжелые формы заболевания возникают у людей с отягощенным анамнезом (напр., недавний прием АБ, подавление желудочной секреции, иммуносупрессия, сопутствующие заболевания ЖКТ). Существуют предположения о том, что Clostridium difficile м.б. менее патогенным для детей, т.к., в отличие от взрослых, у детей, несмотря на рост показателей внебольничного и в/боль-ничного инфицирования Clostridium difficile, не Т показатели частоты проведения колостомии и в/больничной смертности. Высокая частота бессимптомного носительства (при наличии токсина) среди детей <2 лет создает диагностическую неопределенность, поэтому обследовать и лечить следует только тех, у кого есть подтверждающие диагноз клинические данные (см. табл. 2).
6. Зоонозная передача. Многие возбудители диарейных заболеваний выделяются из животных резервуаров (см. табл. 1, 2, 3, 5). Способность нетифоидных Salmonella осуществлять трансовариальный пассаж у куриц позволяет им инфицировать неповрежденные пастеризованные яйца А степени, становясь причиной множества крупных вспышек. Хотя Campylobacter не менее широко распространен среди домашней птицы, он реже бывает причиной вспышек, т.к. не передается среди кур трансовариальным способом. Способность размножаться в пищевых продуктах у Campylobacter ограничивается большим количеством строгих условий, необходимых для его роста. С др. стороны, в популяциях домашних и диких животных существуют крупные резервуары Campylobacter, поэтому он остается основной причиной спорадических случаев бактериальных заболеваний с пищевым путем передачи в промышленно развитых странах. Такие случаи происходят в результате употребления в пищу зараженной курицы, мяса, говядины и молока.
Более того, следствием существования массивных резервуаров этого возбудителя стало повсеместное загрязнение поверхностных вод, вызывающее диарею у туристов и отдыхающих, которые пьют из ручьев, прудов и озер в пустынных районах. Склонностью Escherichia coli, продуцирующих токсин Шига, к бессимптомной колонизации кишечника жвачных животных объясняется тот факт, что непастеризованные молочные продукты, фрукты, собранные с полей, где пасется скот, и недоваренные гамбургеры — фактор передачи. Основной животный резервуар иерсинии — свиньи, поэтому важным фактором риска является употребление в пищу сырых или недоваренных продуктов из свинины. Домашние животные м.б. источником нетифоидных Salmonella (молодые птицы без каких-либо симптомов, амфибии и рептилии), Campylobacter и Yersinia (щенки и котята, страдающие диареей).
7. Сезонность. Сезонность помогает в выявлении конкретных патогенов, однако нужно помнить, что в тропическом и умеренном климате закономерности могут отличаться. Пик ротавирусов и норовирусов приходится на прохладное время года, т.к. кишечные аденовирусные инфекции возникают в течение всего года с некоторым ростом в летний период. Salmonella, Shigella и Campylobacter предпочитают теплую погоду, т.к. Yersinia имеют склонность к холоду, и, соответственно, зимнюю сезонность, более распространены в северных странах и выживают в замороженных компонентах крови.
г) Эпидемиология в странах с низким и средним доходом. В рамках глобального многоцентрового исследования кишечника оценивались случаи обращения детей <5 лет, проживающих в семи странах с низким уровнем дохода в Африке к югу от Сахары и Южной Азии, за МП по поводу диареи средней и тяжелой степени (рис. 1). Хотя был идентифицирован широкий спектр возбудителей, большинство случаев диареи умеренной и тяжелой степени обусловлено четырьмя патогенами: ротавирусом, Cryptosporidium, Shigella и энтеротоксигенной кишечной палочкой, продуцирующей только термостабильный токсин или термостабильный токсин в сочетании с термолабильным, редко аденовирусами 40 и 41. С др. стороны, некоторые из тех возбудителей, которые часто вызывают острый гастроэнтерит в странах с высокими доходами, редко встречаются в странах с ограниченными ресурсами, напр. нетифоидные Salmonella, Escherichia coli, продуцирующие токсин Шига, норовирус и Clostridium difficile.
Рисунок 1. Частота заболеваемости умеренной и тяжелой патоген-специфичной диареи на 100 детей-лет, разделенная по возрастным группам (лечебно-профилактические учреждения объединены). Шкалы демонстрируют уровни заболеваемости, а планки ошибок показывают 95% доверительные интервалы.
Три агента, с которыми ассоциируется большинство случаев гибели детей в возрасте <5 лет, — ротавирус (29%), Cryptosporidium (12%) и Shigella (11%). Проект «Этиология, факторы риска, взаимодействие кишечных инфекций и нарушений питания и их последствия для здоровья и развития детей» представлял собой исследование случаев менее тяжелой диареи в разл. популяциях. По результатам этого исследования, преобладала вирусная этиология (36,4% от общего количества случаев), самая высокая частота встречаемости отмечалась у Shigella (26,1 эпизода: 100 детей-лет).
1. Факторы риска у хозяина. Большинство возбудителей имеют возрастную предрасположенность. Заболеваемость ротавирусом и нетифоидными Salmonella наиболее высока в младенческом возрасте. Распространенность эндемического шигеллеза достигает пика в возрасте 1-4 лет, в то время как у Campylobacter и Cryptosporidium отмечается бимодальное распределение с наибольшим количеством зарегистрированных случаев у младенцев и детей младшего возраста, и вторым пиком в подростковом и юношеском возрасте. Отмечается высокий уровень заболеваемости и смертности от пандемийного Vibrio cholerae и Shigella dysenteriae 1 -го типа во всех возрастных группах, они часто поражают переселяющихся людей в условиях чрезвычайных ситуаций. Некоторые возбудители (напр., нетифоидные Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia и Cryptosporidium) встречаются чаще и вызывают тяжелые формы заболевания в случаях ослабленного иммунитета или недостаточности питания у хозяина.
Дополнительные факторы риска острого гастроэнтерита: иммунодефицит, корь, недостаточность питания, отсутствие или малая доля грудного вскармливания. Недостаточность питания ↑ риск развития диареи и ассоциированной с ней смертности. Также шансы смерти, ассоциированной с диареей, Т при наличии умеренной и тяжелой задержки роста. Доля смертей от инфекционной диареи, ассоциированная с недостаточностью питания, варьирует в зависимости от ее распространенности: самые высокие относительные показатели отмечаются в Африке южнее Сахары, Южной Азии и Андской Латинской Америке. Риски особенно высоки при недостаточности питания в сочетании с дефицитом микронутриентов. Дефицит витамина А — причина 157 000 смертей от диареи, кори и малярии. Дефицит цинка — причина ~116 000 смертей от диареи и пневмонии. В табл. 7 приводятся некоторые ключевые факторы риска, ассоциированные с диареей у детей во всем мире, особенно в условиях дефицита микронутриентов.
д) Патогенез инфекционной диареи. Св-ва, присущие микроорганизму, помогают определить путь передачи и длительность инкубационного периода (табл. 8). Энтеропатогены, патогенные даже в небольших количествах (Shigella, Escherichia coli, продуцирующие токсин Шига, норовирус, ротавирус, Giardia intestinalis, spp. Cryptosporidium, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica) легко передаются от человека к человеку фекально-оральным путем. Патогены с > высокой инфицирующей дозой, т.к. холера, нетифоидные Salmonella, энтеротоксигенная кишечная палочка и Campylobacter, передаются через пищу или воду (см. табл. 1-3). Патогенные микроорганизмы, продуцирующие собственные токсины (Staphylococcus aureus, эметический токсин Bacillus cereus), имеют короткий инкубационный период (1-6 ч) по сравнению с 8-16 ч для микроорганизмов, вырабатывающих энтеротоксины in situ (напр., Clostridium perfringens и энтеротоксин Bacillus cereus).
Инкубационный период продолжительностью 1-5 сут характерен для наблюдаются у патогенов, которые прикрепляются к эпителию и вырабатывают энтеротоксины (напр., V. cholerae, энтеротоксигенная Escherichia coli) или цитотоксины (напр., Shigella dysenteriae типа 1 и Escherichia coli, продуцирующие токсин Шига), а также для патогенов, проникающих внутрь и разрушающих энтероциты (Shigella, нетифоидные Salmonella, Campylobacter и Yersinia). Протозойные инфекции характеризуются продолжительным инкубационным периодом, т.к. простейшие, прежде чем запустить патологический процесс, должны пройти весь свой жизненный цикл. Др. св-ва, влияющие на трансмиссивность патогенов: биодоступность, обусловленная обильным и/или длительным выделением фекалий, высокая патогенность в окружающей среде, устойчивость к дезинфекции (все признаки характерны для норовирусов и Cryptosporidium), а также наличие крупных резервуаров в окружающей среде или популяциях животных (напр., Campylobacter).
Крупная популяция носителей поддерживается за счет способности патогенных микроорганизмов обходить иммунный барьер путем частых изменений АГн-структуры вследствие рекомбинаций (напр., норовирус) или за счет большого разнообразия серотипов (Shigella).
Острый вирусный гастроэнтерит вызывает цитолитическую инфекцию верхушек ворсинок тонкой кишки → абсорбция воды ↓, нарушается усвоение дисахаридов, воспаление и активация цитокинов. Белок ротавируса (неструктурный белок 4) действует как вирусный энтеротоксин, вызывающий секреторную диарею. Кроме того, ротавирус оказывает активирующее воздействие на НС кишки, вызывая замедление опорожнения желудка и стимулируя кишечную моторику. Существует генетическая предрасположенность к ротавирусной и к норовирусной инфекции, опосредуемая АГн гистогруппы крови, расположенными на поверхности эпителиальных клеток и в мукозном секрете (рис. 2).
Рисунок 2. Патогенез ротавирусной инфекции и диареи.
Патогены, основным проявлением которых является секреторная диарея, прикрепляются к поверхности эпителия, стимулируют секрецию воды и электролитов путем активации аденилатциклазы и ↑ в/клеточного циклического АМФ (Vibrio cholerae и энтеротоксигенная кишечная палочка, продуцирующая термолабильный энтеротоксин) и/или циклической ГМФ (энтеротоксигенная кишечная палочка, продуцирующая термостабильный энтеротоксин) (рис. 3 и 4). Фенотип диареи Clostridium difficile обуславливается выработкой токсинов А (энтеротоксин) и В (энтеротоксин и цитотоксин). Эпидемическая высоковирулентная NAP1 Clostridium difficile вырабатывает также бинарный токсин, который может ↑ колонизацию и стимулировать выработку токсина.
Рисунок 3. Механизм секреторной и проникающей диареи.
Рисунок 4. Перемещение Na+ и Cl- в тонком кишечнике: A — движение у здоровых людей. Na+ абсорбируется двумя механизмами: абсорбция, стимулированная глюкозой, электронейтральная абсорбция (которая представляет собой сочетание обмена Na+/H+ и Cl-/HCO3-); В — перемещение во время диареи, обусловленной воздействием токсина и воспалением.
Shigella, нетифоидные Salmonella, Campylobacter и Yersinia обладают инвазивным фенотипом и вызывают диарею, задействуя множество механизмов, включая выработку воспалительных цитокинов с ассоциированной продукцией токсина или без нее (рис. 5). Патогенез Shigella, лежащий в основе бактериальной дизентерии, описан очень подробно. После проникновения Shigella вызывает массивное воспаление и разрушение кишечного эпителия → образование язв и микроабсцессов, которые клинически проявляются диарейным стулом с примесью крови и гноя. Выработка энтеротоксинов вносит вклад в развитие секреторной диареи, которая может присутствовать на ранних стадиях шигеллеза или м.б. его единственным проявлением. Лишь один серотип Shigella, Shigella dysenteriae la, продуцирует токсин Шига, утяжеляющий течение заболевания и ответственный за развитие ГУС.
Рисунок 5. Патогенез шигеллезной инфекции и диареи.
Спорозоиты Cryptosporidia, высвобождаясь из проглоченных цист, проникают в эпителиальные клетки кишечника и развиваются в трофозоиты во в/клеточной (но внецитоплазматической) среде. Пройдя через стадии бесполого размножения и полового созревания, они выходят в толстую кишку в виде инфекционных ооцист, способных вызывать аутоинфекцию. Решающую роль в тяжести течения заболевания играют особенности организма-хозяина, в т.ч. функция Т-клеток. Цисты Cyclospora в свежевыделенном стуле не являются заразными. Для того чтобы стать заразными, они должны пройти процесс спорообразования в окружающей среде в течение 1-2 нед. Они передаются через зараженные продукты питания и воду (см. табл. 4).
е) Клинические проявления диареи:
1. Общие наблюдения. Диарея определяется как отхождение стула пониженной плотности или жидкой консистенции >3 р/сут. Диареей не считается частое отхождение сформированного стула, выделение жидкого и пастообразного стула у детей, находящихся на грудном вскармливании. Клинические признаки, указывающие на возможную этиологию гастроэнтерита, приводятся в табл. 9.
Во многих руководствах пациенты делились на подгруппы по признаку легкой (3-5%), средней (6-9%) и тяжелой (>10%) дегидратации. Однако легкое обезвоживание бывает трудно отличить от умеренного только по клиническим признакам, поэтому в большинстве совр. руководств легкое и умеренное обезвоживание рассматриваются вместе, а пациенты делятся на тех, у кого нет обезвоживания, пациентов с умеренным и тяжелым обезвоживанием. Симптомы-предикторы обезвоживания: Т время наполнения капилляров (>2 с), аномальный тургор кожи, гиперпноэ (глубокое, учащенное дыхание, указывающее на возможный ацидоз), сухость слизистых оболочек, отсутствие слезоотделения и общие симптомы (включая активность, жажду). По мере нарастания вышеуказанных симптомом ↑ и вероятность обезвоживания. Тахикардия, изменение уровня сознания и похолодание конечностей, с гипотонией или без нее, указывают на тяжелое обезвоживание.
2. Вирусная диарея. Клиника ротавирусного острого гастроэнтерита начинается с рвоты, затем присоединяются частые эпизоды отделения водянистого стула без примеси крови, 50% случаев сочетающегося с лихорадкой (см. табл. 1). Лейкоциты в диарейном кале отсутствуют, в 20% случаев стул содержит слизь. Заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7 сут. Несмотря на то что мальабсорбция дисахаридов обнаруживается в 10-20% случаев, она не имеет клинического значения.
Др. вирусные диареи характеризуются похожими симптомами, отличить их от ротавируса на основании клинических данных невозможно. Вспышки с коротким инкубационным периодом (12-48 ч), малой длительностью заболевания и кластеризацией случаев, типичны для калицивирусов и воздействия предварительно сформированного бактериального токсина. В отличие от предварительно сформированных токсинов, калицивирусы вызывают вторичные инфекции, что подтверждает контагиозный характер вспышки. Диарейные заболевания, вызванные аденовирусными кишечными инфекциями, протекают дольше, чем ротавирусные (7-10 сут), астровирусы — короткое течение (5 сут), не сопровождаются выраженной рвотой.
3. Бактериальная диарея. Хотя во многих случаях речь идет о сочетанной этиологии, лихорадка >40 °C, заметное количество крови в стуле, боль в животе, отсутствие рвоты перед началом диареи и высокая частота стула (>10 эпизодов в сутки) характерны для бактериальных патогенов (см. табл. 2 и 9). Важно помнить, что и при бактериальном энтерите ↑ ТТ и явная кровь в стуле во многих случаях отсутствует, наличие этих признаков позволяет с высокой вероятностью предполагать бактериальную этиологию. Классические бактериальные патогены, нетифоидные Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia проявляются одним из пяти синдромов.
1) Острая диарея — наиболее частое проявление, может сопровождаться лихорадкой и рвотой. Клинически скрытая бактериемия, ассоциирующаяся с неосложненным острым гастроэнтеритом, вызванным нетифоидными Salmonella, наблюдается у здоровых детей <2 лет, живущих в индустриальных странах.
2) Кровавая диарея или дизентерия вызываются Shigella. Диарея водянистого характера предшествует дизентерии, м.б. единственным клиническим проявлением легкой формы заболевания. Прогрессирование до дизентерии указывает на наличие колита, развивается в течение нескольких часов или дней. В случаях тяжелой инфекции отмечается >20 эпизодов отхождения дизентерийного стула за 1 сут. Дизентерийные заболевания, вызванные Campylobacter, ошибочно ДД как ВЗК.
3) Инвазивное нефокальное заболевание (кишечная лихорадка) — лихорадочное заболевание, ассоциированное с бактериемией без признаков локальной инфекции. В этом случае диарея м.б. минимальной или отсутствовать вовсе. Хотя основные возбудители кишечной лихорадки — Salmonella typhi, Salmonella paratyphi А и В, она также м.б. результатом системного распространения классических бактериальных энтеропатогенов. Кишечная лихорадка, вызываемая Salmonella typhi, Salmonella paratyphi А и В, поражает детей дошкольного и школьного возраста в эндемичных странах, др. бактериальные энтеропатогены вызывают заболевание у младенцев (особенно <3 мес), ИКП, а также у детей с недостаточностью питания. Дополнительные факторы риска: гемолитическая анемия и в/сосудистые поражения при нетифоидных Salmonella, перегрузка железом, цирроз печени и хелатная терапия при иерсиниозном сепсисе.
Отдельные клоны нетифоидной Salmonella, описанные ранее, возникшие в Африке к югу от Сахары, вызывают заболевания типа кишечной лихорадки при отсутствии острого гастроэнтерита. Шигеллезный сепсис встречается редко у истощенных и ИКП.
4) Внекишечные инвазивные инфекции м.б. результатом местной инвазии либо возникать в результате гематогенного распространения (табл. 10). Примеры местной инвазии: мезентериальный аденит, аппендицит и в редких случаях холецистит, тромбоз мезентериальных вен, панкреатит, абсцесс печени или селезенки. Бактериемия → м.б. развитие пневмонии, остеомиелита, менингита (три состояния, наиболее часто наблюдаемых при нетифоидных Salmonella), абсцессов, целлюлита, септического артрита и эндокардита. Шигелла может вызывать смежные неинвазивные инфекции, напр. вагинит и ИМП.
5) Вертикальная передача Shigella, нетифоидных Salmonella и Campylobacter вызывает перинатальную инфекцию → целый ряд заболеваний, начиная от изолированной диареи или гематохезии до молниеносного неонатального сепсиса. Один из видов Campylobacter, Campylobacter fetus, особенно опасен для беременных женщин → хориоамнионит, прерывание беременности, неонатальный сепсис и менингит.
Боль в животе спастического характера, диарея без примеси крови, иногда рвота — первые признаки инфекции, вызванные Escherichia coli, продуцирующими токсин Шига. В течение нескольких дней диарея становится кровянистой, боли в животе Т. Кровавая диарея продолжается 1-22 сут (в среднем 4 сут). В отличие от дизентерии, при геморрагическом колите, вызванном Escherichia coli, продуцирующими токсин Шига, наблюдается обильный стул, заболевание редко сопровождается высокой ТТ. Энтеротоксигенная Escherichia coli обуславливает развитие секреторной диареи водянистого характера у младенцев и детей младшего возраста в развивающихся странах, также именно энтеротоксигенная кишечная палочка — основной возбудитель диареи путешественников, составляющей, по разным оценкам, ~50% всех случаев.
Энтеропатогенная Escherichia coli — ведущая причина персистирующей диареи, ассоциированной с недостаточностью питания, у младенцев в развивающихся странах.
Энтероинвазивная Escherichia coli, генетически, биохимически и клинически идентичные Shigella, вызывают редкие вспышки пищевых инфекций в индустриальных странах. Энтероагрегативная Escherichia coli ассоциируется с персистирующей диареей у ИКП, спорадической диареей у младенцев из стран с разл. уровнем экономического развития. В ходе некоторых др. исследований связи с развитием этих заболеваний выявлено не было.
Воздействие токсина Clostridium difficile ассоциируется с развитием нескольких клинических синдромов. Наиболее часто — водянистая диарея от легкой до умеренной, субфебрильная ТТ, легкая боль в животе. Иногда заболевание прогрессирует до полноценного псевдомембранозного колита с диареей, абдоминальными спазмами и лихорадкой. В слизистой оболочке толстой кишки обнаруживаются выпуклые желтоватые бляшки размером 2-5 мм. Летальные случаи обусловлены развитием токсического мегаколона, системной токсичностью и СПОН, ассоциированной с системным усвоением токсина. Развитие рвоты обусловлено воздействием токсинов Staphylococcus aureus и Bacillus cereus, диареи — энтеротоксинов Clostridium perfringens и Bacillus cereus.
4. Протозойная диарея. Заболевания, вызванные кишечными простейшими, бывают более продолжительными (в некоторых случаях >2 нед), в то же время у здоровых носителей они проходят самостоятельно (см. табл. 3). Продолжительность и тяжесть диареи Cryptosporidium сильно зависит от иммунного и нутритивного статуса хозяина. Протозойную этиологию диареи следует подозревать при длительном течении заболевания, с эпизодами обострения, сопровождающимися тошнотой, спазмами и вздутием живота. Стул водянистый, но м.б. жирным, иметь неприятный запах вследствие сопутствующей мальабсорбции жиров, что наиболее вероятно при высокой паразитарной нагрузке. Иногда диарея сменяется запором.
Помимо диареи, Entamoeba histolytica обуславливает развитие ряда др. синдромов. Амебная дизентерия характеризуется кровавой или слизистой диареей, которая м.б. обильной → обезвоживание и нарушение электролитного баланса. Печеночный амебиаз заканчивается образованием абсцесса печени, возникающего при наличии клиники кишечной инфекции или в ее отсутствие.
ж) Кишечные и внекишечные осложнения. Основные осложнения диареи любой этиологии (ALTE): обезвоживание, электролитные или кислотнощелочные нарушения (см. табл. 10). В большинстве случаев, при условии своевременной диагностики, лечения и адекватной поддерживающей терапии с использованием регидратации (внутрь, энтерально и в/в), вышеперечисленные состояния м.б. предотвращены или купированы. У детей с частыми эпизодами острой диареи, страдающих длительной или персистирующей диареей (особенно в условиях ограниченных ресурсов), отмечается ↑ риск нарушений роста и питания, ряд осложнений, т.к. вторичные инфекции и дефицит микронутриентов (железа, цинка, витамина А). Обеспечение постоянной нутритивной поддержки во время эпизодов диареи крайне важно, т.к. длительное нарушение питания способствует усугублению симптомов. Возвращение к нормальному питанию позволяет восстановить анатомию и функцию ворсинок, добиться исчезновения жидкого стула.
Острые гастроэнтериты вирусной природы проходят самостоятельно в течение нескольких дней. В редких случаях вирусный острый гастроэнтерит — причина развития лимфоидной гиперплазии, являющейся триггером развития инвагинации. Осложнения бактериальных острых гастроэнтеритов возникают в результате местного или системного распространения микроорганизма. Нередки случаи бактериемии, ассоциированной с острым гастроэнтеритом среди детей с недостаточностью питания и у ВИЧ-инфицированных лиц. Существует вероятность возникновения токсического мегаколона, перфорации кишечника и выпадения прямой кишки, особенно в связи с Shigella (в развивающихся странах) и Clostridium difficile.
Наиболее опасное осложнение диареи у детей в США — ГУС. ГУС — ведущая причина приобретенной почечной недостаточности у детей, он развивается у 5-10% пациентов, инфицированных Escherichia coli, продуцирующих токсин Шига. Диагноз устанавливается через 2-14 сут после появления диареи.
Развитие ГУС маловероятно в тех случаях, когда диарея разрешается в течение 2-3 сут без признаков гемолиза. Факторы риска ГУС: возраст 6 мес-4 года, кровавая диарея, лихорадка, Т количества лейкоцитов, предшествующий прием АБ и антидиарейных ЛП. У 2/3 пациентов на момент развития ГУС уже не отмечается выделения микроорганизма (раздел 538.5).
Важное осложнение инфицирования Yersinia, а иногда и Campylobacter — псевдоаппендицит, вторичный по отношению к мезентериальному адениту. Он встречается у детей старшего возраста и подростков. Проявляется лихорадкой и болями в животе, локализованными в правом нижнем квадранте, с диареей или без нее, м.б. ошибочно ДД с аппендицитом. Проведение КТ или УЗИ выявляет истинный аппендицит.
Иммуноопосредованные осложнения, считающиеся результатом перекрестной иммунологической реактивности между бактериальными АГн и тканями хозяина, чаще наблюдаются у взрослых, чем у детей. К этому типу осложнений относятся: реактивный артрит после инфицирования классическими бактериальными энтеропатогенами, синдром Гийена-Барре после заражения Campylobacter.
В случаях длительного течения протозойных заболеваний → у молодых людей и ИКП ↓ МТ, мальнутриция или дефицит витаминов. Инфицирование Entamoeba → развитие тяжелого НЯК, дилатации толстой кишки и перфорации. Микроорганизм распространяется системно → образование абсцессов печени. При наличии высокого риска крайне важно исключить инфицирование Entamoeba и туберкулезом, прежде чем назначить ГКС при предполагаемом НЯК.
з) Дифференциальная диагностика. Врачу требуется помнить о неинфекционных заболеваниях, проявляющихся наличием ярко-красной крови в прямой кишке или гематохезией (табл. 11). К таким заболеваниям относят: анальные трещины, прерывистую инвагинацию, ювенильные полипы и дивертикул Меккеля у младенцев и детей раннего возраста, не имеющих системных симптомов. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ у младенцев, особенно недоношенных, м.б. обусловлено некротическим энтероколитом. У детей старшего возраста следует учитывать возможность наличия ВЗК. Неинфекционные причины развития диарейного стула без примеси крови: врожденная секреторная диарея, эндокринные нарушения (гипертиреоз), ЗНО, непереносимость определенных продуктов и ЛП (особенно АБ). Неинфекционные причины хронической или рецидивирующей диареи: муковисцидоз, целиакия, непереносимость молочного белка, врожденный или приобретенный дефицит дисахаридазы. При наличии сильной боли в животе следует подозревать др. инфекционные процессы в БП, напр. аппендицит и ВЗОМТ.
Выраженная рвота с болью в животе или без нее м.б. проявлением стеноза привратника, кишечной непроходимости, панкреатита, аппендицита и холецистита.
1. Клиническая оценка диареи. При первичной оценке каждого пациента с острым гастроэнтеритом обращают особое внимание на его гидратационный статус, электролитный баланс, а также на наличие возможных признаков сепсиса или инвазивной бактериальной инфекции, которые могут осложнять течение бактериального острого гастроэнтерита (рис. 6). Как только состояние пациента стабилизируется, можно сосредоточиться на сборе анамнеза и физикальном обследовании с целью выявления факторов риска и возможных влияний, а также на клинических признаках, которые могут помочь определиться с конкретной этиологией заболевания (см. табл. 5 и 6).
Рисунок 6. Механизмы осмотической и секреторной диареи. Осмотическая диарея вызвана функциональным или структурным повреждением кишечного эпителия. Не абсорбированные осмотически активные растворенные в-ва притягивают воду в просвет. Осмолярность стула и ионный интервал обычно увеличиваются. Диарея прекращается у детей, когда они не едят. При секреторной диарее ионы активно выделяются в кишечник под действием экзогенных и эндогенных механизмов, усиливающих секрецию. Обычно эпителий кишечника не поврежден. Осмолярность и ионный интервал находятся в пределах нормы. Большой объем стула выделяется независимо от приема пищи.
Важные анамнестические сведения: продолжительность диареи, характеристика стула (частота, количество, наличие крови или слизи), ↑ ТТ (продолжительность, степень), рвоты (ее начало, количество и частота), а также объем и характер принимаемой пищи и жидкости. Следует также оценить наличие клинических признаков обезвоживания (табл. 12): диурез (количество влажных подгузников в день, время с момента последнего мочеиспускания), выглядят ли глаза ребенка запавшими, активен ли он, много и жадно ли ребенок пьет, а также дату и результат последнего взвешивания ребенка. Задокументированное ↓ МТ может использоваться в расчете дефицита жидкости. Также при сборе анамнеза должен быть уточнен факт наличия сопутствующих заболеваний, которые ↑ риск развития или тяжесть течения острого гастроэнтерита.
Некоторые физикальные симптомы, в т.ч. внешний вид (активность, реакция на стимуляцию) и дыхательные паттерны, лучше всего оценивать перед непосредственным приближением к ребенку, чтобы он/она оставались спокойными. Тургор кожи оценивают путем формирования небольшой кожной складки на боковой стенке живота на уровне пупка. Время расправления складки оценивается как небольшая задержка, если складка не возвращается в нормальное состояние в течение ≥2 с после того, как вы уберете руку. Эта проба м.б. л/о, напр. в случае наличия избыточной ПЖК и гипернатриемии, недостаточность питания может ↑ время расправления. Чтобы измерить время наполнения капилляров, ладонную поверхность дистального кончика пальца ребенка сжимают до тех пор, пока она не побледнеет, рука ребенка при этом находится на уровне сердца.
Время до восстановления нормального цвета кожи после окончания сжатия при обезвоживании >2 с. Помимо этого, следует оценить уровень влажности слизистых оболочек, наличие мокнутия, а также измерить температуру конечностей.
2. Лабораторная диагностика. В большинстве случаев для диагностики острого гастроэнтерита не требуется проведения лабораторных исследований. Образцы стула исследуются на предмет наличия слизи, крови, нейтрофилов или фекального лактоферрина, нейтрофильного продукта. Обнаружение >5 лейкоцитов в поле высокого увеличения или «+» результат анализа на лактоферрин у младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, указывает на инфицирование классическими бактериальными энтеропатогенами. У пациентов, инфицированных Escherichia coli, продуцирующими токсин Шига, и Entamoeba histolytica, наблюдается «-» результат этого исследования.
Лабораторная диагностика вирусного острого гастроэнтерита бывает полезна при подозрении на вспышку заболевания, при наличии предполагаемой связи отдельных случаев с имеющейся вспышкой и в тех ситуациях, когда деление пациентов на группы может помочь ограничить распространение инфекции. Предпочтительный метод исследования на норовирус — количественная ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени, доступная в большинстве лабораторий ЗО и вирусологии. В США также доступны коммерческие тесты для диагностики ротавируса и кишечных аденовирусов, но не астровируса (см. табл. 1).
Посев кала с целью обнаружения бактериальных возбудителей — дорогостоящий метод исследования, поэтому он применяется по ограниченным показаниям, напр. пациентам с клиническими признаками, явно указывающими на бактериальный характер острого гастроэнтерита, пациентам с умеренным или тяжелым течением заболевания, ИКП, в случае вспышек с подозрением на ГУС, в случаях подозрительного эпидемиологического анамнеза. Чтобы использовать этот метод максимально эффективно и обеспечить оптимальный рост микроорганизмов, транспортировка и посев кала на специальные чашки должны осуществляться быстро. Если быстро это сделать невозможно, то образцы могут потребовать транспортировки специальными транспортными средствами. Если у ребенка не было стула и в ближайшее время ему будут назначены АБ, берут мазок из прямой кишки. После погружения ватной палочки в среду, которая будет использоваться для транспортировки, палочку осторожно вводят в прямую кишку ребенка и поворачивают на 360°. Правильно собранный ректальный мазок должен быть окрашен или покрыт фекалиями.
Стандартные культуральные методы исследования кала, применяемые в лабораториях клинической микробиологии, позволяют выявлять разл. spp. Shigella и Salmonella. Если имеется подозрение на инфицирование Campylobacter, Yersinia или Vibrio, лабораторию об этом следует уведомить заранее, если только лаборатория не занимается их культивированием на регулярной основе. При наличии кровянистого стула его также следует посеять на специфичную среду, предназначенную для выявления Escherichia coli 0157:Н7, или непосредственно протестировать на наличие шига-подобного токсина (или сделать и то, и др.). Если не считать Clostridium difficile, в/больничное заражение бактериальным кишечным патогеном маловероятно. Следовательно, микробиологические анализы кала не показаны пациентам, у которых диарея развивается спустя 3 сут от поступления в стационар, за исключением ИКП, и случаев расследования вспышек заболевания в ЛПУ (см. табл. 2).
Стул также можно проверить на наличие бактериальных патогенов с помощью МАНК: если его результат «+», материал следует в обязательном порядке культивировать с целью определения чувствительности к антимикробным ЛП.
Детям >2 лет, которые недавно получали АБ или имеют др. факторы риска, может оказаться целесообразным обследование на наличие инфекции Clostridium difficile. Тест на цитотоксин позволяет выявить токсин В. Анализ на наличие токсина А также доступен в некоторых лабораториях (довольно трудоемкое исследование). В продаже имеются несколько тестов для выявления продуцирующих токсины Clostridium difficile в стуле, в частности ИФА на токсины А и В, анализ цитотоксичности клеточных культур и ПЦР. Чувствительность клеточной культуры и ПЦР ↑, чем у ИФА. Обследовать детей <2 лет на токсин Clostridium difficile не рекомендуется, т.к. этот микроорганизм и его токсины обнаруживаются у младенцев, не имеющих каких-либо симптомов (см. табл. 2).
Обследование на наличие простейших, вызывающих диарею, показано пациентам с подозрительными симптомами, недавно побывавшим в эндемичных регионах и употреблявшим неочищенную воду. Наиболее часто используемый метод — прямая микроскопия кала на цисты и трофозоиты. Это затратный по времени метод, не обладающий высокой чувствительностью, т.к. выделение возбудителя м.б. периодическим. Оптимально производить анализ трех образцов, взятых в разные дни, м.б. полезны методы концентрации фекалий. Чувствительность и специфичность микроскопии существенно ↑ при использовании иммунофлуоресцентных АТл. В продаже имеются такие АТл для обнаружения цист Cryptosporidium и Giardia. Для Cryptosporidium, Giardia и Entamoeba доступны ИФА, полезный диагностический инструмент, более чувствительный и специфичный, чем прямая микроскопия (не все коммерческие наборы способны различить патогенные Entamoeba histolytica и непатогенные Entamoeba dispar). Также доступны молекулярные методы исследования (МАНК).
В настоящее время FDA одобрены сразу несколько не зависящих от культуры мультиплексных молекулярных экспресс-панелей, предназначенных для обнаружения вирусных, бактериальных и протозойных желудочно-кишечных патогенов непосредственно в образцах стула. К ним относятся xTag GPP* (14 патогенов), Verigene ЕР (9 патогенов) и FirmArray" GI (22 патогена).
Эти методы имеют несколько преимуществ по сравнению с традиционной диагностикой: меньшие требования к объему исследуемого материала, широкий охват патогенов без необходимости выбора конкретных тестов, улучшенные возможности обнаружения коинфекций, высокая чувствительность и быстрое выполнение. Однако возможность их широкого использования вызывает споры, т.к. доступные тесты не позволяют определить конкретный штамм или чувствительность возбудителя к антимикробным ЛП, что весьма важно в вопросе выявления вспышек и принятия решений касательно терапии.
Большинство эпизодов обезвоживания вследствие диареи — изонатриемические, не требуют измерения уровня электролитов в сыворотке крови. Измерять уровни электролитов полезнее всего у детей с тяжелым обезвоживанием, при назначении в/в-инфузий жидкости, при наличии частых эпизодов водянистого стула в анамнезе, при рыхлой структуре кожного покрова без ↑ времени расправления кожной складки, что указывает на гипернатриемию, либо в тех случаях, когда точно известно, что в домашних условиях с целью регидратации использовалась неправильная жидкость. При подозрении на ГУС выполняют ОАК, анализ мазка периферической крови, определение уровня тромбоцитов, электролитов сыворотки и маркеров функции почек. У больных шигеллезом может наблюдаться лейкемия или даже лейкемоидная реакция. Если есть подозрение на системную бактериальную инфекцию, выполняют посев крови.
Это исследование выполняют младенцам и детям <3 мес с лихорадкой и/или наличием крови в стуле, ИКП, имеющим признаки гемолитической анемии и др. факторы риска.
Если диарея сохраняется, а причину установить не удается, м.б. показано проведение эндоскопического обследования. Биопсия помогает в выявлении ВЗК или обнаружении возбудителей инфекции, имитирующей ВЗК. При подозрении на муковисцидоз — проведение потовой пробы.
и) Лечение. Общие принципы ведения детей с острым гастроэнтеритом: регидратация, назначение солевых р-ров для регидратации (прием внутрь), восполнение продолжающихся уже после начала регидратации потерь жидкости за счет диареи и рвоты, продолжение грудного вскармливания и возвращение к нормальной, соответствующей возрасту диете сразу после устранения обезвоживания. Детям из развивающихся стран показано назначение добавок цинка.
1. Гидратация. Дети, особенно в младенческом возрасте, более подвержены обезвоживанию, чем взрослые люди из-за большей потребности в базальной жидкости и электролитах на килограмм МТ, а также потому, что в удовлетворении этих потребностей они зависимы от др. (табл. 13). Обезвоживание должно быть оперативно оценено и скорректировано в течение 4-6 ч, в зависимости от его тяжести и предполагаемых суточных потребностей. При появлении рвоты начинают с введения небольших объемов солевых р-ров для регидратации (прием внутрь) с помощью пипетки, чайной ложки или шприца, начиная с 5 мл за один прием. Объем солевых р-ров для регидратации (прием внутрь) ↑ по мере переносимости. Мировой стандарт в уходе на сегодняшний день — применение р-ра для регидратации (прием внутрь) низкой осмолярности, одобренного ВОЗ: содержит 75 мг-экв натрия, 64 мг-экв хлорида, 20 мг-экв калия и 75 ммоль/л декстрозы («Глюкозы»), с общей осмолярностью 245 мОсм/л.
Этот р-р для регидратации гораздо эффективнее жидкостей, применяемых в домашних условиях (газированные напитки, фруктовые соки, чай и др.), которые вообще не подходят для осуществления регидратации и поддерживающей терапии, т.к. имеют недопустимо высокую концентрацию и осмоляльность декстрозы («Глюкозы») при низких концентрациях натрия. В табл. 12 и 13 представлен план клинической оценки и стратегия ведения детей с умеренной и тяжелой диареей. Тактика восполнения потерь вследствие рвоты или диареи обозначена в табл. 13. Регидратация м.б. проведена через назогастральный зонд, но этот способ применяется нечасто. Редко, в основном детям с тяжелым обезвоживанием или непереносимостью приема жидкостей внутрь, требуется применение в/в-методов регидратации. Предпочтительным способом осуществления регидратации и восполнения продолжающихся потерь жидкости все равно остается прием внутрь. В табл. 13 приводятся признаки тяжелого обезвоживания, требующего в/в-восполнения.
Ограничения к применению р-ров для регидратации (прием внутрь): шок, ↓ уровня сознания, кишечная непроходимость, инвагинация, непереносимость углеводов (редко), сильная рвота и высокий диурез (>10 мл/кг в час).
2. Энтеральное питание и выбор диеты. Продолжение грудного вскармливания и возврат к нормальной, соответствующей возрасту диете сразу после улучшения или купирования обезвоживания способствует наступлению полного выздоровления. Продукты, содержащие сложные углеводы (рис, пшеница, картофель, хлеб и злаки), свежие фрукты, нежирные сорта мяса, йогурт и овощи должны повторно вводиться в рацион одновременно с назначением р-ра для регидратации с целью восполнения продолжающихся потерь вследствие рвоты или диареи, а также в качестве поддерживающей терапии. Следует избегать жирной пищи и продуктов с высоким содержанием простых углеводов (соки, газированные напитки). Средняя энергетическая плотность диеты, используемой в лечении диареи, составляет ~1 ккал/г для того, чтобы обеспечить потребление энергии в объеме >100 ккал/кг в сутки, потребление белка на уровне 2-3 г/кг в сутки.
В некоторых ситуациях, когда адекватное потребление высококалорийной пищи труднодостижимо, возможно добавление амилазы в рацион методом проращивания.
Если в обычный рацион ребенка входила детская смесь, то ее не следует разбавлять или заменять на смесь, не содержащую лактозы, за исключением случаев ее очевидной мальабсорбции. Большинство детей с диареей, за исключением редко встречающихся случаев острой непереносимости лактозы, переносят молочные и лактозные диеты → полный отказ от молока и замена его специализированными безлактозными смесями нецелесообразны. Потребление лактозы >5 г/кг в сутки детьми с персистирующей диареей, даже не страдающими непереносимостью лактозы, может ассоциироваться с более высокой частотой стула и неудовлетворительными результатами лечения. Альтернативные стратегии ↓ нагрузки лактозой при кормлении истощенных детей с длительной диареей: добавление молока к злакам, замена молока кисломолочными продуктами, напр. йогуртом.
В редких случаях, когда использование смесей на основе коровьего молока или цельного молока невозможно в виду непереносимости, возникает необходимость в назначении специализированных безмолочных диет, напр. измельченной или смешанной диеты на основе курицы или элементарных составов. И хотя эти диеты в определенных условиях эффективны, они недоступны в большинстве развивающихся стран. В дополнение к рецептам из риса и чечевицы добавление в рацион зеленого банана или пектина также оказалось эффективным в терапии персистирующей диареи. На рис. 7 представлен алгоритм ведения детей с длительной диареей в условиях развивающихся стран.
Рисунок 7. Ведение стойкой диареи. * Детям с тяжелой недостаточностью питания требуется срочная госпитализация и специальное лечение
В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых дети испытывают наибольшее влияние двух факторов — диареи и недостаточности питания, а доступ к запатентованным смесям и специализированным ингредиентам ограничен, в большинстве случаев острой диареи следует рекомендовать к использованию местные продукты в соответствии с возрастом ребенка. Даже в тех ситуациях, когда необходимо избегать лактозы, на основе местных продуктов можно составить полноценную диету, по эффективности не уступающую коммерческим продуктам или специализированным ингредиентам. Эти же правила м.б. применены и при составлении диетических рекомендаций для детей с персистирующей диареей, но мы не станем этого делать, т.к. этот вопрос до сих пор остается недостаточно изученным.
3. Применение цинка. Назначение ЛП цинка детям с диареей в развивающихся странах → сокращение продолжительности и тяжести диареи, во многих случаях предотвращение развития рецидивов. Назначение цинка при лечении диареи позволяет добиться значительного (на 46%) ↓ общей смертности и частоты госпитализации на 23%. В дополнение к ↑ показателей выздоровления от диареи, назначение цинка на уровне популяции → применения р-ров для регидратации ↑, ненадлежащее назначение антимикробных ЛП ↓. Все дети в возрасте >6 мес с острой диареей, проживающие в регионах ↑ риска, должны получать ЛП цинка (внутрь 20 мг/сут) в той или иной форме в течение 10-14 дней во время эпизода диареи, продолжать прием после выздоровления. Роль добавок цинка в развитых странах, где население полноценно питается и диета характеризуется достаточным количеством цинка, изучена незначительно.
4. Дополнительные методы лечения. Хотя назначение пробиотиков, содержащих непатогенные бактерии с целью профилактики и лечения диареи имело успех в некоторых случаях, не существует доказательств их обязательного назначения. Многие микроорганизмы (Lactobacillus, Bifidobacterium) имеют хорошие показатели безопасности, но стандартов терапии не разработано, и до сих пор не определен наиболее эффективный (и безопасный) микроорганизм. Saccharomyces boulardii эффективен при АБ-ассоциированной диарее, при диарее, вызванной Clostridium difficile, также существуют свидетельства его эффективности в вопросе предотвращения диареи в детских садах.
По результатам двух крупных плацебо-РКП, оценивавших эффективность двух пробиотических составов на основе Lactobacillus, показали, что при применении этих составов не удалось добиться ↓ показателей клинической оценки тяжести у детей младенческого и дошкольного возраста из Канады с острым гастроэнтеритом. Lactobacillus rhamnosus GG или комбинированный пробиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus R0011 и Lactobacillus helveticus R0052, продемонстрировали переменную эффективность с наиболее заметным эффектом при детской ротавирусной диарее.
Ондансетрон* (ЛП, абсорбируемый через слизистую оболочку полости рта) ↓ частоту рвоты, обеспечивает большую эффективность регидратации. ЛП хорошо зарекомендовал себя в НМП острого гастроэнтерита в условиях высоких ресурсов, позволяя добиться ↓ показателей потребности во в/в-регидратации и госпитализации.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ. Когда прием р-ра для регидратации ограничивается стойкой рвотой, м.б. назначен однократный прием ондансетрона [сублингвально 4 мг для детей 4-11 лет и 8 мг для детей >11 лет (СрСД 0,2 мг/кг)]. Большинству детей специфическая противорвотная терапия не требуется, им достаточно осторожного применения р-ра для регидратации. Противодиарейные ЛП (лоперамид) противопоказаны детям с дизентерией и неэффективны в терапии острой диареи с водянистым стулом у здоровых детей. Противорвотные ЛП, напр. фенотиазины, также не имеют большой ценности, при этом их применение ассоциируется с риском серьезных побочных эффектов (летаргии, дистонии, злокачественной гиперпирексии).
5. Антибиотикотерапия. Адекватная АБ-терапия при доказанной бактериальной инфекции или при подозрении на нее помогает ↓ длительность и тяжесть заболевания, а также предотвратить осложнения (табл. 14). Ограниченное использование АБ объясняется несколькими причинами:
• большинство эпизодов острого гастроэнтерита у здоровых в остальном детей купируются самостоятельно;
• растущая АБ-резистентность диктует введение ограничения использования этих ЛП;
• АБ потенциально Ф исход заболевания: по результатам некоторых исследований, применение АБ при инфекции, вызванной Escherichia coli, продуцирующей токсин Шига, ↑ риск развития ГУС и продлевает сроки выделения нетифоидной Salmonella без улучшения клинического исхода.
Поэтому АБ применяются в лечении тяжелых инфекций, для предотвращения осложнений у больных с высоким риском, а также с целью ограничения распространения инфекции. Если это возможно, до начала терапии следует получить микробиологическое подтверждение этиологии (посев) и результаты анализа на чувствительность.
Лечение инфекции Clostridium difficile требует особого внимания. Первый шаг в лечении — отмена АБ, послужившего причиной заболевания, если его отмена возможна. АБ-терапию, направленную на Clostridium difficile, назначают при наличии тяжелых или стойких симптомов. Детям с диареей в возрасте <2 лет анализ на Clostridium difficile проводится только в тех случаях, когда есть веские свидетельства в пользу того, что именно Clostridium difficile — этиологический агент. Эта рекомендация основывается на высокой частоте бессимптомного инфицирования токсигенными и нетоксигенными штаммами, а также редкой встречаемости типичных клинических проявлений, не взаимосвязанных с др. патогенами, в этой возрастной группе.
В проспективном РКИ ванкомицин и метронидазол (ЛП первой линии; прием внутрь в течение 7-14 сут) показали эквивалентную эффективность, но метронидазол предпочтителен по причине его низкой стоимости и меньшего потенциала формирования устойчивых к ванкомицину энтерококков. У 20% взрослых, лечившихся от диареи, вызванной Clostridium difficile, развивается рецидив, частота рецидивов у детей неизвестна. Первый рецидив следует лечить повторным курсом АБ в зависимости от тяжести заболевания.
При рецидивирующем течении заболевания рекомендуется ванкомицин (постепенный и/или пульсовый прием внутрь в течение 4-6 нед). При отсутствии симптомов не требуется проведение теста на наличие возбудителя. Роль пробиотиков в профилактике диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, у детей не установлена. Трансплантация кала изучается в качестве метода лечения стойкого или рецидивирующего колита, вызванного Clostridium difficile. Фидаксомицин* — альтернативный ЛП, одобренный для пациентов в возрасте >18 лет. Его применение рекомендуется при начальных (тяжелых и нетяжелых) эпизодах, при рецидивах. Для взрослых дозировка составляет внутрь 200 мг 2 р/сут в течение 10 сут. Существуют свидетельства того, что безлотоксумаб (моноклональное АТл против токсинов А и В Clostridium difficile) способен ↓ частоту рецидивов.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ.
АБ-терапия паразитарных инфекций представлена в табл. 14.
к) Профилактика:
1. Пропаганда исключительно грудного вскармливания и применения витамина А. Исключительно грудное вскармливание (отказ от др. жидкостей и продуктов питания в течение первых 6 мес жизни) защищает младенцев от диарейных заболеваний за счет развития пассивного иммунитета, сокращения потребления потенциально загрязненных продуктов питания и воды. Является общепризнанным тот факт, что в развивающихся странах исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 мес жизни — один из наиболее эффективных методов ↓ риска преждевременной детской смертности, который позволяет избежать 12% всех случаев смерти детей в возрасте <5 лет. Использование витамина А ↓ общую детскую смертность на 25%, а смертность от диареи — на 30%.
2. Иммунизация против ротавируса. На сегодняшний день лицензированы три живые оральные ротавирусные вакцины: трехдозовая вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая G1, G2, G3, G4, Р(8) для людей и крупного рогатого скота (RotaTeq*), двухдозовая моновалентная вакцина* G1P(8) человека (Rotarix), а также трехдозовая моновалентная вакцина* 116Е G6P(11) для людей и крупного рогатого скота (Rotavax”). Результат их внедрения в практику — существенное Ф числа госпитализаций по поводу ротавирусной инфекции, общего числа госпитализаций по поводу диарейных заболеваний у вакцинированных младенцев (прямая защита) и у невакцинированных (непрямая или популяционная защита), а также ↓ числа врачебных посещений при более тяжелых ротавирусных диареях. В некоторых странах наблюдалось ↓ общей смертности от диареи.
P.S. * ЛП не зарегистрирован в РФ, в РФ применяется вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая.
В РФ вакцинацию против ротавирусной инфекции проводят детям в возрасте 6-32 нед по эпидемиологическим показаниям*, если в регионе зафиксировали вспышку инфекции. Вакцину для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентную, живую («РотаТек») дают ребенку в виде капель в рот. Максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза — в возрасте 2 мес одновременно с пневмококковой вакциной; 2-я и 3-я дозы — в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес) соответственно и одномоментно с вакцинами национального календаря**.
P.S. * Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ № 125н от 21.03.2014)
P.S. ** Руководство по профилактике заболевания/синдромов Минздрава России «Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей», 2017 г.
Программное внедрение вакцин идет медленнее в странах с ограниченными ресурсами, где наблюдаются самые тяжелые случаи заболеваний и наибольшее количество смертей. На сегодняшний день Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации поддержал внедрение ротавирусной вакцины в >40 странах. Несмотря на то что эффективность вакцины против тяжелого острого гастроэнтерита, вызванного ротавирусной инфекцией, в странах с низким доходом по сравнению с богатыми странами ниже (50-64%), количество предотвращенных случаев тяжелых форм ротавирусного острого гастроэнтерита на одного вакцинированного ребенка в развивающихся странах выше вследствие значительной высокой исходной частоты тяжелого ротавирусного гастроэнтерита. Сообщалось о случаях ротавирусной инфекции, ассоциированных с введением живой вакцины, среди детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом, но было показано, что вакцина безопасна для ВИЧ-инфицированных групп населения.
Две лицензированные, эффективные двухдозные пероральные инактивированные вакцины для профилактики холеры* (Dukoral** для детей >2 лет и ShanChoP для детей >1 год) доступны во многих странах, в настоящее время они не имеют конкретных показаний для применения в эндемичных и эпидемических условиях, где они потенциально могли бы ↓ бремя тяжелой диареи и смертность среди детей раннего возраста.
P.S. * В РФ зарегистрирована бивалентная вакцина для профилактики холеры химическая.
P.S. ** ЛП не зарегистрирован в РФ.
В США для применения среди взрослых людей, готовящихся к путешествию, недавно была лицензирована живая однодозовая пероральная вакцина против холеры (Vaxchora**). Кроме того, доступны две формы вакцины для профилактики брюшного тифа***: полисахаридная вакцина для введения в/м детям >2 лет (Vivotif**)> живая аттенуированная вакцина для приема внутрь у детей >6 лет (Typhim Vi**). Недавно стали доступны конъюгированные полисахаридные вакцины против брюшного тифа, которые можно применять детям <2 лет.
P.S. ** ЛП не зарегистрирован в РФ.
P.S. *** В РФ зарегистрирована вакцина для профилактики брюшного тифа [«ВИАНВАК* (Вакцина брюшнотифозная Ви-полисахаридная)»].
В 2018 г. ВОЗ выпустила рекомендации по применению этой вакцины среди младенцев и детей в возрасте >6 мес, проживающих в эндемичных районах, расширением кампании вакцинации для детей в возрасте <15 лет. В США и Европе эта вакцина недоступна.
3. Улучшение водоснабжения и санитарии, пропаганда личной и домашней гигиены. Снижение распространенности диареи в развитых странах — в значительной степени результат ↑ стандартов гигиены, санитарии и качества водоснабжения. По разл. оценкам <88% случаев смерти от диареи во всем мире м.б. ассоциировано с грязной водой, ненадлежащими санитарными условиями и плохой гигиеной. Мытье рук с мылом и безопасная переработка экскрементов ↓ риск развития диареи на 48 и 36% соответственно, а ↑ качества воды позволяет ↓ этот показатель на 17%.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
