Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) включают группу состояний, относящихся к ЖКТ. Эти расстройства не м.б. полностью объяснены анат. или биохимическими нарушениями (инфекционными, воспалительными). ФРОП часто встречаются у детей, имеют широкий спектр проявлений и диагностируются, прежде всего, клинически.
ДК, основанные на клинических симптомах, используемые для классификации ФРОП, были разработаны авторитетными экспертами и названы Римскими критериями IV. Сложность диагностики ФРОП состоит в том, что отсутствуют анат. нарушения или изменения лабораторных показателей, которые м.б. использованы для постановки диагноза. ФРОП не являются диагнозами исключения. Диагноз устанавливается на основании объективных, однозначных и точных ДК, основанных на симптомах, выявленных во время сбора анамнеза, и данных клинического обследования.
Данные ДК являются единообразными, надежными, воспроизводимыми и минимизируют назначение лишних инструментальных исследований и лабораторных тестов с низкой диагностической ценностью. ФРОП часто сопровождают др. заболевания ЖКТ, такие как ВЗК, целиакия или СРК. На возникновение ФРОП могут влиять психосоциальные стрессовые факторы или ФРОП могут появляться вследствие эпизода болей в животе. Ось ГМ-кишечник, вероятно, играет важную роль в патофизиологии многих ФРОП. Некоторые проявления ФРОП м.б. вызваны дисбиозом и кишечной микробиотой. В основе данных расстройств также м.б. генетические факторы.
Ранние физические или психологические стрессы позже могут проявляться как ФРОП. Нарушения адаптации или срыв адаптационных механизмов могут усложнять лечение ФРОП, но, с др. стороны, позволяют использовать КПТ для коррекции имеющихся нарушений.
ФРОП охватывают две возрастные группы: младенцы и дети раннего возраста, а также дети и подростки. Аэрофагия, функциональный запор и циклическая рвота отмечаются в обеих возрастных группах (см. рис. ниже).
Возрастное распределение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у младенцев, детей раннего возраста, детей и подростков. Анамнез м.б. недостоверным у детей младше данного возраста.
1. Младенческая регургитация подразумевает непроизвольное нефорсированное ретроградное перемещение желудочного содержимого из желудка в проксимальном направлении, которое обычно называют ГЭР (см. табл. 1). Когда ГЭР достигает ротоглотки и возможна его визуальная оценка, это называется срыгиванием. Данное явление нормально для здоровых младенцев, если отсутствуют вызванные регуритацией осложнения, такие как эзофагит, дисфагия, трудности при кормлении, дефицит питания, ведущий к нарушению физического развития, или аспирация; в данном случае правильнее называть это нарушение ГЭРБ. В отличие от рвоты при срыгивании не отмечается форсированный выброс содержимого желудка через ротовую полость.
Руминация — это др. нарушение, при котором ранее принятая и проглоченная пища возвращается в полость рта, подвергается повторному пережевыванию и впоследствии повторному проглатыванию.
2. Младенческая руминация определяется как самопроизвольный возврат содержимого желудка в ротоглотку с последующим пережевыванием и повторным проглатыванием (см. табл. 2). Считается, что это форма само-стимуляции, которая м.б. следствием эмоциональной или сенсорной депривации. Регургитация при руминации является нефорсированной, что, в отличие от рвоты, делает возможным повторное пережевывание и проглатывание содержимого желудка. Младенческая руминация начинается в возрасте 3-8 мес и не поддается коррекции методами, используемыми для лечения срыгиваний.
Это явление не происходит во время общения с ребенком, не происходит во время сна и не имеет связи с органической патологией. В основе лечебных мероприятий лежат эмпатия и педагогические методы коррекции. Изменение поведения важно для купирования данного расстройства.
3. Младенческие колики — это нормальное физиол. явление, характеризующееся беспокойством, раздражительностью и трудностью в успокоении младенца (см. табл. 3), когда причина не понятна. Данное нарушение чаще возникает в возрасте 1-4 мес. Типичное поведение ребенка, которое трактуется родителями как проявление болей в животе, нередко является поводом для обращения к педиатру или детскому гастроэнтерологу. Пациенты часто получают ненужное лечение в связи с предполагаемыми ГЭР, метеоризмом или аллергией к белкам коровьего молока или сои, включающее диетические ограничения и прием ЛП для снижения кислотопродукции или газообразования.
Пробиотики были исследованы как возможный вариант терапии. Пробиотики больше помогают младенцам, которые находятся на грудном, а не на искусственном вскармливании. Нахождение ребенка в тихом, спокойном месте также м.б. эффективным. Ключевыми факторами являются подбадривание, поддержка и обучение членов семьи. Младенческие колики чаще всего разрешаются самопроизвольно.
4. Функциональную диарею часто называют диареей детей раннего возраста (см. табл. 4). Данное состояние не должно сопровождаться стеатореей. Потребление избыточного количества фруктового сока и невсасывающихся углеводов (напр., сорбитола) в сочетании с низким содержанием жиров в рационе запускает процесс осмотический диареи. Важным является анализ питания для исключения др. возможной этиологии (инфекция, воспаление, использование АБ и слабительных ЛС). Кроме того, важна оценка физического развития, а также исключение копростаза и энкопреза с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Каловые массы окрашены обычно, дефекация безболезненна, стул жидко-водянистый и может содержать непереваренные остатки пищи.
Физическое развитие обычно не страдает. Изменения в диете, напр. уменьшение потребления фруктового сока, а также фруктозы помогают в устранении симптомов.
5. Младенческая дисхезия отмечается у детей <9 мес и проявляется тем, что перед дефекацией ребенок напрягается, беспокоится, плачет, при этом его лицо краснеет. Симптомы сохраняются в течение 10-20 мин и исчезают после отхождения кала. Непроходимость кишечника и аноректальные ВПР отсутствуют. Опорожнение кишечника отмечается несколько раз в день и не обнаруживается связь с др. проблемами со здоровьем. Считается, что дисхезия вызывается нарушенной координацией между сокращением в/брюшной мускулатуры и расслаблением мышц тазового дна.
Ключевым в диагностике являются хорошо собранный анамнез, неврологическое и ректальное обследование для исключения анат. или нервно-мышечных нарушений. Физическое развитие не страдает. Родителей следует успокоить. Слабительные ЛС, свечи или пальцевые манипуляции не требуются и могут усугублять проявления дисхезии.
6. Функциональный запор обусловлен сдерживанием дефекации, что, в свою очередь, м.б. вызвано стрессами или изменениями в социальной ситуации (см. табл. 5). Это часто происходит во время изменения рациона питания у младенцев и при начале приучения малышей к горшку. Отмечается болезненное прохождение твердого, большого диаметра стула <3 р/нед в условиях сдерживающего поведения. У тех детей, которые ранее были приучены к туалету, часто наблюдается недержание кала или энкопрез. Также нередко отмечаются большой диаметр кала, который может обтурировать унитаз. При объективном исследовании живота можно выявить пальпируемые каловые массы, а в ходе пальцевого исследования обнаруживают большой объем каловых масс в прямой кишке.
ДД запоров обширна, но наиболее часто встречаются функциональный запор и запор с медленным транзитом. Определенную роль могут играть диетические факторы. Аноректальные ВПР, нервно-мышечные и двигательные нарушения также могут вызывать запор. В ДД следует включать болезнь Гиршпрунга. Диагностика основана на подробном анализе анамнеза и тщательном физикальном осмотре. Особенно важны данные анамнеза о дефекации в первые 1-2 дня жизни, поскольку почти всегда у детей первая дефекация происходит в течение первых 48 ч после рождения. Большое значение имеет оценка сопутствующих признаков и симптомов, а также темпа физического развития. Симптомы тревоги представлены в табл. 6.
В случае подозрения на болезнь Гиршпрунга могут потребоваться рентгенологические методы, а также ТИАБ и даже полностенная биопсия прямой кишки. Лечебная тактика включает изменения в питании и образе жизни, а также назначение ЛП для смягчения стула — слабительных ЛС (предпочтение следует отдавать осмотическим, а не стимулирующим слабительным ЛС). Цель состоит в том, чтобы достичь безболезненной дефекации и устранить страхи, вызванные опорожнением кишечника. Эффективным является изменение поведения, включая убеждение и поощрение. Как правило, рекомендуется избегать приучения к туалету до тех пор, пока симптомы не исчезнут и ребенок не проявит интерес или готовность продолжать приучение к горшку.
а) Функциональные расстройства органов пищеварения у детей и подростков:
1. Функциональная тошнота и функциональная рвота могут отмечаться одновременно или возникать независимо друг от друга (см. табл. 7). Данные состояния возникают без сопутствующих болей в животе и могут сопровождаться вегетативными симптомами, такими как потоотделение, бледность, тахикардия и головокружение. ДД включает анат. причины, воспалительные и инфекционные заболевания и моторные нарушения. При данных ФРОП могут отмечаться тревожность и др. поведенческие нарушения, которые следует соответствующим образом оценивать и контролировать. Ципрогептадин м.б. эффективным в лечении тошноты.
РФ. Для лечения функциональной тошноты и рвоты рекомендуется использовать домперидон, метоклопрамид, тримебутин и ондансетрон*.
P.S. * Бельмер C.B., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.А., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Новикова В.П., Печкуров Д.В., Приворотский В.Ф., Тяжева А.А., Файзуллина Р.А., Хавкин А.И., Эрдес С.И. (2020). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. КР общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 2. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 65 (5), 100-111.
2. Руминация у детей старшего возраста и подростков м.б. вызвана неприятными ощущениями или абдоминальным дискомфортом, таким как распирание или жжение (см. табл. 8). Повторная регургитация и пережевывание или срыгивание желудочного содержимого возникают вскоре после приема пищи и не происходят во время сна. Руминации не предшествует рвота, и это нарушение не м.б. объяснено каким-либо др. заболеванием. Одновременно могут присутствовать расстройства пищевого поведения, которые должны быть включены в ДД. Для постановки диагноза детям старшего возраста и подросткам не следует назначать антирефлюксные ЛП, которые у этих детей неэффективны.
Триггерными факторами, способствующими возникновению руминации, м.б. инфекционные заболевания или психосоциальный стресс. Др. заболевания ЖКТ, которые необходимо учитывать, включают анат., инфекционные, воспалительные и двигательные нарушения. Важное различие между руминацией и рвотой заключается в отсутствии форсированного выхода содержимого желудка, а также в отсутствии временного интервала после приема пищи при руминации. Учитывая значительный поведенческий компонент в этом нарушении, психологическая КПТ является ключевой в тактике лечения.
3. Аэрофагия часто наблюдается у пациентов с нарушениями нейрокогнитивных функций. Заглатывание воздуха описывается как чрезмерное, происходящее в течение дня, с прогрессирующим вздутием живота и повторяющимся отхождением газа в виде отрыжки и/или флатулен-ции. Симптомы м.б. более серьезными у тех детей, которые не могут произвести отрыжку воздухом. Факторами риска у когнитивно сохранных детей м.б. жевательная резинка и быстрое проглатывание жидкости. Симптомы не вызваны какими-либо др. причинами, такими как частичная непроходимость, избыточный бактериальный рост тонкой кишки, нарушение моторики ЖКТ (псевдообструкция) или нарушения всасывания.
Аэрофагии могут сопутствовать такие симптомы, как боли в животе, тошнота и чувство раннего насыщения. Нередко отмечаются затруднение засыпания, головные боли и головокружение.
Тревожность является частым сопутствующим состоянием и может оказывать влияние на поведение. Лечение требует междисциплинарного подхода и может включать КПТ и ЛС для уменьшения тревожности.
б) Функциональная абдоминальная боль:
1. Функциональная диспепсия. Функциональная диспепсия включает такие симптомы, как ощущение переполнения и раннего насыщения после приема пищи, а также боль или жжение в эпигастрии, не связанные с дефекацией, которые не м.б. полностью объяснены др. заболеваниями (см. табл. 9). Подтипы могут включать постпрандиальный дистресс-синдром (симптомы могут препятствовать окончанию приема пищи или проявляются вздутием живота, тошнотой и чрезмерной отрыжкой после еды), а также синдром эпигастральной боли (боль/жжение в эпигастрии, которая препятствует или прерывает повседневную активность).
При этом боль не носит разлитой характер, не локализуется в др. отделах живота или в ГК и не купируется после дефекации или отхождения газов. Могут иметь значение нарушение желудочной аккомодации, пищевая аллергия, нарушение эвакуаторной функции желудка, а также поствирусный гастропарез. Также может отмечаться повышенная висцеральная гиперчувствительность. ДД включает в себя органические причины боли в эпигастрии. Сомнения м.б. разрешены при анализе семейного анамнеза, исключении др. причин болевого синдрома и симптомов тревоги (см. табл. 10 и 11). Обследование зависит от спектра и выраженности симптомов. Первоначальные лечебные мероприятия включают модификацию диеты (исключение острой пищи, кофе или выявленных пищевых триггеров), отмену НПВС, а также антисекреторную терапию.
Часто проводится обследование у детского гастроэнтеролога, включая ФЭГДС. Можно попытаться продолжить лечение ципрогептадином для улучшения аккомодации желудка или снижения висцеральной гиперчувствительности. Следует оценить необходимость применения амитриптилина или прокинетических ЛП.
РФ. Для лечения функциональной диспепсии применяют прокинетики, спазмолитики, тримебутин, антацидные ЛП и ИПП. Наряду с амитриптилином рекомендуется использовать имипрамин*.
P.S. * Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.А., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Новикова В.П., Печкуров Д.В., Приворотский В.Ф., Тяжева А.А., Файзуллина Р.А., Хавкин А.И., Эрдес С.И. (2020). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. КР общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 2. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 65 (5), 100-111.
Электростимуляция желудка (или чрескожная стимуляция) является резервным вариантом для пациентов, у которых стандартная терапия неэффективна.
2. Синдром раздраженного кишечника у детей. Детский СРК можно разделить на четыре группы: СРК с преобладанием запоров, СРК с преобладанием диареи, смешанный СРК с запорами и диареей и неуточненный СРК. Для СРК характерны боли в животе >3 сут/мес, связанные с дефекацией, и/или изменением частоты стула по сравнению с исходным уровнем, и/или изменением формы/внешнего вида стула (см. табл. 12). Примечательно, что боль не купируется после устранения запора; если это происходит, то диагноз реклассифицируют на функциональный запор. На практике СРК с преобладанием запоров часто путают с функциональным запором. СРК не м.б. объяснен органическими причинами.
Считается, что патофизиол. механизмы СРК включают ось ГМ-кишечник и психосоциальный стрессовый компонент. Висцеральная гиперчувствительность может ослабляться или усиливаться психосоциальными стрессами. Может возникнуть боль в животе или прямой кишке. Известно, что у детей, подростков и взрослых встречается постинфекционный СРК, вызванный воспалительными цитокинами. Сопутствующие нарушения в кишечной микробиоте или дисбактериоз, м.б. как причиной, так и следствием СРК (что пока не установлено). ДД включает анат., инфекционные, воспалительные и моторные нарушения ЖКТ, а также состояния, вызванные мальабсорбцией. Различия между данными заболеваниями ЖКТ и СРК определяются анамнезом, объективным статусом, наличием маркеров воспаления, особенно в кале, таких как фекальный кальпротектин (см. табл. 10 и 11).
Лечение может включать изменение рациона питания с целью уменьшения или ограничения продуктов, которые могут провоцировать симптомы или вызывать газообразование (клетчатка и ферментируемые олиго-димоносахариды и полиолы). Эффективным является воздействие на микробиоту с помощью пробиотиков; медикаментозная терапия СРК представлена в табл. 13. Показано, что масло мяты перечной уменьшает боль у детей с СРК. КПТ важна для выявления возможных психосоциальных стрессоров и помогает найти способы коррекции. Предварительные данные свидетельствуют о том, что чрескожная нейростимуляция тоже м.б. эффективна.
3. Абдоминальная мигрень. Абдоминальная мигрень имеет некоторые общие черты с синдромом циклической рвоты. Пациента беспокоят стереотипные проявления и симптомы, которые, как правило, имеют острое начало, являются интенсивными, изнуряющими, длятся не менее часа и локализованы либо параумбиликально, либо по всему животу (см. табл. 14). Приступы могут сопровождаться анорексией, тошнотой, рвотой, головными болями, светобоязнью и бледностью. Интервалы между приступами могут составлять недели и месяцы с рецидивами в течение 6-мес периода. Между приступами пациенты возвращаются к исходному состоянию и не предъявляют жалоб. Триггеры включают нарушение гигиены сна, усталость, путешествия. Обычно облегчение наступает во время сна.
ДД включает анат. нарушения, воспалительные заболевания, инфекции, заболевания печени, ЖВП, ПЖЖ, неврологические и метаболические нарушения, а также психические расстройства. Непроходимость ЖКТ или урологического тракта должны быть включены в ДД-ряд. Важным является предотвращение воздействия выявленных триггеров. Аналогично ХПр синдрома циклической рвоты эффективно используются ципрогептадин, пропранолол и амитриптилин. Пизотифен для перорального применения (антисеротониновый и антигистаминный ЛП) является эффективным как ХПр-ЛС. ЛП для лечения мигрени (напр., триптаны) м.б. эффективны для купирования приступов. Абдоминальная мигрень имеет много общих черт как с синдромом циклической рвоты, так и с мигренозными головными болями и может эволюционировать в мигрень во взрослом возрасте.
4. Функциональная абдоминальная боль. Функциональная абдоминальная боль возникает >4 р/мес и характеризуется клиникой перемежающейся или постоянной боли в животе, не связанной с определенной деятельностью и не совпадающей с др. физиол. процессами, такими как менструальное кровотечение или прием пищи. Функциональные боли длятся >2 мес и не м.б. объяснены др. патологическими состояниями. Во многих отношениях это ФРОП исключения, т.к. не соответствуют критериям СРК, функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени. Определенную роль могут играть психосоциальные стрессы.
Может иметь место сочетание с постуральной ортостатической гипотензией. Поведенческие подходы м.б. полезны для выявления ведущих стрессоров и профилактики обострений.
в) Функциональные нарушения дефекации:
1. Функциональный запор. Функциональный запор у детей и подростков может начаться в условиях социального стресса, изменения социальной ситуации и во время приучения к горшку, когда возникает сдерживание дефекации (см. табл. 15). Энкопрез может возникать непроизвольно, если прямая кишка длительное время растянута. У детей с функциональным запором часто отмечается анорексия, вздутие и боли в животе. Диагноз устанавливается на основании анализа анамнеза и физикального обследования, включая пальцевое исследование прямой кишки. Если при пальцевом исследовании прямой кишки ощущаются каловые массы, рентгенологическое исследование БП не требуется. ДД, обследование и подходы к терапии запора у детей и подростков такие же, как у младенцев и детей раннего возраста (см. табл. 6).
Лечение включает освобождение кишки от скопления каловых масс, назначение осмотических слабительных ЛС для смягчения стула с последующим изменением питания и образа жизни, а также поведенческие подходы, аналогичные таковым для детей младшего возраста, о которых говорилось ранее.
2. Неретенционное недержание кала. Неретенционное недержание кала возникает при отсутствии задержки кала, которое происходит в неподходящих для конкретного общества и культуры условиях, в отсутствие доказательств наличия сопутствующего или основного заболевания и происходит в течение >1-го мес у ребенка в возрасте >4 лет. Данные пациенты имеют нормальную способность к дефекации в отличие от функционального запора. В данном случае следует подозревать эмоциональные нарушения. Тщательный анализ истории заболевания и физикальное обследование необходимы, чтобы полностью оценить, какие именно факторы участвуют в развитии данного нарушения. Пальцевое исследование прямой кишки важно для ДД с функциональным запором и энкопрезом.
Учитывая тесную связь поведения и эмоционального статуса, консультация специалистов в области психического здоровья имеет большое значение для диагностики и лечения данного состояния.
