Хирургическая анатомия барабанной перепонки и слуховых косточек
Барабанная перепонка напоминает неправильный конус, верхушка которого образована пупком (на верхушке рукоятки). Барабанная перепонка у взрослого примерно 9 мм в диаметре и стянута в острый угол с касанием нижней стенки наружного слухового канала (НСК). Фиброзное кольцо барабанной мембраны прилижет к молоточку латеральным отростком и пупком; между ними находится только тонкий слизистый слой и молоточковая складка, приклепляющая барабанную перепонку к молоточку.
Барабанная мембрана разделена на верхнюю мягкую часть (Шрапнеллева мембрана) и нижнюю часть передней и нижней барабанной полоской, которая начинается от латерального отростка молоточка и идет к передней и задней барабанным гребням, соответственно Шрапнеллева мембрана служит латеральной стенкой кармана Пруссака (верхнее углубление барабанной перегородки); головка и шейка молоточка, латеральная молоточковая связка, передняя и задняя молоточковые складки образуют медиальный, передневерхний и нижний пределы пространства Пруссака.
Барабанная перепонка — это трехслойная структура. Латеральная поверхность образована чешуйчатым эпителием, в то время как медиальный слой — это продолжение слизистого эпителия среднего уха. Между этими слоями находится фиброзный слой, известный как pars propria, который на пупке расщепляется на части для захватывания дистального конца рукоятки.
Хирургическая анатомия слуховых косточек
Костная цепочка состоит из молоточка, наковальни и стремечка и служит для проведения звука от барабанной мембраны к улитке.
Молоточек, самый латеральный из косточек, имеет головку (caput), рукоятку (manubrium), шейку и передний и латеральный отростки. Латеральный отросток имеет хрящевую «шапочку», которая постепенно соединяется с pars propria барабанной перепонки. Передняя связка молоточка, выступающая от переднего отростка, идет через каменисто-барабанную щель и совместно с задней связкой наковальни образует ось вращения косточек.
Наковальня, самая большая из трех косточек, находится сразу медиально от молоточка. Наковальня имеет тело и три отростка: длинный, короткий и двояковыпуклый. Тело наковальни составляет сустав с головой молоточка в эпитимпануме. Короткий отросток наковальни закреплен в наковальневой ямке задней наковальневой связкой. Длинный отросток протягивается книзу, примерно параллельно и кзади manubrium. Чечевицеобразный отросток — небольшое утолщение на конце длинной ножки, с помощью которого наковальня сочленяется со стременем.
Стремечко — это самая маленькая и самая медиальная косточка. Его головка составляет сустав с двояковыпуклым отростком наковальни, в то время как его подножная площадка находится в овальном окне, окруженная стременно-вестибулярной связкой. Дуга стремени, состоящая из передней и задней ножек, связывает головку и основание стремени.
В ходе поднятия барабанной перепонки, как например, в тимпанопластике, поскольку хрящевая «шапочка» молоточка переходит в pars propria барабанной перепонки, более целесообразна ее острая диссекция от молоточка, чем мучительные попытки отсечения перепонки от «шапочки». Длинный отросток наковальни, возможно, из-за скудного кровоснабжения, весьма предрасположен к костной резорбции на фоне хронического отита среднего уха.
Хотя косточки удерживаются на месте связками и сухожилиями, сила необдуманной хирургической манипуляции может легко преодолеть это сопротивление, в результате получается подвывих или вывих. При диссекции стремени, оно должно быть параллельно плоскости стременного сухожилия, в заднем и переднем направлении, таким образом, чтобы сухожилие препятствовало перемещению стремени.
