Дети на исключительно грудном вскармливании очень редко болеют кишечными инфекциями, и, когда это происходит, заболевание редко протекает в тяжелой форме. Как только малышам начинают давать другую пищу, особенно если они активно взаимодействуют с другими детьми, как это бывает в детских садах, частота гастроэнтерита возрастает.
Трудно понять, когда у ребенка на исключительно грудном вскармливании случается диарея. У грудных детей стул обычно кажется водянистым, с включением небольшого числа твердых компонентов или их отсутствием, может быть довольно частым. Стул может быть зеленого цвета, но это не означает, что у ребенка инфекция или какая-то проблема со здоровьем.
Это просто говорит о том, что грудное молоко быстро переварилось. Это может произойти во многих ситуациях, включая так называемую непереносимость лактозы.
Если у ребенка водянистый и/или зеленый стул, но при этом он счастлив, хорошо сосет молоко из груди и набирает вес, с ним все хорошо. И с малышом ничего делать не надо. На самом деле не надо лечить ребенка, если у него зеленый стул. Истинная рвота отличается от срыгиваний (регургитации). Истинная рвота — сильный и иногда болезненный процесс, но не всегда ее легко отличить от срыгивания.
Нужно посмотреть на ребенка в целом. Если он счастлив и хорошо сосет и глотает молоко из груди, но молоко выходит у него через ротик после каждого кормления, он, вероятно, просто срыгивает.
Много лет врачи говорили, что дети с гастроэнтеритом не должны получать грудное молоко или молочную смесь, потому что малыши с кишечной инфекцией временно теряют фермент лактазу, которая расщепляет лактозу, что ведет к постоянной диарее.
Как оказалось, к грудным детям это не имеет никакого отношения, эти рекомендации касались малышей на искусственном вскармливании.
В 80-х годах XX в. врачи осознали, что парентеральное питание — голод в действительности — является настоящей причиной продолжения у ребенка диареи. Лактаза (фермент, расщепляющий лактозу) восстановится в кишечнике ребенка, если он не будет голодать.
Большинство врачей сейчас знают об этом и не советуют прекращать давать детям грудное молоко или молочную смесь.
К сожалению, есть еще некоторые противники, которые говорят родителям не только не делать этого в период болезни, но и прекратить грудное вскармливание в дальнейшем. Лучшее лечение для грудного ребенка с острым гастроэнтеритом — продолжение грудного вскармливания, даже если его рвет и кажется, что он не переносит материнское молоко.
Молоко содержит множество иммунных факторов, не только антител, которые помогают защитить ребенка от самых сильных воздействий кишечной инфекции. Кроме того, малыш выздоровеет быстрее, если грудное вскармливание будет продолжено.
Дети раннего возраста часто переносят грудное молоко лучше, чем другие жидкости, потому что оно уходит из желудка относительно быстро и таким образом можно ослабить рвоту.
К тому же питательные вещества в грудном молоке лучше и быстрее всасываются, чем питательные вещества из других продуктов (включая молочную смесь), так что ребенок, сосущий грудь, не голодает.
Как было упомянуто выше, одна из причин затянувшейся диареи состоит в том, что мы лишали детей питания, чтобы «вылечить» их. Когда этим малышам вновь разрешали есть, врачи часто предлагали кормить их рисом, яблоками и бананами, то есть продуктами с низким содержанием жира. Но, оказывается, на самом деле необходимо вернуть жир в рацион ребенка. Продолжение грудного вскармливания предотвратит «диарею от недоедания».
Кроме того, ребенка можно утешить сосанием груди, и его мать успокаивается оттого, что кормление грудью продолжается.
Основное беспокойство при кишечной инфекции (гастроэнтерите) возникает из-за того, что она может привести к обезвоживанию. Дети первого года жизни более восприимчивы к обезвоживанию, чем подросшие дети и взрослые.
Состояние ребенка при гастроэнтерите почти всегда улучшается со временем без какого-либо особого лечения, таким образом, главное — продолжать гидратацию. Пока малыш получает больше жидкости, чем теряет, он чувствует себя хорошо. Ребенок, который мочится 6 или 7 раз в сутки, даже если у него концентрированная моча, вероятно, скоро выздоровеет.
Справедливо сказать, что, когда дети постоянно находятся в подгузниках, нелегко узнать, как часто они мочатся и опорожняют кишечник, нелегко понять состав их водянистого стула и мочи. Родителям иногда советуют проверить родничок ребенка: говорят, что запавший родничок означает обезвоживание. В этом нет необходимости, тем более что часто это вызывает панику у многих родителей. Если ребенок уже сидит, вероятность того, что у него будет запавший родничок, возрастает. См. фото ниже.
У этого малыша нет обезвоживания, которое могло быть вызвано рвотой или диареей, но родничок у него запал. В данном случае это не патология, а вариант нормы.
Во многих информационных листках по грудному вскармливанию родителям советуют проверять родничок ребенка как показатель обезвоживания. Но даже большинство врачей не знают, как точно оценить состояние родничка. Часто кажется, что у ребенка запавший родничок, если он находится в сидячем положении. У этого малыша нет обезвоживания. Он прекрасно сосет грудь и прибавляет в весе
Один из принципов кормления детей с гастроэнтеритом состоит в том, чтобы давать небольшое количество жидкости, но часто это помогает остановить рвоту. Более того, из-за того, что называется гастроколическим рефлексом, попадание пищи в пустой желудок стимулирует перистальтические сокращения в кишечнике и, как следствие, позывы к дефекации, увеличивая потерю жидкости в организме, потому что жидкость еще не успела пройти через процесс всасывания из кишечника.
У нас у всех есть этот рефлекс, но у малышей первого года жизни он намного сильнее, чем у подросших детей или взрослых.
Что означают непродолжительные, частые кормления, когда ребенок раннего возраста сосет грудь? Срыгивания или рвота редко происходят при сосании груди, вероятно, потому, что волны мышечных сокращений в пищеводе и желудке перемещают молоко вниз, в направлении, противоположном движению рвотных масс.
Вероятнее, что рвота произойдет во время сосания груди, если у ребенка гастроэнтерит, но это будет наблюдаться реже, чем при других обстоятельствах. Таким образом, малышу лучше разрешить сосать грудь, а когда он больше не сглатывает молоко, остаться на груди и просто посасывать ее. Ребенок не будет получать много молока, но постоянное сосание поможет предотвратить рвоту. Маленькие дети, посасывая грудь, часто засыпают. Это может происходить и с подросшими больными детьми.
Это хорошо, потому что сон помогает бороться с инфекцией. Ребенок может посасывать грудь во сне, что служит профилактикой рвоты у него. Лучшим лечением для ребенка на грудном вскармливании при появлении рвоты будет нахождение у груди как можно больше, чтобы он постоянно получал небольшое количество молока.
а) Нужны ли растворы электролитов? В бедных странах, таких как Транскей в Южной Африке, где я работал педиатром 18 мес, гастроэнтерит очень распространен и часто приводит к летальному исходу. В Торонто, где я учился, мы назначали внутривенные вливания детям с обезвоживанием.
Но внутривенные препараты стоят дорого, и в бедных странах их применение затруднено, отчасти потому, что не во всех лабораториях имеется оборудование для постановки внутривенных катетеров, а также потому, что дети часто поступают в больницу в очень тяжелом состоянии и найти у них вену для введения внутривенного препарата чрезвычайно сложно.
Вскоре мы узнали, что оральную регидратацию не только удобнее проводить, а часто она оказывается эффективнее, чем инфузионная терапия. Внутривенное восполнение потерь жидкости и соли в организме может оказаться сложной процедурой, особенно если у ребенка аномально высокое содержание натрия в крови (во время интернатуры педиатры уделяют много времени тому, чтобы научиться, как проводить внутривенную регидратацию у детей).
Как было упомянуто выше, анализы крови являются показательными для лечения, но они не говорят нам о том, что происходит в клетках ребенка или в его мозге. Слишком быстрая регидратация у ребенка с очень высоким уровнем натрия (гипернатриемическое обезвоживание) может быть опасной. Поэтому было решено, что оральная регидратация является более эффективной в большинстве случаев, более безопасной и дешевой процедурой.
Даже если при этом детей рвало, объем рвотных масс обычно можно было сократить, чтобы не допустить обезвоживание организма. Опять же готовые препараты для регидратационной терапии в Северной Америке стоят недешево. Я провел небольшое исследование различных аптек в Торонто в сентябре 2011 г. и установил, что стоимость литра раствора для пероральной регидратации равняется почти 12 долларам (около 750 рублей).
Это не укладывается в голове, принимая во внимание, что в состав этих препаратов входят только соль и вода, и одна из главных причин разработки этих растворов состояла в том, чтобы снизить стоимость регидратации. При обезвоживании ребенку может потребоваться литр или более такого раствора в сутки. Вероятно, мало кто знает, что большую часть этих препаратов выпускают производители молочных смесей. Гастроэнтерит намного чаще встречается у детей на искусственном вскармливании.
Поскольку гастроэнтерит у малышей на исключительно грудном вскармливании протекает в легкой форме и нередко проходит самостоятельно, подавляющему большинству детей, сосущих грудь, при гастроэнтерите требуется только продолжать грудное вскармливание без применения регидратационных растворов.
Только в необычной ситуации, в которой грудное вскармливание не может удовлетворять потребностям ребенка, следует использовать раствор для пероральной регидратации.
Например, при сниженной лактации у матери, потому что она отлучает ребенка от груди или он сосет грудь меньше, получая больше прикорма, грудное вскармливание не сможет вначале удовлетворять его потребности в жидкости. Тем не менее даже в этой ситуации более частое кормление грудью быстро увеличит лактацию, и дополнительная жидкость может больше не потребоваться.
Если грудное вскармливание не способно восполнить потребности ребенка в жидкости, потому что потери достигли высокого уровня, его нужно срочно показать врачу, и не только для того, чтобы малыш получил раствор для пероральной регидратации. Но это достаточно редкая ситуация, когда грудное вскармливание не может восполнить потребности ребенка в жидкости.
Подросшие дети часто отказываются пить эти растворы, потому что они невкусные. Когда я работал в Госпитале для больных детей в отделении скорой и неотложной помощи, я часто рассматривал готовность ребенка пить растворы для пероральной регидратации как степень обезвоживания. Если он не отказывался от этих препаратов, он, возможно, был обезвожен. (Этот признак обезвоживания не встречается в стандартных учебниках по педиатрии.)
Производители растворов для пероральной регидратации добавили ароматизатор в эти жидкости, но, пока они не добавят больше сахара, вкус не улучшится. Добавление сахара, однако, действительно может увеличить потерю жидкости из кишечника.
Канадское общество педиатров, по-моему, очень неправильно рекомендует начинать прием перорального раствора электролитов при самом первом признаке кишечной инфекции. Но каким будет этот первый признак у ребенка на грудном вскармливании? У грудных детей в норме частый стул каждый день. Например, в один день ребенок может опорожнить кишечник 5 раз, на следующий день — 10 раз, причем стул может быть довольно жидким.
Означает ли это, что у ребенка кишечная инфекция? Вовсе не обязательно. Кроме того, у маленьких детей при любой инфекции может учащаться стул. Едва ли имеет смысл начать давать ребенку раствор для пероральной регидратации, когда у него, например, отит. У детей на грудном вскармливании в один день стул может быть желтого цвета, оранжевого — на следующий и зеленого — через день. Многие грудные дети обильно срыгивают. Если на фоне срыгиваний стул также становится зеленым, означает ли это, что у ребенка кишечная инфекция?
Вовсе не обязательно. Мы должны меньше смотреть на стул и больше — на ребенка. Счастливый, довольный ребенок, который хорошо сосет грудь и набирает вес, считается здоровым и не должен получать раствор для пероральной гидратации, даже при наличии срыгиваний и частого стула.
Тот факт, что некоторые педиатры называют зеленый стул «голодным», показывает, как мало они знают о грудном вскармливании. Грудное вскармливание и ничего, кроме грудного вскармливания, — это все, что нужно большинству детей с гастроэнтеритом.
Если ребенок, который уже ест прикорм или питается с общего стола, перестанет это делать во время болезни, он может начать снова есть, как только проявит интерес к пище. Грудное вскармливание утешает больного ребенка, и тот факт, что он сосет грудь, успокаивает его мать.
б) Как насчет непереносимости лактозы? Транзиторная лактазная недостаточность может иногда являться причиной постоянной диареи после приступа гастроэнтерита, но это не повод прекращать грудное вскармливание. Хотя раньше говорили, что вирус, вызывающий диарею, повреждает стенку кишечника, это может оказаться не единственным или даже не самым важным фактором. Вероятно, что «голодание», которое является частью терапии детей с этими инфекциями, приводит, по крайней мере отчасти, к непереносимости лактозы.
«Голодание» мешает процессу восстановления лактазы (фермента, расщепляющего лактозу) в организме.
Следовательно, лучший способ предотвратить непереносимость лактозы во время гастроэнтерита состоит в том, чтобы продолжать кормить ребенка грудью. В конце концов выработка лактазы в кишечнике восстановится. С факторами роста, присутствующими в молоке, такими как простагландины и эпидермальный фактор роста (это только два из них), вероятно, что этот процесс пройдет быстрее.
Грудное молоко также ускоряет процесс восстановления ворсинок, которые часто повреждаются во время тяжелого гастроэнтерита. (Кишечные ворсинки — выросты собственной пластинки слизистой оболочки кишки, с которых всасываются питательные вещества.)
В других ситуациях непереносимость лактозы может диагностироваться без гастроэнтерита.
Моя знакомая, консультант по грудному вскармливанию, описывает ситуацию, с которой она сталкивается слишком часто. Ребенок в возрасте 3 или 4 мес отпускает грудь, плачет и/или перестает набирать вес, и педиатр отправляет его в больницу, где вместо того, чтобы понаблюдать за поведением малыша у груди (и обнаружить, что у его матери снизилась лактация), делают анализ для того, чтобы исключить непереносимость лактозы.
Ребенка перегружают лактозой для проведения исследования и диагностируют у него непереносимость лактозы, поэтому его матери рекомендуют прекратить грудное вскармливание и кормить малыша безлактозной молочной смесью.
Чтобы узнать настоящую причину, почему дети в такой ситуации отворачиваются от груди, см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Другие причины рвоты и диареи. У многих детей слизистая оболочка желудка очень чувствительна. Любое заболевание, от простуды до менингита, может вызвать у них рвоту или диарею. Если ребенок плохо себя чувствует или странно себя ведет, родители не должны брать на себя ответственность и предполагать, что рвота и диарея у него вызваны гастроэнтеритом. Такого малыша нужно срочно показать врачу. Что бы ни вызвало заболевание ребенка, прекращение грудного вскармливания требуется довольно редко.
Даже если он слишком слаб, чтобы сосать грудь, грудное молоко можно давать ему из шприца или назогастрального зонда.
Одно исключение — наличие у ребенка непроходимости кишечника. Только в этом случае ребенка нельзя кормить через желудок.
г) Что делать при затянувшейся диарее у ребенка? Рвота во время острой кишечной инфекции обычно продолжается в течение 1-2 дней. Затем ее проявления ослабевают, и она прекращается. Диарея обычно длится дольше, в течение 1 или 2 нед, иногда дольше. Что делать, если диарея продолжается несколько недель? Самая распространенная причина затянувшейся диареи (мы когда-то называли это «диареей детей раннего возраста») — слишком медленное возвращение к нормальному питанию, особенно нормальному потреблению жира.
Очевидно, что если ребенку менее 6 мес, его нормальная диета — грудное молоко, и грудное вскармливание должно продолжаться во время развития инфекционной болезни. Если на исключительно грудном вскармливании у малыша частый водянистый стул, но при этом он доволен, хорошо сосет грудь и набирает вес — это нормально.
Однако водянистый стул может сохраняться у подросшего ребенка в течение более продолжительного времени, если в его рационе много углеводов (много сладких, в том числе разбавленных, напитков) и недостаточно жиров. Яблочного сока в такой ситуации лучше избегать.
Как только острый период рвоты и диареи заканчивается и ребенок проявляет интерес к пище, не нужно запрещать это, даже если симптомы диареи временно усиливаются.
Малыш должен начать потреблять нормальную пищу (в том числе молочные продукты, если это часть его обычного рациона), как только он будет хотеть этого, и диарея у него почти всегда пройдет достаточно быстро.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
