Височная кость — это сложная структура, состоящая из барабанной кости, сосцевидного отростка, чешуи (также известная как чешуйчатая часть височной кости) и пирамиды (так же известная как каменистая часть височной кости). Несмотря на то, что шиловидный отросток очень тесно связан с височной костью, он не считается ее частью.
Барабанная, чешуйчатая и сосцевидная части височной кости видны в боковой проекции. Барабанная кость образует переднюю, нижнюю и часть задней стенки наружного слухового канала (НСК). Она связана с чешуей барабанно-чешуйчатым швом, с сосцевидным отростком — барабанно-сосцевидным швом и с каменистой частью — каменисто-барабанной щелью, и образует заднюю стенку суставной ямки для височно-нижнечелюстного сочленения (ВНС). Барабанно-сосцевидный шов пересекается нервом Арнольда, тогда как chorda tympani, передний отросток молоточка, и передняя барабанная артерия пересекают каменисто-барабанную щель.
Ость Генле — это проекция вариабельной неровности на задневерхней части НСК. Книзу влагалищный отросток, проекция барабанной кости, образует влагалище для шиловидной кости. Сбоку барабанная кость ограничивает хрящевой ННСК, а медиально образует круглую ямку, кольцевую борозду. Кольцевая борозда содержит кольцо барабанной перепонки, кроме верхней части, где она отсутствует; в этом месте, известном как вырезка Ривинуса, барабанная перепонка напрямую соприкасается с чешуей.
Барабанно-чешуйчатый и барабанно-сосцевидный швы — ориентиры для инъекций «сосудистых полос», используемых в барабанно-сосцевидной хирургии. Возвышение кожи и периостеума наружного слухового канала (НСК) на этих двух швах часто требует острой диссекции для разделения периостеума, особенно на барабанно-чешуйчатом шве. Возвышение барабанной перепонки, как при трансканальной исследовательской тимпанотомии, обычно начинается стразу над вырезкой Ривинуса; таким образом, хирург может идентифицировать и поднимать кольцо вместе с барабанной перепонкой.
Видимый размер наружного слухового канала (НСК) может быть уменьшен чрезмерно выдающейся костью барабанно-чешуйчатого шва; доступ к наружному слуховому каналу (НСК) в данном случае может быть получен путем убирания мешающего выступа. Завиток Henle обозначает передний предел диссекции в канале при мастоидэктомии. Иногда заднее вздутие передней стенки канала может загораживать полный вид барабанной перепонки. Передняя пластика канала улучшает хирургическую визуализацию, но если переусердствовать, то может получиться пролапс ВНС в НСК, например, с открыванием рта. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, так же как заболевание моляров, могут проявляться в относительной оталгии, имеющей отношение и к близости НСК, и к общей иннервации мандибулярной частью тройничного (пятого черепного) нерва.
Чешуйчатая часть височной кости служит боковой стенкой средней черепной ямки и соединяется с теменной костью сверху и со скуловым отростком и с клиновидной костью спереди. Ее медиальная поверхность содержит борозду для средней менингеальной артерии, тогда как средняя височная артерия пролегает в борозде на ее латеральной части.
Сосцевидная часть височной кости представляет собой выступающую книзу часть, видимую на латеральной поверхности височной кости. Она состоит из чешуйчатой части (латерально) и каменистой части (медиально), разделенных перегородкой Korner (каменисто-чешуйчатая). Сосцевидная ямка (треугольник Macewen) обозначается височной линией. Костный гребень, выступающий кзади от скулового отростка обозначает нижний край височной мышцы и приблизительно равен нижнему скату твердой оболочки средней черепной ямки. Сосцевидная ямка и решетчатая (ситовидная) зона идентифицируются по множеству сквозных маленьких кровеносных сосудов.
Сосцевидное отверстие, находящееся сзади на сосцевидном отростке, пересекается сосцевидной эмиссарной веной и одной или двумя сосцевидными артериями. Книзу грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрепляется к кончику сосцевидного отростка.
Височная линия — поверхность, лишенная сосудов, это особенность, которая делает ее идеальным местоположением для верхней части Т-образного мышечно-периостального разреза, используемого для заушного доступа к барабанно-сосцевидному отсеку. Сосцевидная ямка — важный хирургический ориентир, так как она латерально прилежит к сосцевидной полости. Сосцевидная полость, медиальная к сосцевидной ямке (треугольнику Macewen), развивается в самой ранней стадии пневматизации сосцевидного отростка, и обычно представлена даже в самых непневматизированных височных костях. По этой причине сосцевидная ямка — то место, где обычно начинается сверление сосцевидного отростка.
Каменистая часть видна с верхнего, медиального и заднего ракурсов височной кости; термин «petrous» (греч. «подобный скале») обусловлен высокой плотностью кости, защищающей органы чувств внутреннего уха. Важные ориентиры, видимые сверху — это аркообразное возвышение (в целом соответствующее верхнему полукружному канальцу), остистое отверстие для средней менингеальной артерии и хиатус лицевого нерва (обозначающий начало большого каменистого нерва и передней части коленчатого ганглия). Малый каменистый нерв, сопровождаемый верхней барабанной артерией, занимает верхний барабанный каналец, лежащий латерально и параллельно части большого каменистого нерва на верхушке пирамиды.
Верхушка пирамиды находится кпереди и медиально, и ограничена внутрикаменистым и внутричерепным сегментами внутренней сонной артерии, отверстием костной евстахиевой трубы и, кпереди и латерально, ганглием тройничного нерва в меккелевой полости.
Медиальный ракурс височной кости характеризуется наличием отверстия внутреннего слухового канала (ВСК). Отверстие, видимое на верхушке пирамиды,— это отверстие внутренней сонной артерии, через которое эта артерия выходит из височной кости. Сигмовидная часть латерального венозного синуса пролегает в глубокой борозде, видимой кзади, в то время как верхний каменистый синус пролегает в борозде, находящейся в месте соединения задней и средней ямок поверхности височной кости.
а. Левая взрослая височная кость, медиальная часть.
1 = борозда верхней каменистой пазухи; 2 = дугообразное возвышение; 3 = чешуя; 4 = борозда сигмовидного синуса; 5 = каменисто-сосцевидный канал;
6 = борозда средней менингеальной артерии; 7 = внутренний слуховой канал; 8 = верхушка пирамиды височной кости; 9 = шиловидный отросток;
10 = отверстие внутренней сонной артерии.
б. Рисунок, показывающий приблизительные взаимоотношения внутренней сонной артерии,
верхнего каменистого синуса, лицевого нерва, костного лабиринта и костной цепи (правая височная кость).
в. На вставке показаны анатомические взаимосвязи на дне внутреннего слухового канала.
г. Левая височная кость у взрослого, верхняя часть.
1 = скуловая кость; 2 = крыша; 3 = дугообразное возвышение;
4 = малый поверхностный каменистый канал; 5 = отверстие внутренней сонной артерии;
6 = внутренний слуховой канал; 7 = лицевое отверстие; 8 = каменистая верхушка.
Вертикально ориентированная задняя поверхность каменистой части превалирует в заднем ракурсе височной кости, так как она разграничивает переднелатеральную зону задней черепной ямки и лежит между верхним и нижним каменистым синусом. Отверстие ВСК, operculum, эндолимфатическая ямочка, рождающая эндолимфатический мешочек и ямка — это ключевые анатомические особенности этой поверхности.
Нижняя поверхность височной кости представлена выступом в основании черепа, так как она соединяется с клиновидной и затылочной костями. Она обеспечивает прикрепление глубоких мышц шеи, и перфорирована множеством отверстий. Яремная ямка, содержащая яремную луковицу, отделена от внутренней сонной артерии яремно-сонным гребнем. Апертура нижнего барабанного канальца, пересекаемого нижней барабанной артерией и барабанной ветвью языкоглоточного нерва (нерв Якобсона), расположена на яремно-сонном гребне, в то время как канальная апертура улиткового водопровода находится кпереди и медиально к яремной ямке. Желобок для нижнего каменистого синуса может быть виден возле верхушки пирамиды. Шилососцевидное отверстие лицевого нерва находится сразу сзади от шиловидного отростка.
Затылочная артерия и двубрюшная мышца занимают височную ямку и сосцевидную вырезку, соответственно, на медиальной стороне кончика.
Яремное отверстие особенно важно в хирургии основания черепа, так здесь проходят языкоглоточный (девятый), блуждающий (десятый) и добавочный (одиннадцатый) черепные нервы при их выходе из полости черепа. В ходе обнажения основания черепа кзади и латераль-но, снятия кожи и диссекции соединительной ткани открывается внутренняя яремная вена, ее луковица и внутренняя сонная артерия. Смещение кзади внутренней яремной вены и резекция яремной луковицы позволяет увидеть спускающиеся черепные нервы, выходящие из черепа, передний и латеральный из которых—это IX черепной нерв, так как он проходит сразу кзади к яремно-сонному гребню. Х и XI черепные нервы находятся кзади (и медиальнее) IX черепного нерва.
XI черепной нерв обычно идентифицируется по его прохождению над внутренней яремной веной на шее и над латеральным отростком атланта; однако, важно знать, что достаточно часто XI нерв может проходить медиальнее внутренней яремной вены.
Имеются противоречивые публикации, касающиеся костного/фиброзного разделения яремного отверстия и распределения нервно-сосудистых структур; в разделенном на сегменты яремном отверстии, IX черепной нерв находится в переднемедиальном сегменте, тогда как X и XI черепные нервы и яремная луковица проходят кзади и несколько латеральнее. Одним из расхождений во мнениях является предложение рассматривать яремное отверстие, скорее, как «маленький канал, чем просто отверстие», в котором медиально расположенная костно/тонкая соединительнотканная перегородка истончается из-за прохождения по латеральной части отверстия.
Подъязычный канал, находящийся на передней части мыщелка затылочной кости и кпереди и книзу от яремного отверстия, содержит XII черепной нерв, который идет медиальнее X черепного нерва и книзу от яремного отверстия.
Нижний каменистый синус анатомически тесно связан с IX-XI черепными нервами, так как он соединен в 2/3 случаев через множественные отверстия с передней частью яремной луковицы. Чаще нижний каменистый синус проходит ниже и медиальнее IX черепного нерва и выше и латеральнее X и XI черепных нервов. Эмиссарная мыщелковая вена, дренирующая подзатылочное сплетение, открывается в яремную луковицу книзу и кзади, вблизи от X и XI черепных нервов.
Улитковый водопровод, содержащий околоушной (или перилимфатический) проток, — важный ориентир для нейроотолога. Улитковый водопровод идет от медиальной части барабанной лестницы базального оборота улитки и завершения кпереди и медиальнее яремной луковицы, проходя параллельно и ниже внутреннего слухового канала (ВСК). Водопровод случайно обнаруживается, при сверлении в медиальном направлении к яремной луковице; открытие водопровода проявляется в истечении спинномозговой жидкости в сосцевидный отросток, это важный этап хирургического вмешательства при транслабиринтной опухоли мозжечковомостового угла, так как при этом снижается давление спинномозговой жидкости.
К тому же IX черепной нерв, нижний каменистый синус, а в некоторых случаях X и XI черепные нервы, могут быть обнаружены сразу ниже латеральной границы улиткового водопровода. Таким образом, улитковый водопровод может быть использован как проводник к нижним границам диссекции ВСК, например, при транслабиринтном доступе, так как он позволяет полностью обнажить ВСК без риска для нижележащих черепных нервов.
а. Левая височная кость у взрослого, задняя часть.
1 = чешуя; 2 = дугообразное возвышение; 3 = каменисто-сосцевидный канал; 4 = внутренний слуховой канал;
5 = эндолимфатическая ямочка; 6 = верхушка пирамиды; 7 = борозда сигмовидного синуса.
б. Рисунок задней части правой височной кости с нейроваскулярными структурами.
Рассечение основания черепа, справа. Выполнено радикальное иссечение сосцевидного отростка и рассечение шеи.
Сигмовидный синус и внутренняя сонная артерия (ВСА) отпрепарированы и частично удалена улитка.
Лицевой нерв смещен кпереди, и нижние черепные видны между ВСА и внутренней яремной веной.
Дальнейшее препарирование, евстахиева труба удалена, открыта внутренняя сонная артерия.
Рассечение левого основания черепа.
Удаление внутренней яремной вены и яремной луковицы показывает выход нижних черепных нервов из задней ямки.
(ICA = внутренняя сонная артерия; IXN = языкоглоточный нерв; XN = блуждающий нерв;
XIN = добавочный спинномозговой нерв; XIIN = подъязычный нерв; MРА = задняя менингеальная артерия).
