а) «Имитация беременности». В основе нашего подхода к индуцированной лактации лежит имитация беременности. Во время беременности гормональные изменения в организме женщины подготавливают ее молочную железу к грудному вскармливанию, при этом разрастается железистая ткань. Эти изменения начинаются в течение нескольких дней после того, как эмбрион имплантируется в стенку матки. Приблизительно к 16 нед беременности у женщины начинает вырабатываться молозиво.
Считается, что эстроген стимулирует разрастание и разветвление млечных протоков, а прогестерон — рост лактоцитов, клеток, вырабатывающих молоко. Вероятно, их функции перекликаются. Во время беременности в большом количестве в гипофизе также вырабатывается пролактин. Этот гормон стимулирует секрецию грудного молока, но его действие во время беременности подавляется прогестероном и эстрогеном.
б) Подготовка молочной железы к грудному вскармливанию при помощи лекарственных препаратов. Нужно отметить, что нет крайней необходимости принимать лекарственные препараты для индуцирования лактации. Некоторые женщины отказываются от гормонов, и я, несомненно, уважаю их решение. Вероятно, что без гормональной терапии у них не будет достаточной лактации.
Тем не менее это может случиться и с некоторыми женщинами, которые принимают лекарственные препараты. В любом случае при индуцировании лактации целью является грудное вскармливание само по себе, о достаточной лактации речь может не идти.
Некоторые женщины не могут принимать прогестерон или эстроген по ряду причин, таких как нарушения свертываемости крови, рецидивирующие головные боли, высокое кровяное давление или рак груди в истории болезни. Перед индуцированием лактации женщина должна обязательно проконсультироваться со своим лечащим врачом. Некоторые врачи не хотят назначать эти гормоны женщинам старше 40 лет.
В нашей клинике по поддержке грудного вскармливания мы настаиваем, чтобы женщины, которые принимают эстроген и прогестерон, начали наблюдаться у своего лечащего врача еще до начала гормональной терапии для того, чтобы:
• исключить наличие противопоказаний к приему прогестерона и эстрогена;
• исключить онкологическую патологию по результатам цервикального мазка до начала приема гормонов;
• понять риски приема этих гормонов (хотя мы обсуждаем и их в нашей клинике).
1. Прогестерон и эстроген. Комбинированные противозачаточные таблетки содержат и прогестерон, и эстроген.
Концентрации этих гормонов в крови, полученные после приема этих препаратов, несомненно, ниже, чем при беременности, когда эти гормоны вырабатываются плацентой, но все же, по-видимому, они дают определенный эффект.
Существуют разные мнения по поводу оптимального соотношения прогестерона и эстрогена, которое должно использоваться, но я не думаю, что это имеет большое значение, если женщина получает оба гормона. Некоторые врачи или консультанты по грудному вскармливанию, которые беспокоятся из-за приема эстрогена, могут посоветовать женщине употреблять только прогестерон, и, вероятно, в этом будет какая-то польза.
Можно ли добиться такого же эффекта, как и при приеме обоих гормонов? Не знаю, но я бы предположил, что нет.
Чем дольше женщина принимает гормоны, тем лучше у нее будет лактация. В идеальном случае она должна употреблять гормональные препараты в течение 9 мес, но обычно мы просим ее прекратить прием гормонов за 6-8 нед до рождения ребенка. Женщина должна принимать таблетки каждый день без перерыва (не плацебо), чтобы уровни гормонов в ее крови оставались такими же высокими, как при беременности.
Если она принимает только прогестерон, у нее может возникнуть вагинальное кровотечение (межменструальное кровотечение). При любом кровотечении на фоне приема гормонов необходимо обратиться к врачу.
Когда женщина прекратит прием гормонов, у нее случится вагинальное кровотечение, возможно, более сильное, чем обычно. В это время она должна начать сцеживать молоко.
2. Зачем нужно прекращать прием гормонов только за 6-8 нед до рождения ребенка?
1) Это время требуется для установления и увеличения выработки грудного молока (путем сцеживания), чтобы, когда ребенок родился, у женщины была хорошая лактация. Если малыш родится преждевременно, у нее будет достаточно времени, чтобы повысить секрецию молока.
2) Хотя может потребоваться 2 или 3 нед, чтобы сцедить у себя каплю молока, женщина может решить, что это уже достойное вознаграждение за ее усилия.
При индуцировании лактации я рекомендую своим пациенткам принимать гормоны, если они на это решились, по крайней мере 3 мес. Но что делать, если ребенок должен родиться преждевременно? В этом случае я обычно не советую принимать гормоны вообще, но продолжаю предпринимать шаги для того, чтобы индуцировать у женщины лактацию.
3. Домперидон. Домперидон является препаратом, который назначают для облегчения симптомов рефлюкса у пациентов всех возрастов, включая грудных детей, и увеличения темпов желудочно-кишечной перистальтики у людей с гастропарезом (расстройство пищеварения, характеризующееся снижением активности мышечного аппарата желудка). Однако домперидон также препятствует воздействию допамина на гипофиз.
Допамин, гормон, который вырабатывается в гипоталамусе, препятствует выделению пролактина из гипофиза. Следовательно, домперидон косвенно стимулирует выпуск пролактина из гипофиза.
Мы рекомендуем начинать прием домперидона с 3 таблеток (30 мг) 3 раза в сутки (9 таблеток в сутки). Другие специалисты советуют начать прием этого препарата с меньших доз, увеличивая дозировку для предупреждения побочных явлений, но побочные явления встречаются редко.
Если до рождения ребенка еще достаточно времени, можно постепенно увеличивать дозировку: например, начать прием с 1 таблетки (10 мг) 3 раза в сутки и затем увеличивать дозу в течение следующих 2 или 3 нед до 3 таблеток (30 мг) 3 раза в сутки. Если времени мало, то лучше начинать прием домперидона с 3 таблеток (30 мг) 3 раза в сутки. Мы доходили до 4 таблеток (40 мг) 3 раза в сутки (12 таблеток в сутки) и иногда 4 таблеток (40 мг) 4 раза в сутки (16 таблеток в сутки).
- Примечание для жителей США. Если вы заказываете домперидон в аптеке, имеющей рецептурно-производственный отдел, можно попросить изготовить таблетки дозировкой 20 или 30 мг домперидона, в отличие от стандартной дозировки производителя 10 мг.
Для индуцирования лактации мы рекомендуем женщинам начать прием домперидона вместе с гормональными таблетками и продолжить его прием после отмены гормонов. В таких случаях прием домперидона требуется на протяжении всего грудного вскармливания.
Можно было бы уменьшить дозу после налаживания кормления грудью, но мы предлагаем принимать препарат в наиболее эффективной дозе, по крайней мере до введения прикорма.
Даже тогда может появиться необходимость продолжить прием домперидона.
