Острый аппендицит — самое частое острое хирургическое заболевание детей, а также одна из основных причин детской заболеваемости и затрат на медобслуживание, которые чаще всего связаны с осложненным/перфоративным аппендицитом. Пик заболеваемости острым аппендицитом приходится на второе десятилетие жизни, ежегодно 100 000 детей проходят лечение по поводу аппендицита в детских больницах.
На практике для острого аппендицита характерен широкий спектр клинических проявлений, что, вероятно, связано с серьезными различиями в алгоритмах клинической оценки, диагностических мероприятий и ведения детей с болью в животе и подозрением на аппендицит. Традиционная стратегия широкого использования КТ во избежание диагностических ошибок и в целях раннего проведения хирургического вмешательства, направленная на то, чтобы избежать развития перфорации не получила подтверждения в крупных исследованиях и приводила к высокой частоте удалений неизмененных аппендиксов и чрезмерной лучевой нагрузке. В последние несколько десятилетий частота перфораций составляла 40%, а частота удалений неизмененных аппендиксов 10-20%.
В настоящее время в большинстве медцентров с целью стандартизации лечения, повышения точности диагностики и улучшения клинических исходов, а также для того, чтобы добиться более разумного использования ресурсов, принято руководствоваться принципами качественной клинической практики, объединяющими в себе анамнез, физикальные и лабораторные данные, а также данные алгоритмов оценки риска аппендицита. УЗИ червеобразного отростка — высокочувствительная и специфическая визуализирующая диагностическая методика, ее внедрение привело к значительному снижению потребности в проведении КТ и, следовательно, к снижению лучевой нагрузки при первоначальной оценке детей с болью в животе и подозрением на аппендицит.
Безусловно, стандартным методом лечения острого аппендицита остается своевременное выполнение аппендэктомии. Однако в то же время прогресс в методах визуализации, совершенствование схем АБТ, более широкое использование интервенционными радиологами процедур чрескожного дренирования и появляющиеся данные о высоких показателях успеха при начальной монотерапии АБ совокупно привели к повышению частоты изначально безоперационного ведения как простого, так и осложненного (абсцесс, флегмона) аппендицита. Лапароскопическая аппендэктомия (наименее инвазивная техника) — предпочтительный хирургический подход как при простом, так и при перфоративном аппендиците. Открытые хирургические вмешательства используются в качестве альтернативного метода в некоторых отдельных случаях либо если выполнение лапароскопической аппендэктомии технически сложно и/или признано небезопасным.
а) Эпидемиология. Заболеваемость острым аппендицитом увеличивается с возрастом: от 1-2:10 000 детей от рождения до 4 лет до 19-28:10 000 детей в возрасте до 14 лет ежегодно. У детей риск аппендицита в течение всей жизни составляет 7-9%, аппендицит диагностируется у 1-8% детей, обращающихся в ОНМП по поводу боли в животе. Аппендицит наиболее часто встречается у детей старшего возраста, пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 18 лет. В то же время аппендицит редко встречается у детей <5 лет (<5% случаев) и крайне редко (<1% случаев) у детей <3 лет.
У младенцев с аппендицитом зачастую ошибочно диагностируют сепсис, и вследствие диагностической задержки у них развиваются поздние стадии заболевания. Аппендицит у младенцев в большинстве случаев является первичным, однако в некоторых случаях он м.б. связан с болезнью Гиршпрунга (Hirschsprung Harald), муковисцидозом, паховой грыжей, недоношенностью, синдромом мекониевой пробки или ПОН.
Уровень заболеваемости острым аппендицитом выше среди белых мужчин и латиноамериканцев по сравнению с афроамериканцами и азиатами. Также среди латиноамериканцев, азиатов и пациентов, пользующихся ОМС, был отмечен более высокий риск перфорации. Пик заболеваемости аппендицитом приходится на третий квартал, между июлем и сентябрем, при этом заболеваемость выше в западных и северо-центральных штатах, по сравнению со среднеатлантическими. Причины такого этнического, географического и социально-экономического распределения остаются неясными, предполагается возможная роль культурных различий в плане взаимодействия с мед. системой, ограничений в доступе к МП, а также различий в прогрессировании заболевания в зависимости от расы.
Смертность от аппендицита считается низкой (<1%), однако заболеваемость остается высокой и часто ассоциируется с перфоративным аппендицитом. Так, 40% детей имеют перфоративный аппендицит на момент обращения за МП, а среди детей младшего возраста (<3 лет) частота перфорации приближается к 90%. Дети с простым (неперфоративным) аппендицитом быстро выздоравливают, у них редко развиваются осложнения, и они быстро возвращаются к преморбидному состоянию и полноценной ФН. Напротив, перфоративный аппендицит ассоциируется с высокой послеоперационной заболеваемостью, частыми повторными госпитализациями (12,8%), развитием послеоперационных в/брюшных абсцессов в 20% случаев, высокой частотой инфекций в области хирургического вмешательства 20%, большей длительностью пребывания в стационаре, необходимостью длительного применения АБ, частой необходимостью проведения КТ в послеоперационном периоде и длительным периодом восстановления до возвращения нормального самочувствия и уровня ФН.
По оценкам The Healthcare Cost and Utilization Project, в 2012 г. на аппендицит с перитонитом пришлось 25 410 случаев госпитализаций в педиатрические больницы, при этом средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,2 дня, а средние затраты — 13 076 $.
б) Патофизиология. Клиническая сущность острого воспаления червеобразного отростка с последующей перфорацией, образованием абсцесса и перитонитом, вероятно, складывается из множества этиологических факторов. Однако в итоге общим механизмом является инвазия бактериями стенки отростка. Известно, что в формировании острого аппендицита играют роль генетические, инфекционные факторы (бактерии, вирусы, грибки и паразиты) и факторы окружающей среды. Отягощенный семейный анамнез повышает риск развития аппендицита почти в 3 раза. Одним из механизмов развития острого аппендицита является обструкция просвета червеобразного отростка, в качестве причин которой указываются: уплотнение фекалий, лимфоидная гиперплазия, наличие инородного тела, паразитарная инвазия, а также ЗНО.
Обструкция просвета инициирует прогрессирующий каскад, включающий в себя повышение давления внутри просвета, лимфатический и венозный застой, отек, нарушение артериальной перфузии, ишемию стенки отростка, пролиферацию бактерий с последующей инвазией ими стенки отростка и некроз. Этот каскад имеет прямую корреляцию с клиническим прогрессированием заболевания от простого аппендицита до гангренозного и впоследствии перфорации аппендикса.
Поскольку аппендикс имеет наибольшую во всем кишечнике концентрацию лимфоидной ткани, были предположения о том, что он может выполнять иммунную функцию, аналогичную функции вилочковой железы или сумки Фабрициуса (Fabrici Girolamo). При рождении количество лимфоидных фолликулов, которые могут закупорить просвет аппендикса, в подслизистом слое незначительно. Однако на протяжении всего детства их число неуклонно возрастает, достигая пика в подростковом возрасте. Именно на этот период и приходится наибольшая распространенность острого аппендицита.
Кишечная инфекция, ассоциирующаяся с изъязвлением слизистой оболочки и бактериальной инвазией стенки червеобразного отростка, вероятно, также играет роль во многих случаях острого аппендицита. В этом процессе могут участвовать такие бактерии, как Yersinia, Salmonella и Shigella spp., а также вирусы, напр. инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, вирус Коксаки В (Coxsackie B) и аденовирус. Кроме того, описаны случаи острого аппендицита в результате проглатывания инородных тел в сочетании с карциноидными ЗНО аппендикса, инфицированием аскаридами и в редких случаях после тупой травмы живота. Дети с муковисцидозом чаще страдают аппендицитом. Считается, что причиной тому аномально густая слизь. Аппендицит у новорожденных встречается редко и требует диагностического поиска на предмет муковисцидоза и болезни Гиршпрунга.
Аппендэктомия снижает риск язвенного колита, однако повышает риск рецидивирующего колита, ассоциированного с Clostridium difficile. Аппендиколит и аппендицит чаще встречаются в развитых странах, характеризующихся рационом с низким содержанием клетчатки, по сравнению с развивающимися странами, для которых характерны диеты с высоким содержанием клетчатки. При этом причинно-следственной связи между дефицитом пищевых волокон и аппендицитом не установлено. В крупном анализе данных на предмет генетической наследуемости аппендицита один локус имел значимость на уровне генома, был идентифицирован ген-кандидат (PITX2), ассоциирующийся с риском аппендицита. Отягощенный семейный анамнез ассоциируется с практически трехкратным повышением риска развития аппендицита, генетические факторы потенциально м.б. ответственны за 30% риска аппендицита.
в) Клинические признаки. Аппендицит у детей имеет чрезвычайно широкий спектр клинических проявлений, классическая клиника отмечается <50% случаев. Признаки и симптомы острого аппендицита могут различаться в зависимости от времени обращения, возраста пациента, расположения аппендикса в БП/тазовой полости и, что наиболее важно, индивидуальной вариабельности развития заболевания. На ранней стадии ребенок может выглядеть здоровым или иметь легкие симптомы, минимальные физикальные данные и нормальные показатели лабораторных исследований, в то время как у детей с перфорацией и прогрессирующим перитонитом может наблюдаться тяжелое течение заболевания с развитием кишечной непроходимости, ОПН и септического шока. В большинстве случаев для аппендицита характерно стертое начало, характеризующееся общим недомоганием и потерей аппетита в первые 12 ч, и устойчивое, нарастающее прогрессирование признаков и симптомов в течение 2-3 дней с усилением боли в животе, рвотой, лихорадкой и тахикардией. Перфорация чаще всего развивается спустя >48 ч от начала заболевания.
Т.о., времени для того, чтобы диагностировать острый аппендицит у ребенка прежде, чем у него разовьется перфорация, совсем немного (48-72 ч), и, следовательно, у большого числа пациентов перфорация наблюдается уже на момент обращения.
Боль в животе зачастую является основным симптомом острого аппендицита и проявляется уже через несколько часов от начала заболевания. Как и во многих др. внутренних органах, в аппендиксе отсутствуют соматические болевые волокна, поэтому на ранних этапах воспаление аппендикса характеризуется неопределенной, плохо локализованной болью, которая не связана с ФН или положением тела, часто имеет характер колик и локализуется в околопупочной области, являясь результатом воспаления растянутого отростка. В следующие 24 ч в воспалительный процесс вовлекаются прилегающие поверхности париетальной брюшины, что приводит к появлению соматической боли, локализованной в правом нижнем квадранте. Именно так происходит типичная миграция боли из околопупочной области средней части живота в область правого нижнего квадранта.
Положение аппендикса — решающий фактор, влияющий на интерпретацию имеющихся признаков и симптомов и точность диагностики. Для тех случаев, когда аппендикс имеет ретроцекальное или тазовое положение, типично более медленное прогрессирование и отложенная клиническая манифестация. Боль, локализованная в правом нижнем квадранте живота, приводит к спазму вышележащих мышц брюшной стенки и, следовательно, к усилению болей при движении. Зачастую в этих случаях ребенок жалуется на выраженный дискомфорт при езде по неровной дороге до больницы, осторожно передвигается, в кабинете с трудом усаживается на кушетку для осмотра. Тошнота и рвота возникают >50% пациентов и обычно проявляются через несколько часов после появления боли в животе. Анорексия — классический и постоянный симптом острого аппендицита, однако в редких случаях пациенты могут испытывать чувство голода.
Часто отмечается диарея и тазовые симптомы, особенно при перфоративном аппендиците, когда вероятно развитие воспаления тканей, окружающих прямую кишку, и формирование абсцесса в полости таза. Также болезненное мочеиспускание может возникать не только вследствие дизурии, но и по причине давления, оказываемого на воспаленную брюшину.
По мере своего развития аппендицит часто ассоциируется с динамической кишечной непроходимостью, которая приводит к жалобам на запор и возможным диагностическим ошибкам.
Когда аппендицит вызывается кишечной инфекцией, его проявлением м.б. диарея, а предполагаемым диагнозом в таком случае становится гастроэнтерит. Однако, в отличие от гастроэнтерита, на ранних этапах развития аппендицита боль в животе постоянная (не имеет характера спазмов, не облегчается при дефекации), рвота может окрашиваться желчью и сохраняться длительное время, а клиническое течение характеризуется неуклонным ухудшением, без периодов нарастания и убывания, которые часто наблюдаются при вирусном гастроэнтерите. При аппендиците зачастую присутствует лихорадка, чаще всего субфебрильная (до формирования перфорации). У большинства пациентов отмечается хотя бы легкая тахикардия, вероятно, вторичная, на фоне имеющейся боли и обезвоживания. Чаще всего симптомы быстро (24-48 ч) прогрессируют от легкой боли с нечеткой локализацией, недомогания и анорексии до сильной локализованной боли, лихорадки и рвоты. Если постановка диагноза задерживается >48 ч, высока вероятность развития перфорации (>65%). По прошествии нескольких дней от начала заболевания, по мере прогрессирования аппендицита, у пациентов обычно появляются признаки, свидетельствующие о запущенном течении заболевания: нарастающая диффузная боль, вздутие живота и рвота желчью, что указывает на развитие непроходимости тонкой кишки.
При ретроцекальном положении отростка могут отмечаться признаки септического артрита ТБС или абсцесса поясничной мышцы.
Основное внимание в лечении аппендицита уделяется предотвращению развития сепсиса и инфекционных осложнений, ведущих к увеличению заболеваемости и чаще всего наблюдаемых при перфоративном аппендиците.
Бактерии м.б. выделены из серозной оболочки червеобразного отростка еще до его микроскопической или грубой перфорации, а бактериальная инвазия брыжеечных вен (пилефлебит) может привести (редко) к их тромбозу, абсцессу печени или развитию портальной гипертензии. Описаны случаи, когда после перфорации уменьшались боли в животе и острые симптомы, что, вероятно, связано со снижением давления внутри аппендикса. Если после перфорации сальник или прилегающая кишка отграничивают фекальное загрязнение, развитие болезни становится более непредсказуемым, клинические признаки могут проявиться позднее. В тех случаях, когда перфорация приводит к разлитому перитониту, у ребенка обычно нарастает диффузная боль в животе, быстро развиваются симптомы интоксикации, о чем свидетельствует обезвоживание, а также признаки сепсиса, такие как гипотензия, олигурия, ацидоз и высокая лихорадка. У маленьких детей плохо развит сальник, поэтому распространение инфекции у них зачастую имеет неконтролируемый характер.
Перфорация и образование абсцесса при аппендиците могут привести к формированию кишечных свищей, целлюлиту и абсцессу мошонки через открытый влагалищный отросток (непрямая паховая грыжа) или к тонкокишечной непроходимости.
Наиболее вероятным диагнозом у детей с признаками механической непроходимости тонкой кишки, без абдоминальных хирургических вмешательств в анамнезе, является осложненный аппендицит.
г) Физикальный осмотр. Хотя основу диагностики острого аппендицита по сей день составляет подробный, внимательный сбор анамнеза и физикальное обследование, каждому клиницисту известна коварная природа этого заболевания. Убедительные и типичные клинические признаки присутствуют далеко не у всех пациентов, поэтому диагностика острого аппендицита может оказаться непростой задачей даже для самого опытного врача. Первоочередное внимание при первичном осмотре уделяется динамике развития заболевания, а именно конкретных признаков и симптомов, во времени. В некоторых случаях диагноз м.б. поставлен исключительно на основании анамнеза и данных физикального обследования. Однако дополнительные визуализирующие исследования, применяющиеся по мере необходимости в современной клинической практике, позволили добиться более высокой диагностической точности и снизить частоту негативных аппендэктомий.
Физикальный осмотр начинается с оценки поведения ребенка, а также внешнего вида его живота. Т.к. аппендицит чаще всего имеет стертое начало, дети редко обращаются в течение первых 12 ч от начала заболевания. В раннем периоде аппендицита (18-36 ч) у детей обычно наблюдается мягкое течение заболевания, они передвигаются осторожно, наклоняясь вперед и зачастую слегка прихрамывая на правую сторону. Ложась, эти пациенты принимают положение на правом боку, подтянув колени для того, чтобы расслабить мышцы живота. Если же их попросить лечь ровно или сесть, их движения будут очень осторожными, также они могут использовать руку для защиты области правого нижнего квадранта живота. На ранних стадиях аппендицита живот обычно плоский, вздутие — признак более запущенных случаев заболевания, характеризующихся перфорацией или развитием тонкокишечной непроходимости. При аускультации на ранних этапах развития заболевания отмечаются нормальные или гиперактивные кишечные шумы, которые по мере прогрессирования до перфорации сменяются гипоактивными.
Применение морфина* с анальгетической целью в разумных пределах не влияет на точность диагностики и не препятствует принятию решений касательно хирургического вмешательства, а адекватный контроль абдоминальных болей необходим всем пациентам. Локальная болезненность живота — самый надежный признак в диагностике острого аппендицита.
Мак-Бурней (McBurney) описал классическую точку локальной болезненности при остром аппендиците, находящуюся на пересечении латеральной и средней третьей линии, соединяющей правую переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок. Однако болезненность также может локализоваться в любом из аберрантных положений аппендикса. Если аппендикс находится в ретроцекальном положении (>50% случаев), локальная болезненность обнаруживается позднее и имеет меньшую диагностическую ценность. В случаях тазового расположения аппендикса болезненность при осмотре живота и вовсе м.б. минимальной. Мягко коснитесь руки ребенка перед началом обследования и заверьте его в том, что обследование живота будет таким же щадящим. Это может помочь вам добиться доверия ребенка, что увеличит ваши шансы провести результативное обследование, а также успешно повторить его впоследствии.
P.S. * Детям в возрасте до 2 лет морфин не назначают.
Обследование лучше всего начинать с левой нижней части живота для того, чтобы не вызвать дискомфорта уже в самом начале осмотра. Продвигайтесь против часовой стрелки, осторожно перемещаясь в левую верхнюю часть живота, затем в правую верхнюю часть живота и, наконец, в правую нижнюю часть живота. Такой порядок осмотра должен помочь уменьшить беспокойство, добиться расслабления мышц живота, а также повысить доверие между вами и ребенком. Осматривающему следует выполнить несколько таких «кругов», каждый раз наращивая давление. Хорошим признаком является мягкая, безболезненная, доступная для надавливания брюшная стенка. При аппендиците любое движение брюшной стенки, включая кашель (признак Данфи (Dunphy Osborne Joby)), может вызывать боль. Частая находка при остром аппендиците — ригидность мышц брюшной стенки в области правого нижнего квадранта. Она м.б. произвольной, с целью защитить болезненную область от руки исследователя, либо непроизвольной в том случае, если воспаление переросло в перитонит, обусловливающий спазм вышележащей мускулатуры.
Болезненность живота м.б. нечеткой или вообще отсутствовать на ранних этапах развития аппендицита, после перфорации она обычно приобретает диффузный характер. Также при остром аппендиците часто, но не всегда наблюдается болезненность при отнятии пальпирующей руки и отраженные боли (симптом Ровзинга (Rovsing)). Первый из упомянутых типов боли возникает у пациента при проведении глубокой пальпации живота с последующим резким отнятием пальпирующей руки. Однако на сегодняшний день рекомендуется избегать применения этого метода, т.к. он при своей чрезвычайной болезненности для ребенка обладает невысокой степенью корреляции с перитонитом. Легкая перкуссия пальцами — лучший способ определить наличие раздражения брюшины. Пальцевое ректальное исследование также доставляет ребенку большой дискомфорт и в большинстве случаев не даст вам никакой нужной для диагностики острого аппендицита информации.
Симптомы поясничной мышцы и внутренней запирательной мышцы — боль при пассивном растяжении этих мышц. Симптом поясничной мышцы обнаруживается при активном сгибании или пассивном разгибании правого бедра и чаще всего бывает «+» в случаях ретроцекального расположения червеобразного отростка.
Симптом запирательной мышцы проявляется в виде боли в области приводящей мышцы при внутренней ротации согнутого бедра. Этот симптом, как правило, «+» при тазовом расположении червеобразного отростка. При физикальном обследовании м.б. обнаружено образование в правом нижнем квадранте живота, которое может представлять собой воспалительные массы (флегмону) вокруг аппендикса либо локализованный в/брюшной абсцесс (в виде скопления жидкости).
д) Системы оценки риска аппендицита. На сегодняшний день в качестве инструментов, используемых для стандартизации подхода к детям с болью в животе и подозрением на аппендицит, широко применяются несколько систем оценки риска. Их цель вполне ясна, она состоит в достижении максимальной точности диагностики острого аппендицита, а также более рационального применения визуализирующих методик и правильного распределения имеющихся ресурсов. Все подобные системы позволяют комплексно оценить прогностическую ценность наиболее частых симптомов, результатов физикального обследования и лабораторных данных и выразить результат в общем числовом значении. Наиболее широко применяется шкала Альварадо (Alvarado) и педиатрическая шкала аппендицита (PAS*).
P.S. * PAS (Pediatric Appendicitis Score) — Педиатрическая шкала аппендицита.
Педиатрическая шкала аппендицита сочетает в себе анамнестические данные (миграция боли, анорексия, тошнота, рвота), результаты физикального обследования (болезненность правого нижнего квадранта, болезненность при отнятии пальпирующей руки, лихорадка) и лабораторные данные (лейкоциты >10 000, полиморфноядерные нейтрофилы >75%) и оценивает риск острого аппендицита в диапазоне от низкого до среднего или высокого (табл. 1). Результат <4 баллов указывает на очень низкую вероятность аппендицита, тогда как >8 баллов — высокочувствительный и специфичный результат для аппендицита. Промежуточный результат (от 4 до 7 по Педиатрической шкале аппендицита) считается неубедительным и, как правило, требует проведения расширенного визуализирующего исследования. Прицельное (аппендикулярное) УЗИ показало свою высокую ЧС (~90%/~90%) в диагностике острого аппендицита в тех мед. центрах, в которых эта методика применялась, поэтому оно является визуализирующим методом первого выбора при подозрении на аппендицит.
Важные преимущества УЗИ по сравнению с КТ: лучшая переносимость, неинвазивность, не требуется подвергать ребенка воздействию ионизирующего излучения. КТ применяется в тех случаях, когда аппендикс не удается визуализировать на УЗИ либо если результаты УЗИ неубедительны.
Использование систем оценки риска аппендицита в сочетании с клинической оценкой продемонстрировало высокую ЧС (80-90%/80-90%) для острого аппендицита, их применение позволило снизить вариативность практики, повысить диагностическую точность, уменьшить предоперационную экспозицию и более эффективно использовать ресурсы. Т.о., применение этих систем позволило добиться улучшения всех важнейших элементов современных инициатив по повышению качества и безопасности оказания МП. Их наибольшая ценность на сегодняшний день, по-видимому, заключается в выявлении пациентов с низкой вероятностью аппендицита (отрицательная прогностическая ценность), у которых возможно избежать применения визуализирующих исследований и, что особенно важно, воздействия ионизирующего излучения.
е) Результаты лабораторных исследований. При обследовании детей с подозрением на аппендицит использовались разл. лабораторные тесты. По отдельности ни один из них не является в достаточной степени чувствительным или специфическим для постановки диагноза аппендицита, однако, применяемые в совокупности, они могут помочь врачу утвердиться в своих подозрениях, решиться на проведение консультации детского хирурга либо на выписку или проведение визуализирующих исследований.
Прежде всего, проводится развернутый ОАК и ОАМ. На раннем этапе развития аппендицита количество лейкоцитов может оставаться нормальным, в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания в первые 24-48 ч, наблюдается умеренное повышение уровня лейкоцитов (11 000-16 000/мм3) со сдвигом влево. В то время как нормальное количество лейкоцитов никогда полностью не исключает диагноз аппендицита, их уровень <8000/мм3 у пациента с длительностью заболевания >48 ч должен наводить на мысль об альтернативном диагнозе. Количество лейкоцитов может существенно повышаться (>20 000/мм3) при перфоративном аппендиците, при отсутствии перфорации — очень редко. При существенном повышении количества лейкоцитов, за исключением случаев прогрессирующего перфоративного аппендицита, нужно задуматься об альтернативном диагнозе.
В ОАМ часто обнаруживается небольшое количество белых или красных клеток крови вследствие близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику или мочевому пузырю, однако моча должна оставаться стерильной. Также моча часто бывает концентрированной и содержит кетоны из-за пониженного потребления жидкости и рвоты.
Макрогематурия встречается редко, и, сочетаясь с пурпурой и артритом, может указывать на пурпуру Шенляйна-Геноха (Henoch Eduard Heinrich; Schonlein Johann Lukas).
Электролиты и показатели печени обычно в норме, если только не было задержки в постановке диагноза, которая привела к тяжелому обезвоживанию и/или сепсису.
Определение уровней амилазы и печеночных ферментов полезно только с целью исключения альтернативных диагнозов, напр. панкреатита и холецистита. Если же наиболее вероятным диагнозом является аппендицит, эти анализы обычно не проводятся. Степень повышения СРБ пропорциональна тяжести аппендицита. СРБ не имеет высокой чувствительности и специфичности при диагностике острого аппендицита, однако в некоторых исследованиях была продемонстрирована связь между тяжестью заболевания (перфоративным аппендицитом и образованием абсцесса) и повышением его уровня. Т.о., определением уровня СРВ может помочь в выявлении пациентов с осложненным аппендицитом, который изначально можно вести безоперационно, с помощью АБ и дренирования скоплений жидкости.
ж) Визуализирующие исследования. В тех случаях, когда диагноз остается неясным после тщательного первичного осмотра, включающего в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, оценку жизненно важных функций и лабораторные исследования, точность диагностики можно существенно повысить путем проведения рентгенографических исследований.
1. Обычные рентгенограммы. В большинстве случаев, когда диагноз острого аппендицита является сомнительным, преобладающими исследованиями на сегодняшний день являются УЗИ аппендикса и КТ. Проведение рентгенографии ОБП может оказаться полезным в отдельных редких случаях абдоминальных болей/подозрения на аппендицит. На обычных рентгенограммах БП может обнаруживаться несколько признаков, указывающих на острый аппендицит, включая сторожевые петли кишечника и локальную кишечную непроходимость, сколиоз вследствие спазма поясничной мышцы, уровни воздуха и жидкости в толстой кишке над правой подвздошной ямкой (симптом отсечения толстой кишки), мягкотканная масса в правом нижнем квадранте, кальцинированный аппендиколит (5-10% случаев).
Однако у 50% пациентов этих симптомов не наблюдается, они имеют низкую чувствительность, поэтому в большинстве случаев оценивать их не рекомендуется (рис. 1). Простые снимки наиболее полезны в осложненных случаях, напр. когда имеется подозрение на непроходимость тонкой кишки или на наличие свободного воздуха.
Рисунок 1. Кальцинированные аппендиколиты на конусообразном переднезаднем снимке правого нижнего квадранта живота (А), а также в удаленном аппендиксе 10-летней девочки с острым аппендицитом (В).
2. Ультразвуковое исследование. На сегодняшний день УЗИ занимает первое место среди визуализирующих методов исследования детей с подозрением на острый аппендицит. В тех педиатрических мед. центрах, где этот метод применяется, его ЧС (~90%/~90%). Помимо этого, метод обладает целым рядом прочих существенных преимуществ: низкая стоимость, широкая доступность, быстрота выполнения, а также отсутствие необходимости в седации, применении контрастных в-в и радиационной экспозиции. Из-за возможности выявить патологию яичников без использования ионизирующей радиации УЗИ может оказаться особенно полезным среди девочек подросткового возраста, группы с высокой частотой негативных аппендэктомий (обнаруживаемый во время операции нормальный аппендикс).
С целью смещения слепой и восходящей ободочной кишки и обнаружения имеющего типичный вид аппендикса используется метод дозированной компрессии брюшной стенки (рис. 2). К УЗИ-критериям аппендицита относятся: толщина стенки >6 мм, растяжение просвета, недостаточная сжимаемость, наличие комплексной массы в правом нижнем квадранте или аппендиколит. Локализация аппендикса по данным визуализации обычно совпадает с местом локальной болезненности. Кроме того, уже по данным первичного УЗИ можно установить наличие перфоративного аппендицита. Тактика начального ведения перфоративного аппендицита все больше склоняется в сторону проведения чрескожного дренирования, использования АБ широкого спектра действия и консервативной терапии. Увеличенный в размерах аппендикс (>6 мм), гиперемия, несжимаемость стенки аппендикса, локальная болезненность и ассоциированное скопление брыжеечного жира или жидкости — все эти признаки соответствуют острому аппендициту.
Рисунок 2. Ультразвуковое исследование больных аппендицитом: А — при ультразвуковом сканировании аппендикса в боковой проекции определяется характерный «симптом мишени». В данном случае самая внутренняя часть прозрачна, содержит жидкость или гной; В — при исследовании др. пациента в продольной проекции обнаруживается чередование гипер- и гипоэхогенного слоев с внешним гипоэхогенным слоем, что указывает на наличие периаппендикулярной жидкости; С — при ультразвуковом исследовании правого нижнего квадранта в прямой проекции обнаруживается расширенный, не сжимаемый при компрессии аппендикс. Яркий эхо-сигнал внутри аппендикса — аппендиколит с акустической тенью (отмечен стрелкой).
УЗИ-признаки, указывающие на запущенный аппендицит, включают: асимметричное утолщение стенки, образование абсцесса, наличие ассоциированной свободной в/брюшной/тазовой жидкости, отек окружающих тканей и снижение местной чувствительности к компрессии. Основное ограничение УЗИ — невозможность визуализировать аппендикс, что отмечается в 25-60% случаев.
Высказывались предположения о том, что для исключения диагноза аппендицита с помощью УЗИ необходимо визуализировать нормальный аппендикс. Однако, согласно выводам еще одного отчета, те пациенты, у которых не удается визуализировать аппендикс методом УЗИ и у которых не обнаруживается признаков вторичных воспалительных изменений, имеют риск аппендицита <2%. Определенные состояния, такие как ожирение, вздутие кишечника и неконтролируемая боль, достоверно снижают чувствительность и надежность УЗИ при аппендиците.
3. Компьютерная томография (КТ). КТ — «золотой стандарт» среди визуализирующих исследований для оценки детей с подозрением на аппендицит. КТ имеет ЧС (97%/99%), положительную прогностическую ценность 98% и отрицательную прогностическую ценность 98% (рис. 3 и 4). Преимущества КТ: доступность, быстрое получение изображений и отсутствие зависимости от оператора. Негативным эффектом KT, в свою очередь, является необходимость подвергать детей воздействию ионизирующего излучения, также применение КТ увеличивает затраты на лечение. Обследование может выполняться с использованием в/в и энтерального (перорального или ректального) контрастного в-ва. Однако применение энтерального контраста имеет несколько недостатков: нарастающее вздутие живота, риск рвоты и аспирации, повышенная лучевая нагрузка при отсутствии значимого увеличения диагностической точности.
Рисунок 3. Флегмона (белая стрелка), видимая вокруг увеличенного аппендикса (черная стрелка) при перфоративном аппендиците (А). Воздух вне просвета, обнаруживаемый рядом с аппендиксом с утолщенной стенкой (стрелка) при перфоративном аппендиците (В).
Рисунок 4. На компьютерной томографии, выполненной перед контрастным усилением, определяется аппендиколит (стрелка) при перфоративном аппендиците (А). На компьютерной томографии с контрастным усилением (на 1 см ниже уровня изображения А) определяется воздух в просвете аппендикса (отмечен изогнутой стрелкой) в сочетании с окрашиванием стенки подвздошной кишки при перфоративном аппендиците (В).
Применять контрастное в-во внутрь следует только в тех случаях, когда предполагается возможность альтернативного диагноза, в частности болезни Крона (Crohn). Поскольку обнаружение жировых отложений в окружающих тканях является ключевым компонентом КТ-диагностики аппендицита, КТ менее надежна у худых детей с минимальным содержанием жира в организме. Ограниченное применение энтерального контраста, проведение прицельной КТ и использование специальных педиатрических протоколов позволяет добиться значительного снижения дозы облучения без ущерба для диагностической точности.
Использование систем оценки риска аппендицита вместе с клиническими рекомендациями, а также растущий опыт применения УЗИ аппендикса привели к снижению частоты проведения КТ (<6,6% в большинстве отчетов), при этом не отмечалось отрицательного влияния на показатели времени до выполнения аппендэктомии и частоты негативных аппендэктомий.
4. Магнитно-резонансная томография и сканирование лейкоцитов. МРТ, по крайней мере, не уступает КТ в точности диагностики аппендицита, при этом его проведение не подразумевает воздействия ионизирующего излучения. Однако его использование в диагностике аппендицита ограничено его меньшей доступностью, более высокими затратами, частой необходимостью в седации и тем фактом, что МРТ не обеспечивает эквивалентного доступа для дренирования скоплений жидкости. МРТ может оказаться наиболее полезной у девочек-подростков в тех ситуациях, когда результаты УЗИ неоднозначны. Исследование лейкоцитов, меченных радионуклидами, также использовалось в некоторых центрах для диагностики атипичных случаев аппендицита у детей и продемонстрировало ЧС (97%/80%).
з) Диагностика и лечение. Считается, что острый аппендицит сильно зависим от времени, поэтому любая задержка диагностики или лечения может привести к повышению риска перфорации и сопутствующей заболеваемости. Неверно поставленный диагноз аппендицита в качестве причины судебных исков по поводу врачебной халатности в педиатрической НМП уступает только менингиту. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование все еще имеют первостепенное значение при первоначальном осмотре ребенка с абдоминальными симптомами. Классическое течение острого аппендицита, хотя, по-видимому, встречающееся не так уж часто, — явление диффузной болезненности в средней части живота в течение последних 24 ч, которая в дальнейшем мигрирует и локализуется в правом нижнем квадранте.
Большинству пациентов должен проводиться ОАК с подсчетом количества лейкоцитов и определением лейкоцитарной формулы, т.к. это исследование учитывается в большинстве систем оценки риска аппендицита. Тем пациенткам, кому это необходимо, также обычно проводят ОАМ и тест на беременность.
Во многих мед. центрах для оценки пациентов с абдоминальной болью и подозрением на аппендицит активно используются клинические рекомендации, внедрение которых помогает снизить вариативность практики и повысить точность диагностики, добиться более рационального использования ресурсов. Убедительно показано, что клинические рекомендации обладают высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (95%), позволяют снизить время пребывания в стационаре и затраты на лечение, не повышая при этом уровень заболеваемости или частоту осложнений. Клинические рекомендации интегрируют информацию из анамнеза, физикальные данные и результаты лабораторных исследований с предикторными системами оценки риска и позволяют объединить пациентов в группы с низким, средним и высоким риском с целью последующей диагностики острого аппендицита.
В общем и целом пациенты из группы низкого риска м.б. выписаны без проведения визуализирующих исследований, пациентам высокого риска потребуется консультация детского хирурга, а для группы неясного или промежуточного риска, вероятнее всего, наиболее полезным будет динамическое наблюдение или проведение расширенных визуализационных исследований.
Если при первичном осмотре есть веские причины подозревать аппендицит, то следующим шагом должна быть консультация детского хирурга, после которой высока вероятность проведения аппендэктомии без дальнейших исследований. Если диагноз аппендицита маловероятен, то ребенок м.б. выписан. Предварительно семье следует объяснить основные моменты касательно течения и прогрессирования острого аппендицита и дать совет вернуться в больницу для повторного обследования, если в ближайшие 24 ч состояние ребенка не улучшится на фоне адекватного потребления жидкости и щадящей диеты. Пациентам из группы среднего риска необходимо провести таргетное УЗИ аппендикса, если мед. учреждение имеет опыт использования этой методики. Если путем УЗИ визуализировать аппендикс не удается или результаты визуализации неубедительны, то должны быть рассмотрены следующие варианты дальнейших действий: госпитализация на период наблюдения и плановое повторное исследование, проведение КТ или диагностической лапароскопии.
Др. стратегией является открытие обсервационных отделений, где, помимо динамического наблюдения за ребенком, возможно в/в введение жидкости, серийная оценка жизненно важных показателей и проведение плановых повторных исследований. В конце периода наблюдения, обычно в течение 12-24 ч, врач принимает решение о выписке на основании обнадеживающего клинического статуса, либо переходит к диагностической лапароскопии и аппендэктомии, либо приступает к выполнению расширенных визуализационных исследований.
Если пациент физиол. здоров, динамическое наблюдение можно осуществлять и в домашних условиях. Преимуществом стационарных обсервационных отделений является возможность в/ввведения жидкости. Стратегия динамического наблюдения, по-видимому, полезнее всего в отношении пациентов с кратким анамнезом заболевания (<12 ч), т.к. в этот период визуализационные исследования характеризуются более низкой чувствительностью и специфичностью.
В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, при сохранении сомнительных результатов динамического наблюдения визуализационные исследования будут становиться все более надежными.
1. Дифференциальная диагностика. Список заболеваний, которые могут имитировать острый аппендицит, весьма обширен, поскольку многие ЖКТ, гинекологические и воспалительные заболевания могут иметь похожий анамнез, характеризоваться схожими признаками и симптомами. ДД, даже если ограничиваться часто встречающимися заболеваниями, включает: гастроэнтерит, острый мезаденит, дивертикул Меккеля (Meckel Johann Friedrich), инвагинацию, ВЗК, СД, СКА, стрептококковый фарингит, пневмонию с локализацией в нижних долях, холецистит, панкреатит, ИМП, инфекционный энтерит, у женщин — перекрут яичника, внематочную беременность, разрыв/геморрагические кисты яичника и ВЗОМТ (включая тубоовариальный абсцесс).
Аппендажит, воспаление заполненных жиром структур, расположенных на свободной (антимезентериальной) поверхности толстой кишки, может проявляться острой болью в нижнем квадранте живота вследствие перекрута, тромбоза и ишемического повреждения этих структур. Очень точно имитировать острый аппендицит могут вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции. Лимфома кишечника, ЗНО аппендикса (карциноид у детей) и ЗНО яичников — редкие заболевания, которые также могут маскироваться под острый аппендицит. Первым проявлением пурпуры Шенляйна-Геноха м.б. сильная боль в животе.
Урологические причины болей в животе включают ИМП, нефролитиаз и пиелонефрит. У пациентов с пиелонефритом зачастую отмечается значительно более высокая лихорадка и лейкоцитоз, также для них характерна дизурия, а болезненность локализуется скорее в боку или реберно-позвоночном углу.
В редких случаях аппендицит может рецидивировать на месте культи после предыдущей аппендэктомии. Исторически особенно высокий риск постановки неверного диагноза отмечается среди детей <3 лет и девочек-подростков.
У детей часто встречаются вирусные инфекции, которые имитируют острый аппендицит, сопровождаясь болями в животе и рвотой. У классического больного с острым аппендицитом боль в животе является главным симптомом. Системные признаки, такие как головная боль, озноб и миалгии, при аппендиците встречаются нечасто. И, напротив, при вирусных заболеваниях они встречаются весьма часто. Диагностика аппендицита у девочек-подростков представляет особенную сложность, в некоторых сериях исследований частота негативных аппендэктомий достигала 30-40%.
Кисты яичников часто характеризуются острой болью вследствие их разрыва, быстрого увеличения или кровотечения. Разрыв фолликула яичника при овуляции зачастую обусловливает развитие латерализующей боли в середине цикла (овуляторный синдром), симптомы при этом не прогрессируют, признаки системного заболевания отсутствуют. Также острый аппендицит могут имитировать ЗНО и перекрут яичника. Для перекрута яичника характерно острое начало с сильными болями, тошнотой и рвотой, более частой и выраженной, чем при раннем аппендиците. При воспалительных заболеваниях ОМТ боль обычно двусторонняя, локализуется в надлобковой области и имеет более продолжительный характер.
Необходимость как можно более быстрой и точной постановки диагноза женщинам обусловлена возможным влиянием перфоративного аппендицита на развитие внематочной беременности или трубного бесплодия в дальнейшем, хотя стоит отметить, что связь перфоративного аппендицита с повышенным риском бесплодия убедительно не доказана. Исходя из вышеперечисленного, к женщинам с целью снижения частоты негативных аппендэктомий должны более широко применяться дополнительные диагностические исследования (УЗИ, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия).
Перекрут неопущенного яичка и эпидидимит встречаются часто и должны быть обнаружены еще на этапе физикального осмотра. Дивертикулит Меккеля — редкое заболевание, клинические проявления которого очень похожи на аппендицит. Диагноз редко удается заподозрить до проведения операции. Первичный спонтанный перитонит чаще всего встречается у девочек препубертатного возраста, у пациентов с нефротическим синдромом или циррозом печени, и его также часто принимают за аппендицит.
При сочетании аппендицита с прочими состояниями, напр. с беременностью, болезнью Крона (Crohn Burrill Bernard), приемом ГКС и иммуносупрессивных ЛП, следует ожидать атипичных проявлений. Аппендицит, ассоциированный с болезнью Крона, часто имеет затяжное течение с атипичным паттерном рецидивирующих локальных болей в животе. Следует также признать, что пропущенный аппендицит — наиболее частая причина непроходимости тонкой кишки у детей без абдоминальных хирургических вмешательств в анамнезе.
2. Антибиотики. Прием АБ следует начинать тотчас же после постановки диагноза аппендицита или даже при наличии веских причин подозревать этот диагноз. Назначение АБ позволяет существенно снизить частоту послеоперационных раневых инфекций, инфекций в области хирургического вмешательства и в/брюшных абсцессов — источника большей части значимой заболеваемости и денежных затрат, связанных с перфоративным аппендицитом. Многие считают, что показатель времени, прошедшего от начала заболевания до старта АБТ, оказывает большее влияние на частоту послеоперационных осложнений, длительность пребывания пациента в стационаре и уровень общих затрат, чем даже показатель времени от постановки диагноза до проведения оперативного вмешательства.
Схема АБТ должна быть направлена на типичную бактериальную флору, обнаруживаемую в аппендиксе, включая анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Clostridia и Peptostreptococcus spp.) и гр/о аэробные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и Klebsiella spp.). Множество комбинаций АБ ЛП продемонстрировали эквивалентную эффективность в контролируемых исследованиях в плане частоты развития послеоперационных раневых инфекций, сроков разрешения лихорадки, длительности пребывания в стационаре и частоты осложнений. Исторически стандартно применялся режим тройной АБТ, состоящей из [ампициллина + гентамицина + клиндамицина].
Затем проводилось множество подробных исследований разл. схем АБТ, направленных в основном на снижение затрат и дозировок ЛП при сохранении их эффективности. И [пиперациллин + тазобак-там + цефокситин] продемонстрировали эквивалентную эффективность и позволяют при этом снизить длительность пребывания пациентов в стационаре и фармацевтические затраты по сравнению с тройной схемой АБТ. При простом (неперфоративном) аппендиците достаточно однократного предоперационного введения АБ широкого спектра действия (кларитромицин) или его эквивалента. При перфоративном аппендиците АБ вводится в/в в течение 2-3 дней после операции до разрешения лихорадки (>24 ч), достижения переносимости ребенком стандартной диеты и готовности к выписке.
В некоторых мед. центрах предпочитают добавлять в схему АБТ при перфоративном аппендиците метронидазол для того, чтобы охватить анаэробную флору. Решение выписывать пациентов с перфоративным аппендицитом после проведения ранней аппендэктомии с назначением курса пероральных АБ (обычно на 3-5 дней) остается спорным. В литературе нет данных, свидетельствующих об улучшении исходов перфоративного аппендицита при продолжительности приема АБ >4-5 дней.
3. Хирургическое вмешательство. При подтверждении диагноза или наличии стойкого подозрения на него стандартным лечением как простого, так и осложненного острого аппендицита в современной практике чаще всего является немедленное проведение аппендэктомии. Предпочтительной (65-70%) хирургической методикой как при простом аппендиците, так и при перфоративном аппендиците является лапароскопическая аппендэктомия (минимально инвазивная техника), в то время как частота выполнения открытых аппендэктомий за последнее десятилетие заметно снизилась. Такой подход позволил добиться небольшого улучшения клинических исходов (снижение частоты послеоперационных раневых инфекций, в/брюшных абсцессов, потребности в анальгетиках, лучший косметический эффект, более быстрое возвращение к нормальной активности), однако его применение м.б. сопряжено с большими затратами.
Лапароскопический подход (диагностическая лапароскопия) особенно полезен для пациентов с ожирением, при наличии альтернативной диагностической гипотезы, у девочек-подростков с целью оценки патологии яичников и возможных альтернативных диагнозов, т.к. этот подход позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения при проведении КТ. Операция должна быть выполнена в течение 12-24 ч от постановки диагноза.
Дети с аппендицитом чаще всего имеют как минимум умеренную степень обезвоживания, поэтому в предоперационном периоде им необходима поддерживающая терапия, которая включает в себя восполнение жидкости для коррекции гиповолемии и электролитных нарушений, применение жаропонижающих ЛП с целью снижения ТТ, а также введение АБ широкого спектра действия. Эти крайне важные основы терапии обеспечивают проведение безопасной анестезии и позволяют улучшить исходы. В большинстве случаев все эти предоперационные мероприятия м.б. проведены еще на этапе диагностики для того, чтобы своевременно приступить к выполнению аппендэктомии. Обезболивать пациента начинают еще до постановки окончательного диагноза, при этом м.б. уместным обращение к специалистам по обезболиванию, если таковые имеются.
Проведение оперативного вмешательства в экстренном порядке (в ночное время) при остром аппендиците обычно не показано, оно должно выполняться только в тех редких случаях, когда для восстановления жизненно важных функций требуется немедленное устранение распространенного в/брюшного сепсиса, который не поддается чрескожному дренированию методами интервенционной радиологии, либо если дренирование невозможно. Не было выявлено корреляции между сроком проведения операции и частотой перфораций или послеоперационных осложнений при условии выполнения операции в течение 24 ч от постановки диагноза.
При сравнении экстренной аппендэктомии (в течение 5 ч после госпитализации) с неотложной (в течение 17 ч после госпитализации) не было замечено различий в частоте развития перфоративного аппендицита, длительности операции, частоте повторных госпитализаций, послеоперационных осложнений, длительности пребывания и уровнях затрат, связанных с госпитализацией. Кроме того, иногда во время операции случаются неожиданные находки (опухоли аппендикса, лимфома кишечника, врожденные аномалии почек, болезнь Крона), которые могут потребовать проведения интраоперационной консультации с др. специалистами и/или исследования секционного материала. Предпочтительное применение лапароскопии в сочетании с внедрением стандартизированных протоколов ускоренного послеоперационного восстановления и усовершенствованных (1 ЛП), более коротких схем АБТ привело к снижению длительности пребывания в стационаре как при простом, так и при осложненном (перфоративном) аппендиците.
и) Перфоративный аппендицит. В лечении острого аппендицита важнейшей проблемой, находящейся в центре внимания, является группа пациентов с поздними клиническими проявлениями (>48 ч). Т.к. острый аппендицит зачастую характеризуется стертым началом в виде общего недомогания, в наиболее загруженных центрах до 40-50% с опозданием обращаются за МП. У таких пациентов отмечается высокая частота перфоративного аппендицита уже на момент обращения (40-59%), длительность их госпитализации на 56% больше, чем тех пациентов, которые обращаются в течение 24 ч от появления первых симптомов. Риск развития послеоперационных осложнений (инфекция области хирургического вмешательства, интраабдоминальный абсцесс, непроходимость тонкой кишки) достигает 20-30% для детей с перфоративным аппендицитом по сравнению с риском осложнений в 3% у пациентов с неосложненным аппендицитом.
Варианты ведения детей с перфоративным аппендицитом включают проведение аппендэктомии после короткого периода стабилизации с помощью в/в введения жидкости и АБ, АБТ, а также АБТ в сочетании с чрескожным дренированием скоплений в/брюшной жидкости/абсцессов.
В последнее десятилетие наблюдается явная тенденция к безоперационному ведению детей с поздним обращением и подозрением на перфоративный аппендицит с целью избежать осложнений, риск которых у этой группы пациентов очень высок, а также потенциальных технических проблем, связанных с оперативным лечением в условиях выраженного в/брюшного воспаления/перитонита. При правильной оценке состояния пациента, результатов визуализационных исследований, а также при наличии опытных интервенционных радиологов первичное безоперационное лечение перфоративного аппендицита путем чрескожного дренирования скоплений жидкости, в/в-введения жидкости и АБ широкого спектра действия было успешным у >80% пациентов.
АБ изначально вводятся в/в, обычно в течение 1-2 дней, в сочетании с обезболивающими ЛП. Если у ребенка наблюдаются признаки клинического выздоровления — исчезновение лихорадки, боли, переносимость общей диеты, то ребенка переводят на прием АБ внутрь и выписывают для продолжения курса АБ амбулаторно (чаще всего ципрофлоксацин/метронидозол сроком на 7-10 дней). В тех случаях, когда признаков выздоровления не наблюдается, незамедлительно проводят аппендэктомию.
Именно такая тактика безоперационного ведения, в особенности переход на прием АБ внутрь, способствовала снижению длительности пребывания пациентов в стационаре и затрат, связанных с лечением перфоративного аппендицита. Тем пациентам, которым не была проведена срочная аппендэктомия, может потребоваться проведение интервальной аппендэктомии через 4-6 нед, при условии, что консервативная терапия после выписки не окажется неудачной, завершившись рецидивом боли, лихорадки или рвоты.
к) Безоперационное ведение неосложненного аппендицита. В РФ аппендэктомия проводится всем пациентам с подтвержденным диагнозом. Консервативное лечение АБ до операции рекомендовано только при диагностировании аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования*.
P.S. * Клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей», 2016.
Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лечения аппендицита с использованием только АБ у взрослых. Кроме того, множество др. заболеваний, напоминающих аппендицит, таких как дивертикулит, в/брюшной абсцесс при болезни Крона и тубоовариальный абсцесс, изначально лечат только АБ, а хирургическое вмешательство проводится в случае их неэффективности. Эти результаты побудили множество мед. центров оценить возможности первично безоперационного ведения острого (неосложненного) аппендицита у детей, в настоящее время проводится сразу несколько РКИ. Согласно результатам предшествующих исследований, вероятность успешного безоперационного лечения неосложненного аппендицита у детей составляет 75-80%, при этом не отмечалось повышения частоты перфоративного аппендицита у пациентов с неудовлетворительными результатами начального безоперационного лечения.
Преимуществом применения монотерапии АБ/безопе-рационного лечения острого аппендицита является возможность избежать хирургических осложнений и рисков, связанных с общей анестезией, а также проведения нецелесообразного оперативного вмешательства. В некоторых детских медцентрах безоперационный подход применяется в качестве экспериментального протокола. К критериям отбора пациентов для безоперационного лечения относят: продолжительность симптомов <48 ч, возраст >7 лет, визуальное подтверждение острого аппендицита без перфорации, диаметр аппендикса <1,2 см, отсутствие аппендиколита, абсцесса или флегмоны, количество лейкоцитов >5000 и <18 000/мкл.
Тактика ведения детей, включенных в протокол, включает в/в введение АБ широкого спектра действия в течение первых 1-2 дней в сочетании с обезболиванием. При наличии признаков клинического выздоровления (исчезновение боли и лихорадки, переносимость общей диеты) ребенок выписывается для проведения 7-10-дневного курса АБ внутрь. Если признаков выздоровления у ребенка не наблюдается, ему незамедлительно проводят аппендэктомию. Согласно результатам предшествующих исследований, предикторами неудовлетворительного результата безоперационного лечения были: боль длительностью >48 ч, наличие аппендиколита, воспалительного новообразования или абсцесса при визуализации и повышенные лабораторные показатели (лейкоциты >18 000, СРБ >4 мг/дл).
Согласно полученным данным, внедрение безоперационного подхода обеспечивает более быстрое возвращение к полноценной жизни, а также ассоциируется с меньшими затратами на госпитализацию. Однако, согласно др. сообщениям, пациенты, в отношении которых применялась тактика безоперационного лечения, в последующем чаще обращались в ОНМП, чаще нуждались в расширенных визуализирующих исследованиях и госпитализации по сравнению с пациентами, которым еще при первом обращении было проведено оперативное лечение.
л) Рецидивирующий аппендицит. Согласно данным проспективных исследований, среди пациентов, которым проводилось первоначальное безоперационное лечение, заболеваемость ранним рецидивирующим аппендицитом (в течение 1 г) находится в диапазоне от 10 до 20%. Риск рецидива аппендицита в течение жизни у детей, лечившихся безоперационно, неизвестен. Изначально безоперационное лечение перфоративного аппендицита также остается предметом дискуссий. Согласно результатам большинства исследований, при изначально безоперационном лечении перфоративного аппендицита отмечалось значительно меньшее количество общих осложнений (раневые инфекции, в/брюшные абсцессы, непроходимость кишечника, повторные операции) по сравнению с пациентами, которым была выполнена ранняя аппендэктомия.
Др. исследования в свою очередь, поддержали идею ранней аппендэктомии при перфоративном аппендиците, поскольку первоначально консервативное ведение с отсроченной аппендэктомией ассоциировалось со значительно более длительным временем восстановления и более высокой частотой нежелательных явлений — 55% по сравнению с 30% в группе пациентов, которым была проведена ранняя аппендэктомия.
Также тактика первоначально безоперационного лечения с отсроченной аппендэктомией ассоциировалась с большими затратами.
В настоящее время изучается необходимость проведения отсроченной интервальной аппендэктомии пациентам с осложненным аппендицитом, которые изначально велись безоперационно. Т.о., несмотря на то, что при обращении по поводу перфоративного аппендицита наблюдается тенденция изначально вести пациентов безоперационно, результаты остаются неоднозначными, и не существует убедительных данных для того, чтобы рекомендовать единый подход для всех пациентов.
м) Интервальная аппендэктомия. Также на сегодняшний день отсутствует консенсус в отношении пациентов с перфоративным аппендицитом, которые первично велись безоперационно, и чаще всего спустя 4-6 нед требуют принятия решения касательно проведения интервальной аппендэктомии. Традиционно большинство хирургов рекомендовали проводить интервальную аппендэктомию для того, чтобы избежать рецидива аппендицита в дальнейшем, а также подтвердить первоначальный диагноз, т.к., согласно некоторым отчетам, по материалам образцов, полученных при интервальной аппендэктомии, в 30% удавалось обнаружить нетипичную патологию. Сегодня этот подход ставится под сомнение, поскольку все большее признание получает безоперационное ведение неосложненного аппендицита и ведется активное обсуждение по вопросу уровня риска рецидива аппендицита (5-20%), т.к. многие считают его более низким.
Риск рецидива аппендицита на протяжении всей жизни неизвестен. Принимать решение касательно проведения интервальной аппендэктомии следует в индивидуальном порядке, стремясь к достижению баланса между риском рецидивирующего аппендицита и рисками, связанными с анестезией и сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, ВПС, хронические респираторные заболевания и др.
н) Случайно обнаруживаемый аппендиколит. Случайно обнаруживаемый аппендиколит — интригующая тема для педиатров. У таких пациентов при проведении визуализирующих исследований обнаруживается аппендиколит при отсутствии аппендицита. Аппендиколит определяется как кальциноз в просвете отростка. У взрослых частота случайным образом выявляемых на КТ аппендиколитов варьирует от <1 до 10%.
Они имеют характерный плотный слоистый вид по сравнению с прочими кальцификатами нижних отделов БП, включая флеболиты (венозные кальцификаты) и кальцификаты яичников у женщин, которые чаще всего наблюдаются при ЗНО яичников. Их можно обнаружить на обычных снимках, УЗИ и КТ. Если при обследовании ребенка с болями в животе и подозрением на аппендицит выявляется аппендиколит, то его обнаружение подтверждает диагноз. В этом случае показана консультация хирурга и неотложная аппендэктомия. Также аппендиколит можно обнаружить при обследовании пациентов без симптомов аппендицита, напр. при визуализирующих исследованиях пациентов после травм или при наличии у пациента с низкой вероятностью аппендицита неспецифических жалоб со стороны ОБП.
Беспокойство в этой ситуации вызывает тот факт, что наличие аппендиколита может повысить шанс развития острого аппендицита. Кроме того, существуют опасения касательно того, что при развитии аппендицита в сочетании с аппендиколитом он может характеризоваться быстрым прогрессированием и ранней перфорацией. Некоторые врачи полагают, что персистирующий аппендиколит может ассоциироваться с рецидивирующей болью в области правого нижнего квадранта живота/подвздошной ямки.
Случайно обнаруживаемые аппендиколиты могут носить временный характер, и в этом случае, согласно данным большинства краткосрочных контрольных исследований, ассоциируются с низким риском острого аппендицита в дальнейшем. Кроме того, риск развития аппендицита у пациентов со случайно обнаруживаемым аппендиколитом в течение всей жизни составляет около 5%, что не отличается от среднего значения в популяции. Риск последующего аппендицита м.б. более высоким у пациентов с болями в животе, а также у пациентов <19 лет. План ведения аппендиколитов, обнаруженных случайным образом при проведении рентгенологического исследования, обычно включает в себя динамическое наблюдение и обучение пациентов по вопросу определения признаков острого аппендицита. Также при решении вопроса о плановой аппендэктомии рекомендуется в индивидуальном порядке обсудить с семьей пациента возможные риски и преимущества оперативного вмешательства, соотнося их с длительностью аппендиколита.
Видео №1: симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците
Видео №2: симптом рубашки при аппендиците
Видео №3: симптом Бартомье-Михельсона при аппендиците
