Принципы и методика хирургии по Mohs при меланоме кожи
Меланома, злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов, является наиболее распространенным раковым заболеванием в молодом возрасте. Заболеваемость меланомой растет во всем мире, в США пожизненный риск заболевания меланомой составляет 1 к 1500 для лиц, родившихся в 1935 году; 1 к 600 для лиц, родившихся в 1960 году; и 1 к 62 у лиц, родившихся в 2006 году (включая 1 к 34 риск появления меланомы in situ).
К факторам риска относится наличие солнечных ожогов в анамнезе и/или интенсивное воздействие солнечного света, голубой или зеленый цвет глаз, светлые или рыжие волосы, худощавое телосложение, более чем 100 обычных невусов, любой атипичный невус, семейный или персональный анамнез в отношении меланомы, определенные генетические мутации. Меланома может метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы, в том числе печень, кости и головной мозг. Существует четыре основных формы первичной меланомы кожи, перечисленные в порядке снижения часто ты встречаемости:
(1) поверхностно-распространяющаяся меланома (60-70%);
(2) узловая меланома (15-30%);
(3) лентиго-меланома (5-15%);
(4) акролентигинозная меланома (5-10%).
Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.
Прогноз при меланоме зависит от глубины ее проникновения; у пациентов с меланомой in situ (ограниченной эпидермисом) он крайне благоприятный, после удаления выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев. Термином «меланома по типу злокачественного лентиго» обозначают меланому in situ, возникшую на коже, поврежденной солнечными лучами; чаще всего она возникает на коже головы и шеи и может трансформироваться в инвазивную меланому. Она характеризуется медленным ростом от центра к периферии, не вертикально, но радиально.
И хотя широкая хирургическая резекция остается золотым стандартом лечения меланомы, все большее распространение получает MMS, особенно в лечении меланомы in situ и меланом с малой толщиной. Края резекции могут быть как небольшими (0,5 см) при меланоме in situ, так и достигать 2 см при глубине инвазии по Breslow более 2 мм. Выбор краев резекции в 0,5 см при меланоме in situ основан на рекомендациях Национальных институтов здоровья и данных исследований меланом конечностей и туловища.
Но по мере того, как все большее распространение получает проведение MMS по поводу меланомы in situ, становится ясно, что 5-мм края являются недостаточными для полного удаления опухоли. Недавнее исследование 1120 меланом in situ, удаленных методом MMS с последующим исследованием краев замороженных срезов показало, что при выполнении резекции с краями 6 мм было успешно удалено более 86% меланом in situ, в то время как края 9 мм позволили добиться вероятности полного удаления в 98,9%. И хотя считается, что метод исследования замороженных срезов для обнаружения меланомы in situ имеет 100% чувствительность и 90% специфичность, конкретные показатели зависят от способностей хирурга и возможностей лаборатории обрабатывать материал. Следует отметить, что некоторые иммунологические маркеры, такие как Melan-A/Mart-1, S100, Me 15, НМВ-45 используются для повышения точности диагностики при выполнении MMS. На сегодняшний день с этой целью чаще всего используется Mart-1.
Использование MMS для достижения отрицательных краев резекции особенно важно в области головы и шеи, где традиционно высок риск рецидива, а получение хороших косметических и функциональных результатов является особенно важным. Риск местного рецидива после стандартного удаления меланомы равняется 9-13%, но согласно некоторым сообщениям может достигать 42%. При проведении MMS при злокачественной лентиго-меланоме риск рецидива по данным литературы составляет около 1,4%. Другим вариантом лечения является последовательное удаление, под которым подразумевается первичное удаление опухоли с узкими краями резекции для непосредственного определения глубины инвазии и периферических краев.
Гистологический материал краев резекции разделяется на несколько частей, которые маркируются для того, чтобы сохранить информацию об их ориентации, затем материал отправляется на обычное микроскопическое исследование. Результат гистологического состояния краев обычно бывает готов в течение 24-36 часов, после чего можно провести удаление оставшихся участков опухоли. После подтверждения отрицательных краев резекции рана либо заживает вторичным натяжением, либо ушивается, либо закрывается при помощи кожных трансплантатов и лоскутов. Пациентов крайне важно информировать о том, что конечный дефект после удаления злокачественной лентиго- меланомы головы и шеи может быть в два и даже в десять раз больше, чем первичный опухолевый очаг.
Микрографическая хирургия по Mohs является тканесохраняющей методикой удаления и разметки рака кожи высокой степени риска. Она позволяет незамедлительно оценить все края резекции при помощи исследования замороженных срезов или специальных методов окраски. Кроме того, что MMS позволяет добавиться высокой степени излечения и сохранения тканей, она доказала свою экономическую эффективность по сравнению с другими методами, использующимися для лечения рака кожи. Согласно результатам одного исследования, общая стоимость процедуры MMS с одномоментной реконструкцией, выполненной специально обученным хирургом — специалистом по MMS оказывается в три раза меньше, чем простое удаление такой же опухоли другим специалистом хирургического профиля в амбулаторных условиях.
В подходящих условиях MMS является методом лечения, который позволяет добиться максимальной вероятности полного удаления опухоли с одновременным получением оптимальных функциональных и косметических результатов.
Рецидив меланомы спустя четыре года после стандартного удаления.
(а) Непримечательный внешний вид рецидива. (б) Значительное распространение опухоли, не определявшееся клинически.
Ключевые моменты:
• Микрографическая хирургия по Mohs является единственным методом, при помощи которого можно полностью оценить состояние периферических и глубоких краев резекции. Это ведет к максимальному сохранению здоровых тканей и достижению наилучших функциональных и хирургических результатов.
• Одной из главных особенностей MMS является то, что хирург самостоятельно удаляет, размечает и анализирует удаленную ткань, в результате чего снижается риск ошибки в ориентации и/или оценке состояния удаленных тканей.
• Американской академией дерматологов были разработаны следующие рекомендации, в которых описываются следующие общие показания для проведения MMS: (1) высокий риск местного рецидива; (2) локализация на участках, требующих максимального сохранения тканей; (3) высокий риск метастазирования.
• Эффективность лечения при первичном базальноклеточном раке составляет 99% (по сравнению с 91,3% для других методик) и 94,4% при рецидиве (по сравнению с 82,4% при стандартном удалении, 90,2% при проведении лучевой терапии и 60% при кюретаже с выжиганием).
• При локализации плоскоклеточного рака на голове и шее вероятность рецидива после проведения MMS ниже, чем после традиционного хирургического удаления по поводу первичного рака уха (3,1% и 10,9%), первичного рака губы (5,8% и 18,7%),рецидива (10,0% и 23,3%), рака с периневральной инвазией (0% и 47%), при размере опухоли более 2 см (25,2% и 41,7%), при низкодифференцированном раке (32,6% и 53,6%).
