Риск мастита, как и других проблем при грудном вскармливании, можно значительно уменьшить, наладив кормление грудью сразу после родов.
Это означает следующее.
1. Находиться в контакте с ребенком «кожа к коже» сразу после рождения и дать ему время для того, чтобы он самостоятельно приложился к груди.
2. При необходимости получить практическую помощь для правильного прикладывания ребенка к груди как можно скорее после родов.
3. Опорожнить одну грудь до того, как предложите другую.
Мастит — это бактериальная инфекция тканей груди, которая чаще всего встречается у кормящих женщин. У матерей проявляются такие же симптомы, как и при лактостазе, но в более тяжелой форме. Болезненное уплотнение в груди часто сопровождается отеком, покраснением и жаром.
Уплотнение в груди доставляет гораздо больше неприятных ощущений, чем при закупорке протоков. Но различие в симптомах говорит только о степени тяжести мастита, так как часто трудно отличить легкую форму мастита от тяжелой формы лактостаза.
Если температура тела у женщины не поднимается, более вероятно, что это застой грудного молока, но иногда и при мастите может быть нормальная температура. Если при лактостазе вокруг уплотнения наблюдается покраснение, может подняться температура, но ее повышение не всегда означает присутствие инфекции.
В случае мастита покраснение часто более серьезное, чем при закупорке протока. Но если очаг инфекции при мастите расположен глубоко в тканях груди, покраснение может проявляться незначительно.
Тем не менее я не считаю, что мастит или лактостаз возникает без уплотнения в груди. Иногда у кормящих матерей диагностировали мастит на основании повышения температуры тела и гриппоподобных симптомов. Но если в груди нет уплотнений, грипп является самой вероятной причиной повышения температуры в этой ситуации.
а) Если это мастит, что делать?
1. Если симптомы сохраняются дольше 24 ч, я рекомендую женщинам принимать антибиотики (24 ч — это условный период). Антибактериальная терапия должна быть направлена против золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), который, несомненно, является наиболее распространенной причиной мастита.
Это означает, что препараты, такие как бензилпенициллин и амоксициллин, которые часто назначают, в данном случае неуместны.
Эритромицин также не особенно хорошо подходит для лечения мастита, потому что требуется больше времени для того, чтобы получить эффект.
Я обычно рекомендую цефалексин, 500 мг, 4 раза в сутки в течение 10 дней. Но решение о назначении конкретного препарата должно основываться на чувствительности к Staphylococcus aureus в месте проживания кормящей женщины или в той больнице, где она недавно лежала.
В Торонто практически во всех случаях Staphylococcus aureus, выделенный из груди в случае абсцессов, был чувствителен к цефалексину.
Доктор Томас Хейл живет в Техасе, США, говорит, что там Staphylococcus aureus нечасто проявляет чувствительность к цефалексину.
В последние годы даже распространенные антибиотики (клоксациллин, флуклоксациллин, цефалексин, клиндамицин, ципрофлоксацин) не всегда эффективны против Staphylococcus aureus, потому что MRSA находят у пациентов с различными инфекциями, мастит и абсцесс груди — не исключение.
При MRSA предпочтительным препаратом является ванкомицин. При инфекциях груди он неэффективен в пероральной форме, поэтому его необходимо назначать внутривенно.
К другим препаратам, которые эффективны против MRSA, относятся ко-тримоксазол, доксициклин и миноциклин.
Ни одно из этих лекарственных средств не требует прерывания грудного вскармливания.
Лучший способ снизить распространенность «суперстойких бактерий», таких как MRSA, состоит в том, чтобы не принимать антибиотики в каждом случае, поэтому, даже когда у женщины диагностировали мастит, мы можем и должны постараться избежать их назначения.
Более рациональное употребление антибиотиков также снизит частоту возникновения грибковых инфекций у кормящих женщин.
2. Если у кормящей женщины симптомы сохраняются менее 24 ч, я обычно выписываю ей антибиотик, но предлагаю начать прием не сразу.
Повторюсь, что 24 ч — это всего лишь условный период.
Что, если только 23 ч?
Мы должны учитывать всю клиническую картину.
Если у кормящей женщины симптомы сохраняются менее 24 ч, но состояние ухудшается (усиливается боль, увеличивается в размерах пораженная область), она должна начать принимать антибиотики раньше.
3. Если симптомы сохраняются без улучшения дольше 24 ч, она должна также начать принимать антибиотики.
4. Если симптомы мастита явно уменьшаются, вероятно, нет необходимости в антибиотиках.
Температура тела обычно нормализуется в течение 24-48 ч, и уплотнение начинает заметно уменьшаться в размерах на второй-третий день, вплоть до полного исчезновения через 7-10 дней.
Боль уменьшается намного быстрее, обычно примерно к четвертому дню.
Покраснение в какой-либо форме может сохраняться примерно в течение недели.
5. Прогревание помогает предотвратить инфекцию.
Использование электрической грелки на пораженную область может помочь, но женщина может не заметить перегрева из-за боли и повредить кожу груди.
При использовании мочалки, которую предварительно подержали под горячей водой и затем выжали, можно избежать риска перегрева.
6. Повышение температуры тела также помогает бороться с инфекцией, но это очень неприятный симптом, поэтому есть смысл принимать препараты, которые снижают температуру тела и уменьшают воспаление.
Использовать в этом случае предпочтительнее ибупрофен [а не парацетамол (Ацетаминофен*)].
7. Женщине с маститом необходимо соблюдать постельный режим, но отдыхать вместе с ребенком, пить и есть, если возникает в этом потребность.
Родственниц и подруг можно попросить приносить ей еду и помогать со старшими детьми.
Отдых очень важен!
По моему опыту по крайней мере 50% матерей с маститом или лактостазом выздоравливают без антибиотиков.
б) Нужно ли продолжать грудное вскармливание при мастите? Печально, что мы все еще должны отвечать на этот вопрос. Нет никаких сомнений, что кормление из пораженной груди будет лучшим вариантом для матери и ее ребенка. В таком случае грудь лучше опорожняется, что приводит к уменьшению отека и гиперемии, а значит, к более быстрому выздоровлению.
Молокоотсос не опорожняет грудь так эффективно, как это делает малыш. Не имеет смысла его использовать, только если женщина не испытывает слишком сильную боль. Но почему же тогда сцеживание молокоотсосом должно быть менее болезненным? Обычно если ребенок сосет пораженную грудь, мать воспринимает это лучше.
Маловероятно, что ребенок заболеет, если у его матери мастит, потому что он уже контактировал с больной матерью до того, как у нее появились симптомы. Организм ребенка заселяется бактериями его матери, и это хорошо, потому что иммунные факторы в грудном молоке помогают предотвратить у него различные заболевания.
Лучшей защитой малыша при болезнях его матери является продолжение грудного вскармливания. Это так, даже если посев показывает, что инфекцию у матери вызвал MRSA. Многие медики неоправданно считают, что MRSA очень опасен. Действительно, его трудно лечить, и это плохо, но это еще одна причина продолжать грудное вскармливание.
Варианты лечения ограничены в этом случае, потому что ребенок уже подвергался воздействию бактерий. Что защитит его? Продолжение грудного вскармливания. Иммунные факторы в молоке помогут ребенку не заболеть или побороть инфекцию, если это все-таки случилось.
Иногда у женщины настолько сильная боль при мастите, что она не может приложить ребенка к пораженной груди. Это требует немедленного приема антибиотиков. Тогда состояние женщины довольно быстро улучшится, и она сможет кормить ребенка из пораженной груди. Тем временем ребенок продолжает сосать здоровую грудь.
Иногда при развитии мастита мать может чувствовать себя настолько плохо, что у нее проявляется заметная слабость. Ей следует находиться в постели вместе с ребенком и продолжать кормить грудью. Родственницам или подругам можно доверить все остальные заботы о малыше. В этой ситуации также требуется немедленно начать прием антибиотиков. Обычно состояние женщины улучшается в течение 24-48 ч.
Уплотнение в груди может уменьшить поток молока к ребенку, отчего он начнет больше капризничать или отворачиваться от груди. Если малыш не хочет сосать молоко из пораженной груди, возможно, ее потребуется сцеживать. Но иногда это невозможно из-за боли или компрессии млечных протоков. Однако при эффективном лечении женщина скоро возобновляет прикладывания ребенка к груди, и он сосет молоко, когда отек уменьшается.
в) Субклинический мастит. Этот диагноз обычно ставится молочному скоту, главным образом на основании количества нейтрофилов, присутствующих в молоке. Нейтрофил — подвид гранулоцитарных лейкоцитов, которые в норме обнаруживаются в крови. Но когда их число увеличивается, это свидетельствует о возможном наличии бактериальной инфекции.
Когда количество нейтрофилов в коровьем молоке выше нормы, говорят, что у коровы субклинический мастит и ее молоко не используется для потребления людьми. Это только мера предосторожности, как мне сказали, и не означает, что молоко небезопасно. Пастеризация уничтожает бактерии, но не бактериальные токсины, которые могут вызывать тяжелые заболевания.
В последние годы этот диагноз стали ставить и людям в связи с инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Существуют исследования, результаты которых показывают, что, если у ВИЧ-положительной матери диагностируется субклинический мастит, увеличивается риск передачи ВИЧ от нее к ребенку.
Конечно, есть рациональное зерно в том, что наличие ВИЧ-инфекции у матери увеличивает число нейтрофилов в ее молоке, что само по себе может не означать присутствие у нее какой-либо инфекции груди.
Не всегда уместно или полезно применять информацию о болезнях молочного скота к людям. Молочных коров обычно доят только дважды в день, утром и вечером, а это довольно большие перерывы. Опорожнение их вымени происходит менее часто по сравнению с тем, если бы теленку было позволено свободно сосать молоко у своей матери. Коровы также живут в условиях скученности и часто лежат в собственном навозе.
Кроме возможной связи с повышенным риском передачи ВИЧ от матери к ребенку, субклинический мастит ничем не опасен, по крайней мере, я не помню о каких-либо других случаях. «Субклинический» — это характеристика болезненного процесса, не проявляющегося определенными или значительными симптомами. Мне кажется, что не имеет смысла проводить обследования у женщин без симптомов и тем более назначать им антибиотики, если количество нейтрофилов у них выше, чем в норме.
