а) Тройничный и отводящий нервы уха. Гассеров ганглий тройничного нерва занимает Меккелеву полость в средней черепной ямке височной кости, кпереди и латерально от верхушки пирамиды. Отводящий (шестой черепной) нерв проходит в канале Dorello под задней каменистоклиновидной (Gruber) связкой. Воспаление верхушки пирамиды, вместе с сопровождающим дуральным и венозным воспалением, может проявляться гнойным истечением из уха,заглазничной болью и параличом отводящего нерва.
б) Лицевой нерв уха. Лицевой нерв (седьмой черепной нерв) иннервирует структуры, произошедшие из хряща Рейхерта. Три ядра дают начало волокнам лицевого нерва: его двигательное ядро в хвостовом мосту, верхнее слюноотделительное ядро, расположенное дорсальнее двигательного ядра, и ядро одиночного тракта в продолговатом мозге.
Верхняя часть двигательного ядра, иннервирующая лобные мышцы и мышцу окружающую глаз, получает перекрещенные и неперекрещенные пути от двигательной коры, в то время как нижняя часть содержит только ипсилатеральный путь.
Ствол лицевого нерва составляют пять типов волокон. Его специальные висцеральные эфферентные волокна снабжают мимику лица, стременную, шилоподъязычную и двубрюшную (заднее брюшко) мышцы. Его висцеральные эфферентные волокна идут к слезной железе, серознослизистым железым полости носа, поднижнечелюстной и подъязычной железам. Вкусовые (чувствительные) волокна лицевого нерва отходят от передних 2/3 языка, миндальной ямки и заднего неба, в то время как его соматические чувствительные волокна исходят от наружного слухового канала (НСК) и раковины. Висцеральные афферентные волокна отходят от слизистой носа, глотки и неба.
Прохождение лицевого нерва подразделяется на пять сегментов. Его внутричерепной сегмент тянется на 24 мм от моста к отверстию внутреннего слухового канала (ВСК). Внутриканальцевый сегмент пересекает внутренний слуховой канал (ВСК); на дне он занимает передневерхний квадрант, где к нему присоединяется добавочный нерв. Самый короткий сегмент — это лабиринтовый сегмент длинной 4 мм расположенный от начала фаллопиевого канала до коленчатого ганглия.
Барабанный сегмент, приблизительно 13 мм длиной, проходит на медиальной стенке барабанной полости, кверху от улиткоподобного отростка и овального окна. Сосцевидный сегмент простирается на 20 мм от второго колена (на латеральном полукружном канальце) к шилососцевидному отверстию.
Лицевой нерв может следовать аномальным курсом. Такой альтернативный путь имеет барабанный сегмент лицевого нерва кпереди и книзу от овального окна. В другом варианте сосцевидный сегмент лицевого нерва выдается более кзади и латерально, чем обычно, и книзу от выступа латерального полукружного канала. Реже вертикальный сегмент лицевого нерва может разделяться на две или даже три части.
Фаллопиев канал имеет множество щелей или расщелин, которые делают лицевой нерв уязвимым к повреждениям. Барабанный сегмент над овальным окном — наиболее вероятный для зияния участок; в одном из исследований этот участок составил 66% зияний. Примерно в 75% случаев зияние на овальном окне билатерально. Иногда, лицевой нерв может выдаваться через щель.
Подпаутинное пространство лицевого нерва обычно протягивается не далее соединения лабиринтового и барабанного сегментов. Иногда оно протягивается в коленчатый ганглий и, реже, на латеральную часть барабанного сегмента. Gacek выдвинул теорию согласно которой подпаутинное пространство, протягивающееся на латеральную часть барабанного сегмента, может спонтанно образовать свищ в среднее ухо, что приводит к истечению спинномозговой жидкости из уха. Gacek предположил, что это свищ может постепенно увеличиться до обширного повреждения с эрозией или расширением фаллопиевого канала.
Существуют три внутривисочных ветви лицевого нерва: большой каменистый нерв, нерв стременной мышцы и барабанная струна. Большой каменистый нерв начинается от передней части коленчатого ганглия и выходит на дно средней черепной ямки через лицевое отверстие; в некоторых случаях коленчатый ганглий и большой каменистый нерв могут лежать, вытянувшись на дне средней черепной ямки, с отсутствием обычного костного покрытия.
Нерв стременной мышцы начинается от сосцевидного сегмента лицевого нерва, возле верхушки пирамиды. Барабанная струна, чувствительный узел, составляющий 10% общей части лицевого нерва, обычно отделяется от основного ствола лицевого нерва примерно на 4 мм проксимальнее от шилососцевидного отверстия; реже барабанная струна и лицевой нерв разделяются вне височной кости, и барабанная струна вновь входит в височную кость через собственный канал. Альтернативно, барабанная струна может не отделиться от лицевого нерва до достижения им уровня латерального полукружного канальца.
После вертикального подъема по височной кости в канале, который лежит латерально и кпереди от лицевого нерва, барабанная струна входит в барабанную полость в iter chordae posterius. Она переправляется латерально к длинному отростку наковальни и медиально к молоточку для выхода их барабанной полости через iter chordae anterius (канал Гюгье) и каменисто-барабанную (глазерову) щель. Реже барабанная струна может проходить латеральнее молоточка и барабанной мембраны.
Лицевой карман — это треугольная область книзу от наковальневой ямки, латеральнее лицевого нерва (вертикальный сегмент) и медиальнее барабанной струны; он используется в мастоидэктомии интактной стены канала для получения доступа к среднему уху.
Промежуточный нерв (нерв Врисберга) содержит вкусовые, секреторные и чувствительные волокна лицевого нерва. В внутреннем слуховом канале (ВСК) nervus intermedins проходит как отдельный нерв между лицевым и верхним преддверным нервами. Он присоединяется к лицевому нерву внутри пирамиды височной кости, по его дорсальному краю в барабанном сегменте и заднелатеральному краю в сосцевидном сегменте. Барабанная струна представляет собой отделеные от нижнего сосцевидного сегмента чувствительные волокона.
Лицевой нерв появляется в овальном окне
Видны вертикальный и барабанный сегменты лицевого нерва.
Кверху и кпереди лицевой нерв проходит кверху от сухожилия, натягивающего барабанную перепонку,
которое рассечено сразу после своего выхода из улиткообразного отростка.
Лицевой карман (стрелка) находится между лицевым нервом и барабанной струной.
Наковальне-стременной сустав заходит в преддверие сразу справа от вершины стрелки.
в) Улитковый нерв. Улитковый нерв начинается от нейронов спирального ганглия. На дне внутреннего слухового канала (ВСК) улитковый нерв находится в передненижнем отсеке. Он следует к porus и входит в ствол мозга на несколько миллиметров каудальнее зоны входа тройничного нерва.
г) Вестибулярный нерв. Верхний и нижний вестибулярные нервы занимают заднюю половину внутреннего слухового канала (ВСК). Структуры, иннервируемые верхним вестибулярным нервом,—это верхний и латеральный полукружные канальцы, пятно маточки и верхняя часть пятна мешочка. Нижний вестибулярный нерв иннервирует нижнее пятно мешочка и, своей задней ампуллярной ветвью, задний полукружный каналец. Задний ампуллярный нерв отделяется от главного ствола нижнего вестибулярного нерва через несколько миллиметров от porus внутреннего слухового канала (ВСК) и пересекает одиночный канал к ампуле заднего канала.
д) Чувствительные нервы барабанно-сосцевидного отдела. Нерв Якобсона (барабанная ветвь IX черепного нерва) начинается от нижнего (каменистого) ганглия IX черепного нерва, который находится в каменистой ямочке яремносонного гребня. Он входит в барабанную полость, сопровождаемый нижней барабанной артерией, через нижний барабанный каналец.
Затем нерв поднимается на мыс и медиальную стенку барабанной полости для встречи с соннобарабанными нервами, начинающимися в перикаротидном сплетении. Объединение преганглионарных парасимпатических волокон нерва Якобсона и постганглионарных симпатических сонно-барабанных нервов в барабанном сплетении образуют малый каменистый нерв. Малый каменистый нерв направляется ко дну средней черепной ямки рядом с (или даже внутри) полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Хорошо известно, что оталгия нерва Якобсона иррадиирует в глотку.
Нерв Арнольда, ушная ветвь X черепного нерва, получает волокна от лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Он начинается в яремном отверстии, проходит над верхушкой яремной луковицы (через сосцевидный каналец) и входит в фаллопиев канал. Нерв Арнольда был связан с герпетическим поражением наружного слухового канала (НСК) при herpes zoster oti-cus и кашлевым рефлексом, вызываемый манипуляциями на коже НСК.
Рассечение основания черепа, справа. Выполнено радикальное иссечение сосцевидного отростка и рассечение шеи.
Сигмовидный синус и внутренняя сонная артерия (ВСА) отпрепарированы и частично удалена улитка.
Лицевой нерв смещен кпереди, и нижние черепные видны между ВСА и внутренней яремной веной.
Рассечение левого основания черепа.
Удаление внутренней яремной вены и яремной луковицы показывает выход нижних черепных нервов из задней ямки.
(ICA = внутренняя сонная артерия; IXN = языкоглоточный нерв; XN = блуждающий нерв;
XIN = добавочный спинномозговой нерв; XIIN = подъязычный нерв; MРА = задняя менингеальная артерия).
Видео анатомия лицевого нерва и его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
