К фебрильным относят приступы, возникающие в возрасте от 6 до 60 мес (пик 12-18 мес) при ТТ >38 °C, которые не являются результатом инфекции ЦНС или какого-либо метаболического дисбаланса и которые возникают при отсутствии в анамнезе предшествующих афебрильных приступов.
Простой фебрильный первичный генерализованный, обычно тонико-клонический, приступ, связанный с лихорадкой, длится максимум 15 мин и не повторяется в течение 24 ч. Сложный фебрильный приступ более продолжителен (>15 мин), и/или носит очаговый характер, и/или рецидивирует в течение 24 ч. Фебрильный эпилептический статус продолжается >30 мин.
Большинство пациентов с простыми фебрильными приступами имеют короткое постиктальное состояние и обычно возвращаются к своему исходному нормальному состоянию и сознанию в течение нескольких минут после приступа.
Фебрильная инфекционная (или рефрактерная) эпилепсия (FIRES) — это совсем др. расстройство, наблюдаемое преимущественно у детей старшего возраста (>5 лет), обычно мужского пола, и связанное с энцефалитоподобным заболеванием, но без идентифицируемого инфекционного агента. Дети с FIRES до приступов обычно здоровы, но впоследствии у них развивается трудноизлечимая эпилепсия.
От 2 до 5% неврологически здоровых детей переносят по крайней мере один, обычно простой, фебрильный приступ. Простые фебрильные приступы не имеют повышенного риска смертности, хотя они беспокоят родителей. Сложные фебрильные приступы приводят к долгосрочному увеличению смертности по сравнению с общей популяцией в течение последующих 2 лет в ~2 раза, вероятно, это вторично по отношению к сопутствующей патологии.
У одного или нескольких простых фебрильных приступов нет отдаленных побочных эффектов. По сравнению с контролем, сопоставимым по возрасту, у пациентов с фебрильными приступами не наблюдается увеличения частоты поведенческих нарушений, успеваемости, нейро-когнитивной функции или внимания. Однако дети, у которых эпилепсия развивается позднее, могут испытывать такие трудности.
Фебрильные приступы повторяются у 30% после первого приступа, у 50% после двух или более эпизодов и у 50% детей в возрасте <1 года. На риск рецидива влияет несколько факторов (табл. 5). Хотя у 15% детей с эпилепсией были фебрильные приступы, только у 5% (диапазон 1-33%, зависящий от факторов риска) детей, которые перенесли фебрильные приступы, развивается эпилепсия в более позднем возрасте. Существует несколько предикторов развития эпилепсии после фебрильных приступов (табл. 6).
а) Генетические и другие факторы, приводящие к фебрильным приступам. Генетический вклад в частоту фебрильных приступов подтверждается «+» семейным анамнезом у многих пациентов. В некоторых семьях фебрильные судороги наследуются как АуД-признак. В таких семьях было идентифицировано несколько отдельных генов, ассоциированных с фебрильными судорогами. Однако в большинстве случаев многие предрасполагающие к нему гены еще предстоит идентифицировать. Гены, связанные с фебрильными приступами, включают SCN1A, SCN1B, SCN9A и СРА6.
С точки зрения др. этиологии дисрегуляцию между про-воспалительными цитокинами ИЛ-10, ИЛ-6 и ИЛ-8 и противовоспалительными цитокинами ИЛR-1А связывают с лихорадочным эпилептическим статусом. Снижение соотношения ИЛR-1А/ИЛ-8 (наводящее на мысль об общем провоспалительном состоянии) является предиктором повреждения гиппокампа на МРТ, выполненной после фебрильного эпилептического статуса. Т.о., соотношение ИЛR-1А/ИЛ-8 может оказаться потенциальным биомаркером для выявления пациентов с фебрильными приступами, которые м.б. подвержены более высокому риску развития мезиальной височной эпилепсии в более позднем возрасте.
Почти любой тип эпилепсии может предшествовать фебрильным приступам. Некоторые эпилептические синдромы обычно начинаются с фебрильных приступов; это генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (GEFS+; англ. Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus), тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (SMEI; англ. Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy, или синдром Драве) и у многих пациентов височная эпилепсия, вторичная по отношению к мезиальному височному склерозу.
GEFS+ — это АуД-синдром с сильно изменчивым фенотипом. Начало заболевания обычно приходится на раннее детство, а ремиссия — на середину детства. Он характеризуется множественными фебрильными приступами и несколькими последующими типами афебрильных генерализованных приступов, включая генерализованные тонико-клонические, абсанс, миоклонические, атонические или миоклонические астатические приступы с разл. степенью тяжести. Описаны также очаговые фебрильные приступы плюс вариант эпилепсии, при котором приступы носят очаговый, а не генерализованный характер.
Синдром Драве является наиболее тяжелым из фенотипического спектра фебрильных эпилепсий, ассоциированных с приступами. Он представляет собой отдельную патологию, начало которой выявляется в младенчестве. Первоначально он характеризуется фебрильными и афебрильными односторонними клоническими приступами, которые повторяются каждые 1 или 2 мес. Эти ранние приступы обычно вызваны лихорадкой, но отличаются от обычных фебрильных судорог тем, что они более длительные, более частые, очаговые и повторяются в кластерах.
Судороги впоследствии наблюдаются с более низкой ТТ, а затем и без лихорадки. На втором году жизни часто возникают миоклонус, атипичные абсансы и очаговые припадки, за которыми обычно следует задержка развития. Этот синдром обычно вызывается мутацией de novo, хотя редко он наследуется АуД-способом или м.б. унаследован от неболеющего родителя-носителя. Мутации в гене SCN1A являются наиболее частой причиной синдрома Драве (вызывая 80% всех случаев).
Этот же ген мутирует в спектре GEFS+, однако при синдроме Драве мутации приводят к потере функции и, следовательно, к более тяжелому фенотипу. Существует несколько более мягких вариантов синдрома Драве, при которых проявляются некоторые, но не все из вышеперечисленных признаков и которые называются спектром синдрома Драве или SMEI-пограничным синдромом. Редко гены GABRG2, SCN1B и SCN2A могут вызывать синдром Драве, однако в 10-20% случаев специфическая мутация гена не идентифицируется.
Большинство пациентов, у которых после вакцинации были длительные фебрильные приступы и энцефалопатия и которые, предположительно, страдали от поствакцинной энцефалопатии (приступы и психомоторная регрессия, возникающие после вакцинации и, предположительно, вызванные ею), оказались связанными с мутациями синдрома Драве, что указывает на то, что их заболевание вызвано мутацией, а не вторично по отношению к проведенной вакцинации. Это вызвало сомнения в самом существовании так называемой поствакцинной энцефалопатии.
б) Обследование. Рис. ниже демонстрирует общий подход к пациенту с фебрильными приступами. Каждый ребенок с фебрильным приступом требует подробного изучения анамнеза и тщательного общего и неврологического обследования. Фебрильные приступы часто возникают в контексте среднего отита; инфекции (краснуха и ВГЧ-6); а также инфекции с норовирусом, энтеровирусами, шигеллами или аналогичными агентами, что требует более детального обследования. У пациентов с фебрильным эпилептическим статусом герпетической инфекции ВГЧ-6В (чаще) и ВГЧ-7 составляют 30% случаев.
Алгоритм лечения фебрильных судорог.
1. Люмбальная пункция. При ДД необходимо исключать менингит, и люмбальная пункция должна быть выполнена всем младенцам <6 мес, у которых есть лихорадка с приступами, если ребенок ослаблен, или в любом возрасте, если есть клинические признаки или симптомы, вызывающие беспокойство.
Люмбальная пункция является одним из необходимых методов для ребенка 6-12 мес, у которого дефицит иммунизации против Haemophilus influenzae типа В и Streptococcus pneumoniae или статус иммунизации неизвестен. Люмбальная пункция является одним из необходимых вариантов контроля у детей, которые были предварительно пролечены АБ.
У пациентов с фебрильным эпилептическим статусом нетравматическая люмбальная пункция редко выявляет плеоцитоз СМЖ (96% имеют <3 ядросодержащих клеток в СМЖ) с одновременным нормальным содержанием белка СМЖ и глюкозы. Плеоцитоз предполагает бактериальную или вирусную инфекцию.
2. Электроэнцефалография. Если у ребенка впервые развился простой фебрильный приступ, а в остальном он неврологически здоров, то ЭЭГ не нужно выполнять с целью диагностики. ЭЭГ не поможет спрогнозировать рецидив фебрильных приступов или эпилепсии в будущем, даже если результат будет ненормальным. Спайки во время сонливости часто наблюдаются у детей с фебрильными приступами, особенно у тех, кто >4 лет, и они не предсказывают эпилепсию в более позднем периоде.
ЭЭГ, выполненные в течение 2 нед после фебрильного приступа, часто имеют неспецифическое замедление, обычно затылочное. Т.о., во многих случаях, если ЭЭГ показана, то она проводится после того, как прошло >2 нед. ЭЭГ, как правило, должна быть ограничена специальными случаями, в которых эпилепсия весьма вероятна (см. табл. 6), и, как правило, она должна использоваться для определения типа эпилепсии, а не для прогнозирования ее возникновения.
Если ЭЭГ проводится, то она должна выполняться в течение не менее 20 мин в бодрствовании и во сне в соответствии с международными рекомендациями, чтобы избежать неправильного толкования и получения ошибочных выводов. Иногда, если пациент не восстанавливается сразу после приступа, ЭЭГ может помочь отличить продолжающуюся судорожную активность от длительного постиктального состояния. После фебрильного эпилептического состояния фокальное замедление ЭЭГ в височной доле увеличивает вероятность того, что у пациента может развиться медиальный височный склероз.
3. Анализы крови. Исследования крови (сывороточные электролиты, кальций, фосфор, магний и ОАК) обычно не рекомендуются при обследовании ребенка с первым простым фебрильным приступом. Уровень глюкозы в крови следует измерять первоначально и при длительном постиктальном состоянии или при плохом питании (длительное голодание). Значения электролитов в сыворотке крови м.б. с отклонениями от нормы у детей после фебрильного приступа, но это должно быть вызвано преципитирующими или предрасполагающими состояниями, выявленными в анамнезе и отраженными при физикальном обследовании.
Эти тесты должны быть выполнены при наличии клинических показаний (напр., обезвоживание). Низкий уровень натрия связан с более высоким риском рецидива фебрильного приступа в течение следующих 24 ч.
4. Нейровизуализация. КТ или МРТ не рекомендуется при оценке состояния ребенка после первого простого фебрильного приступа. Ведение детей со сложными фебрильными приступами должно быть индивидуализировано. Оно может включать ЭЭГ и нейровизуализацию, особенно если ребенок имеет неврологические отклонения. У ~10% детей с фебрильным эпилептическим статусом отмечается односторонний или реже двусторонний отек гиппокампа; последующая длительная атрофия гиппокампа проявляется у ~71% тех, у кого наблюдалось острое состояние. Будет ли у этих пациентов в конечном итоге развиваться височная эпилепсия, еще предстоит выяснять.
в) Лечение. Как правило, противоэпилептическая терапия, непрерывная или курсовая, не рекомендуется детям с одним или несколькими простыми фебрильными приступами. Родители должны быть проинформированы об относительном риске рецидива фебрильных приступов и рецидива эпилепсии, обучены тому, как справиться в момент приступа, и получить эмоциональную поддержку.
Если приступ длится >5 мин, необходимо экстренное лечение лоразепамом, мидазоламом или диазепамом (см. отдельную статью на сайте для острого лечения приступов и эпилептического статуса - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Ректальный диазепам часто назначают детям для использования дома в качестве спасительного ЛП, если лихорадочный приступ длится >5 мин (см. табл. 15 для дозирования).
В качестве альтернативы можно использовать буккальный или интраназальный мидазолам. В случаях часто повторяющихся фебрильных приступов во время фебрильных заболеваний можно назначать периодически пероральный клоназепам (0,01 мг/кг Q8-12H до максСД 1,5 мг) или диазепам внутрь (0,33 мг/кг Q8H). Такие методы лечения помогают снизить, но не устраняют риск рецидива фебрильных приступов. Исторически сложилось так, что непрерывная терапия фенобарбиталом или вальпроевой кислотой иногда использовалась для предотвращения фебрильных приступов.
Однако в подавляющем большинстве случаев применение непрерывной терапии не оправдано из-за риска побочных эффектов и отсутствия доказанной долгосрочной эффективности, даже если предполагается снижение частоты рецидивов фебрильных приступов на эти ЛС.
Жаропонижающие ЛС могут уменьшить дискомфорт ребенка, но не уменьшают риск возникновения повторного фебрильного приступа. Длительная противоэпилептическая терапия м.б. рассмотрена у детей с высоким риском развития поздней эпилепсии. Риск развития эпилепсии в будущем не меняется ни при назначении противоэпилептической терапии, ни без нее. Дефицит железа повышает риск фебрильных приступов, и поэтому скрининг этой проблемы и ее лечение считаются целесообразными.
