Этапы и техника пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом
а) Консервативное лечение участков требующих пластики мышечно-кожным лоскутом. Для профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде могут использоваться несколько препаратов. К ним относятся декстран и аспирин, которые имеют примерно одинаковую эффективность. Для поддержания проходимости сосудов аспирин в дозе 81 мг принимается ежедневно на протяжении четырех недель с момента операции.
В раннем послеоперационном периоде используют антибиотики широкого спектра действия, анальгетики и слабительное.
б) Техника пластики мышечно-кожным лоскутом участков головы и шеи. Планируемый перед операцией и определяемый в ходе операции размер дефекта являются ключевыми факторами, влияющими на выбор и дизайн лоскута. Возможные и глотки. Другим преимуществом этого лоскута являются длинная сосудистая ножка и богатая сеть венозных сосудов. На шее, бедной сосудами, этот лоскут может протянуться до противоположной стороны для формирования анастомозов с ее сосудами.
Венозный отток происходит за счет наличия подкожной латеральной вены руки (головной вены) и глубоких вен, сопровождающих лучевую артерию, которые на проксимальном участке предплечья анастомозируют с большим количеством мелких вен и одной крупной веной. Благодаря большому количеству венозных сосудов поиск вены для формирования анастомоза сложности не представляет. Формирование лоскута основано на лучевых сосудах предплечья. Медиальной границей кожного лоскута является сухожилие длинной ладонной мышцы, за него не стоит заходить, чтобы не обнажить локтевые сосуды.
Важными моментами в выделении лоскута являются ранняя идентификация головной вены, сохранение дистальных поверхностных ветвей лучевого нерва, выделение коммуникантных ветвей проксимальной трети предплечья. Включение в лоскут латерального кожного нерва предплечья, следующего вместе с головной веной, обеспечивает чувствительную иннервацию реконструированного дефекта. Для закрытия раны на предплечье используют расщепленный кожный трансплантат. Отдаленными осложнениями со стороны донорской области являются нарушение чувствительности зоны иннервации поверхностного лучевого нерва, рубцовая контрактура с ограничением разгибания руки, косметический дефект. Сила кисти и объем движений конечности редко нарушаются в сколько-нибудь значимой степени.
Основным преимуществом переднебокового лоскута бедра по сравнению с лучевым лоскутом предплечья является меньший риск развития осложнений со стороны донорской области. В большинстве случаев образовавшийся дефект бедра можно просто ушить, не прибегая к использованию кожных трансплантатов. Дизайн лоскута основан на идентификации перфорантных сосудов ножки лоскута — нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Места выхода сосудов лежат возле линии, проведенной от верхнего переднего подвздошного гребня до переднелатерального края коленной чашечки.
После определения объема избыточной кожи размечаются края будущего лоскута. У пожилых пациентов площадь лоскута может достигать 250-350 см2, при этом дефект можно будет закрыть простым наложением швов. Для забора лоскута требуется тщательное выделение перфорантных сосудов, проходящих через латеральную широкую мышцу бедра. Также лоскут можно выделить без отделения медиальной широкой мышцы бедра от подкожно-жировой клетчатки и кожи, избегая таким образом трудоемкого выделения перфорантных сосудов. По своим свойствам лоскут аналогичен радиальному лоскуту предплечья, т.к. он имеет достаточно большую длину, а при необходимости может простираться до противоположной стороны шеи. Риск осложнений со стороны донорской области минимален, даже при повреждении мышцы. Нарушения походки встречаются редко.
Разметка контуров грудного лоскута
Свободный малоберцовый лоскут является методом выбора при пластике костных дефектов, особенно нижней челюсти. К анатомическим достоинствам данного лоскута относятся длина кости вплоть до 25 см, мощный кортикальный слой кости, способный держать костные имплантаты, надежный сосудистый пучок. Также при заборе этого лоскута можно выделить и большой кожный лоскут, размерами до 300 см2. Забор большего объема кожи может привести к ее частичной потере.
Кожа малоберцовой поверхности голени используется для пластики большей части языка, щеки, расположенных рядом наружных дефектов. Малоберцовой костью можно надежно восстановить дефект любого сегмента нижней челюсти. Придание кости нужной формы выполняется закрывающими остеотомиями. Для сохранения достаточного кровотока каждый костный сегмент после остеотомии должен быть 3 см в длину или более, т.к. их питание происходит за счет сосудов надкостницы. После выполнения остеотомий малоберцовая кость крепится к нижней челюсти фиксирующими пластинами.
К осложнениям пластики свободными лоскутами относят некроз лоскута (описан выше), кровотечения, инфицирование, расхождение краев раны, формирование фистулы, оголение металлических конструкций, избыточный объем ткани и некоторые другие. Для улучшения внешнего вида рубца и устранения функциональных нарушений могут потребоваться повторные вмешательства. В подходящих случаях повторную операцию можно отложить до завершения лучевой терапии.
Реконструкция ротовой части языка при помощи свободного лучевого лоскута предплечья.
Податливый кожный лоскут можно адаптировать под изначальную форму левой поверхности языка и дна полости рта.
Реконструкция глотки свободным лучевым лоскутом предплечья.
Из лоскута формируется трубка, края которой подшиваются друг к другу, чтобы сформировать новое сообщение между полостью рта и пищеводом.
Часть кожного лоскута выведена наружу, чтобы закрыть дефект, образовавшийся после ларингэктомии.
(а) Анатомия свободного лучевого лоскута предплечья и (б) лоскут после выделения.
Разметка контуров свободного передне-бокового лоскута бедра.
(а, б) Анатомия и разметка свободного малоберцового лоскута.
в) Прогноз. Согласно нескольким крупным опубликованным исследованиям, общая вероятность успешного закрытия дефекта головы и шеи при помощи свободных лоскутов достигает 95%. Периоперационная летальность составляет 1%. Вероятность развития системных осложнений (чаще всего со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем) достигает 20%. Вероятность хирургических осложнений (инфицирование раны, распад лоскута, формирование фистулы) существенно выше у пациентов, получавших лучевую терапию.
г) Ключевые моменты:
• Выбор используемого лоскута зависит от характера тканей и размера дефекта головы и шеи.
• Оптимальным методом реконструкции крупных дефектов головы и шеи является использование свободных лоскутов.
• Вероятность успешного лечения при помощи свободных лоскутов достигает 95%.
• Успешное выделение пекторального лоскута зависит от сохранения латеральной грудной артерии и двух межреберных перфорантных сосудов.
