а) Консервативное лечение дефекта кожи лица. Заживление раны вторичным натяжением в подходящих случаях является самым быстрым и комфортным для пациента методом лечения. После очистки раны и обеспечения гемостаза следует наложить влажную повязку. Как правило, если рана располагается на лице, для комфортного заживления достаточно лишь аккуратного ухода и использования антибактериальных мазей. В зависимости от размеров дефекта полный процесс заживления может занять 6-10 недель, но, как уже говорилось выше, косметический результат обычно приемлемый.
б) Хирургическое лечение дефекта кожи лица. Перед началом восстановления дефекта необходимо убедиться в выполнении определенных условий. На рисунке нижн приведен простой и понятный алгоритм определения наилучшего метода для закрытия дефектов кожи. Рана не должна быть инфицированной, в противном случае (высокая степень инфицированности характерна для человеческих укусов), в течение как минимум 48 часов до ушивания раны необходимы внутривенные или пероральные антибиотики, а также туалет раны с антибактериальными препаратами.
Если проводилось удаление опухоли, нужно быть уверенным в том, что резекция была проведена полностью, в соответствии с онкологическими принципами, при наличии сомнений или большой вероятности рецидива, рана может быть закрыта при помощи расщепленного кожного трансплантата с меньшей вероятностью рецидива. Поверхностные раны и небольшие глубокие раны, локализующиеся в косметически незаметных областях или на впалых участках (например, крыльная борозда), можно оставить заживать вторичным натяжением, окончательный косметический результат в таких случаях благоприятный, но процесс заживления может занять несколько недель.
В других случаях нужно оценить подвижность местных тканей, если она достаточна, то рану следует ушить наложением первичных швов. Для повышения подвижности тканей можно отсепаровать кожу от подкожно-жировой клетчатки, но не слишком близко к подвижным структурам (например, нижнему веку), чтобы смещение тканей не нарушило их нормальное расположение. Если наложение первичных швов приведет к чрезмерному натяжению тканей, можно использовать либо полнослойные кожные трансплантаты, либо кожные лоскуты. Как правило, чем ближе место забора трансплантата к месту дефекта, тем более схожи текстура и цвет кожи.
Чаще всего полнослойные кожные трансплантаты для пластики дефектов лица забираются из заушной области, но, если кожа достаточно подвижна, их можно взять из преаурикулярной области (в месте, где отсутствует рост волос) или из носогубной борозды (если у пациента имеются глубокие носогубные складки). Для реконструкции дефектов века может использоваться кожа века с противоположной стороны, в большинстве случаев такой метод является оптимальным. Полнослойные трансплантаты больших размеров можно забирать из надключичной ямки. В области носа полнослойные трансплантаты обычно не используются, исключение составляют лишь случаи симметричного дефекта, чаще всего локализующегося на кончике носа.
Алгоритм выбора способа пластики дефекта кожи:
(а) Травматический дефект и удаление новообразования кожи.
(б) Выбор между заживлением вторичным натяжением, наложением первичных швов,
использованием полнослойных кожных трансплантатов или местных кожных лоскутов.
(в) Выбор между полнослойным трансплантатом и местным лоскутом.
ПСКТ—полнослойный кожный трансплантат; НМРК—немеланомный рак кожи; РКТ—расщепленный кожный трансплантат.
При наличии достаточного количества ткани в области дефекта могут использоваться местные кожные лоскуты. Конкретный тип лоскута зависит от размера, формы, расположения дефекта, его близости к границам эстетических единиц лица, в которых можно скрыть рубец. Простейшим вариантом лоскута является перемещаемый лоскут, в котором ткани сдвигаются в одном направлении. Вдоль линий натяжения кожи либо параллельно им нужно выполнить один или два расслабляющих разреза, отсепаровать окружающие ткани и сдвинуть получившийся лоскут в направлении дефекта в той же плоскости.
Особенно удобно использовать перемещаемые лоскуты в области лба, поскольку в естественных складках этой зоны можно легко скрыть линии расслабляющих разрезов. Поскольку длина лоскута меньше, чем образующийся дефект, кожа у основания лоскута может смещаться, вызывая развитие деформации по типу «собачьего уха» или «стоящего конуса». Для предотвращения формирования такой деформации используется метод треугольников Burrow, при которых убирается избыток кожи у основания лоскута.
Ротационные лоскуты вращаются вокруг своего основания. Для выделения ротационного лоскута требуется выполнить полукружный разрез, длина которого будет примерно в четыре раза больше, чем расстояние от основания лоскута до дистального края дефекта. Для предотвращения образования возможных деформаций могут потребоваться треугольники Burrow. Ротационные лоскуты чаще используют на щеке, т.к. линии натяжения кожи здесь идут в полукружном направлении. Лоскут по типу «О-Т» представляет собой два ротационных лоскута, расположенных напротив друг друга. Они используются в случаях, когда имеется достаточный объем тканей, а линии разреза можно скрыть вдоль линий релаксации натяжения шеи.
Лоскуты «О-Т» особенно удобны в области губ и верхних частей лба.
При пластике дефекта транспозициоными лоскутами, например, ромбовидным или двудольным, лоскут переносится к месту дефекта над участком неповрежденной кожи. Транспозиционные лоскуты основаны на использовании определенных геометрических форм. Классический ромбовидный лоскут представляет собой ромб с двумя 60° и двумя 120° углами. Желательно, чтобы короткая ось ромба располагалась параллельно линиям релаксации натяжения кожи. Разрез, длина которого равняется короткой оси ромба, выполняется как продолжение этой оси; затем выполняется еще один такой же длины разрез кзади, идущий параллельно стороне ромба.
Лоскут выделяется, ткани широко отсепаровываются и кожа донорской области перемещается к дефекту. Модифицированный ромбовидный лоскут по Dufourmental используется в случаях, когда дефект достаточно узкий, и при выполнении традиционного ромбовидного лоскута придется удалить слишком большое количество здоровых тканей. Вместо этого, вокруг лоскута чертится узкий ромб. Первый разрез делит пополам угол, сформированный линией продолжения короткой оси и линией продолжения соседней стороны ромба. Разрез кзади по длине равен стороне ромба и идет параллельно ей. Сформированный лоскут получается более узким, чем стандартный ромбовидный лоскут; для упрощения ушивания дефекта у основания ромба выполняется стандартная М-пластика по Webster, которая нужна для уменьшения ширины дефекта.
При помощи ромбовидного лоскута разрезы достаточно легко расположить вдоль линий релаксации натяжения кожи, но в результате часто остаются шрамы, которые расположены друг к другу под неестественными углами.
Двудольные лоскуты используются при пластике дефектов, расположенных либо в области затылка, либо в нижней части носа (при размере дефекта менее 2 см). Название связано с гем, что он представляет собой ротационный/транспозиционный лоскут, состоящий из двух долей. Выбирается место оси вращения, вокруг которой чертятся две дуги; одна идет через центр дефекта, другая идет к ней по касательной, вдоль внешнего края дефекта. Первая доля расположена непосредственно вблизи дефекта, ее верхушка составляет наружную дугу, к дефекту она должна располагаться под углом 45° или меньше.
Диметр первичной доли должен составлять около 80% от размера дефекта. Вторая доля также расположена под углом к первой доле в 45° или меньшее, ее диаметр равняется 75-80% ширины первой доли. Окружающие ткани широко отсепаровываются, а место забора второй доли просто ушивается; процедура упрощается, если доля будет отсепарована как расширенный лоскут, имеющий на дистальном конце угол не более 30°. Первая доля перемещается на место дефекта, а вторая доля — на место дефекта, образовавшегося при выделении первой доли. Двудольный лоскут позволяет достаточно широко перемещать ткани в пределах одной области, но за счет образования шрама неправильной формы. Ромбовидные и двудольные лоскуты обычно используются при пластике дефектов размером менее 2 см. Натяжение тканей особенно велико на дистальном конце лоскута, а также в месте наложения первой доли на дефект.
Островковый лоскут на центральной сосудистой ножке позволяет перенести фрагмент кожи, питаемый подкожными сосудами, под близлежащими тканями, не повреждая таким образом кожу вокруг дефекта.
Для пластики дефектов лица более 2 см могут потребоваться более крупные лоскуты, в том числе шейно-лицевые. Линии разрезов этих лоскутов можно скрыть в преаурикулярной или позадиушной бороздах и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Крупные дефекты носа можно успешно закрыть при помощи лобного лоскута. Срединный лобный лоскут питается за счет обеих надблоковых артерий, соответственно, он имеет широкое основание, которое ограничивает его ось вращения. Парамедианный лобный лоскут питается только от одной надблоковой артерии, его ножка гораздо уже; более узкая ножка дает больше свободы при вращении лоскута и увеличивает рабочую длину лоскута, он может использоваться для реконструкции верхушки носа и колумеллы.
При необходимости эти лоскуты могут выходить за линию роста волос, но использование для пластики кожи с волосами требует в дальнейшем проведения лазерной эпиляции. Лоскут разворачивается и подшивается к дистальному участку дефекта, в то время как ножка в области брови остается нетронутой до тех пор, пока не будет обеспечено адекватное питание дистального конца лоскута. Дефект от забора лоскута ушивается наложением первичных швов.
Виды кожных лоскутов:
• Перемещаемый лоскут. За счет перемещения в одном направлении лоскут укладывается на место дефекта.
• Ротационный лоскут. Вращается вокруг оси
• Транспозиционный лоскут. Переносится над здоровой кожей
• Интерполяционный лоскут. Лоскут с невставочной ножкой
Перемещаемый лоскут:
(a-в) Схема перемещаемого лоскута. (г) Пациент с дефектом кожи лобной области, который был закрыт (д) перемещаемым лоскутом.
(е-з) Перемещаемые лоскуты могут использоваться с обеих сторон.
При необходимости вырезаются треугольники Burrow. ЛРНК—линии релаксации натяжения кожи.
Ротационный лоскут. (а—в) Схема перемещаемого лоскута.
(г) Пациент с обширным дефектом лобной области, закрытым при помощи (д) перемещаемого надбровного лоскута в сочетании с ротационным лоскутом височной области.
Потребовалось выделение треугольника Burrow на уровне латерального края глазницы. (е) Пациент спустя три недели после операции.
ЛРНК — линии релаксации натяжения кожи.
«О-Т» пластика кожи лица.
(а) Предоперационные обозначения дефекта верхней губы, отмечены разрезы вдоль красной каймы губ, запланирован треугольник Burrow на уровне борозды подносового желобка.
(б) После ушивания раны линии разрезов расположены вдоль красной каймы губ и борозды подносового желобка.
(в) Две недели после операции, (г) Обозначен дефект кожи лобной области и поперечно идущие морщины.
(д) Состояние сразу после О-Т пластики, сверху был выделен треугольник Burrow. (е) Спустя четыре недели после операции.
Пластика кожи при помощи ромбовидного лоскута.
(а, б) Схематическое изображение ромбовидного лоскута. (в) Дефект правой половины верхней губы. Нарисованы контуры ромбовидного лоскута, располагающегося в носогубной борозде.
(г) Ромбовидный лоскут разворачивается к дефекту, донорская область ушивается.
(д) Три недели после операции. ЛРНК—линии релаксации натяжения кожи.
(а, б) Схема пластики ромбовидным лоскутом в модификации по Dufourmental.
ЛРНК — линии релаксации натяжения кожи.
Пластика двудольным лоскутом.
(a-в) Схема двудольного лоскута. Полукружные линии соответствуют дугам, выходящим за дистальный край дефекта и за его центр.
Их поворот происходит вокруг определенной заранее точки. Ширина первого лоскута должна соответствовать 80% ширины центра дефекта, ширина второго лоскута равняется 75% ширины первого лоскута.
Первый лоскут закрывает дефект, второй лоскут закрывает дефект, образовавшийся от первого лоскута, дефект, образовавшийся от второго лоскута, просто ушивается.
(г) Пациент с дефектом кончика носа. Нарисованы контуры двудольного лоскута.
(д) Двудольный лоскут установлен на место. (е) Спустя две недели после пластики дефекта кончика носа двудольным лоскутом.
Незначительное выбухание места первичного лоскута, необходимо введение в него кортикостероидов.
(а) Дефект крыльной борозды и верхней носогубной складки.
(б) На место дефекта перемещен островковый лоскут на ножке с близлежащими подкожными тканями.
(в) Островковый лоскут на ножке перемещен и подшит, (г) Через неделю после операции.
Парамедианный лобный лоскут.
(а) Сквозной дефект правого крыла носа. Обозначены контуры щечного лоскута, перемещаемого к крыльной борозде, и правого парамедианного лобного лоскута.
Внутренняя поверхность реконструирована при помощи перегородочного лоскута, поддержка крыла носа восстановлена хрящевым трансплантатом.
(б) Две недели спустя после пластики дефекта правым парамедианным лобным лоскутом, ножка лоскута крепится к месту отхождения правой надблоковой артерии.
(в) Неделю спустя после рассечения ножки (через три недели после первого этапа операции).
в) Осложнения пластики дефектов кожи лица. Сокращение тканей вокруг заживших вторичным натяжением дефектов может привести к нарушению подвижности мобильных структур (век, щек). Как правило, реконструкция дефектов кожи завершается успешно, а отторжение лоскута вследствие нарушения артериального кровоснабжения или венозного застоя встречается достаточно редко. Поскольку часть кожи оказывается навсегда утраченной, закрытие дефекта в любом случае приводит к появлению натяжения тканей. Иногда рубцы становятся гипертрофированными, широкими или гиперпигменти-рованными. Обычный послеоперационный отек иногда может сопровождаться повреждением поверхностных слоев кожи дистальной части лоскута (эпидермиолиз).
Иногда сам лоскут может отекать и возвышаться над уровнем кожи (подушкообразная деформация) вследствие избыточного фиброза тканей (в некоторых случаях требуются инъекции кортикостероидов), либо, реже, лоскут может опускаться относительно окружающих тканей (деформация по типу крышки люка). Наконец, существовавшие и раньше телеангиоэктазии могут стать более выраженными; иногда рубцы после применения местных кожных лоскутов становятся гиперемированными. В таких случаях показано лечение лазером.
Осложнения пластики дефектов кожи:
• Некроз лоскута
• Осложнения со стороны рубца (гипертрофия, формирование келоида, диспигментация, опущение или расширение рубца)
• Расхождение (при избыточном натяжении краев раны, инфицировании, плохом кровоснабжении)
• Эпидермиолиз (при повреждении более глубоких слоев тканей)
• Подушкообразная деформация, деформация по типу крышки люка
• Втяжение рубца, деформация окружающих тканей
г) Ключевые моменты:
• Дефекты кожи должны закрываться с помощью такого метода, который наиболее эффективно устранит дефицит тканей, оставив при этом минимальный рубец.
• Пластику дефекта стоит проводить только в том случае, если рана не инфицирована, а злокачественное новообразование удалено полностью.
• Отсепаровка окружающих тканей способствует ушиванию без натяжения.
• Разрезы, выполняемые для формирования лоскутов, должны располагаться на границе эстетических единиц лица, так, чтобы они проходили параллельно линиям релаксации натяжения кожи.
