Показания и выбор участка для пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом
Зачастую для реконструкции сложных дефектов головы, шеи и верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов необходимы местные и отдаленные лоскуты, с помощью которых восстанавливаются объем и функция удаленных тканей. Регионарные мышечно-кожные лоскуты и свободные лоскуты способны обеспечить и нужный объем, и необходимую трехмерную конфигурацию, что позволяют устранить практически любой дефект головы и шеи.
У пациентов, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, этот метод реконструкции позволяет получить здоровые, хорошо кровоснабжаемые ткани, способные прижиться в пораженном раневом ложе. Хирургическая операция с использованием лоскутов должна быть тщательно спланирована с учетом всех задач по восстановлению объема и функции (глотание, речь).
Использование регионарных и свободных лоскутов требуется у небольшого числа пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи, травмами или врожденными аномалиями развития. Этот метод реконструкции используется только при крупных дефектах, уже существующих или планируемых, при отсутствии возможности для первичного ушивания.
Реконструкция при помощи свободных тканей (свободных лоскутов) представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой фрагмент ткани, имеющий собственное кровоснабжение, забирается с донорской области и переносится к месту дефекта. Артерии и вены, проходящие через лоскут, пересекаются, а затем подшиваются к сосудам реципиентной области головы и шеи (наложение микроваскулярных анастомозов).
Напротив, при заборе регионарных лоскутов используются ткани, расположенные в непосредственной близости к голове и шее. Чаще всего они забираются с передней стенки грудной клетки (лоскут из большой грудной мышцы) или с заднелатеральной стенки грудной клетки (лоскут широчайшей мышцы спины). Регионарные лоскуты в большинстве случаев переносятся к реципиентной области на ножке, при этом ширина лоскута постепенно сужается к его основанию, в котором располагаются кровеносные сосуды. Это позволяет добиться большей подвижности лоскута и увеличению степени его вращения, сохранив в то же время питающие сосуды.
Сложными называют лоскуты, состоящие из тканей различных типов (кожа, жир, мышцы и/или кость), примерами сложных лоскутов являются мышечно-кожные и кожно-костные лоскуты.
а) Реконструктивная анатомия мышечно-кожных лоскутов. Анатомические детали, важные для проведения реконструкции дефектов головы и шеи при помощи регионарных и свободных лоскутов, приведены на рисунке выше и таблице ниже. Основные моменты, касающиеся каждого лоскута, обсуждаются в отдельных разделах этой главы.
Особенно важно знание анатомии сосудов головы и шеи, которые выбираются в зависимости от их доступности для вмешательства. В случае лечения злокачественных новообразований на доступность сосуда может влиять размер опухоли, предыдущие оперативные вмешательства, зоны облучения при проведении лучевой терапии. Чаще всего для создания анастомозов используются язычная и лицевая артерии. Лицевую артерию можно легко обнаружить на задней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.
Язычная артерия расположена рядом с подъязычным нервом, который лежит кнаружи от переднего края наружной сонной артерии. Основными крупными венами шеи являются наружная яремная, общая лицевая и внутренняя яремная вены. Благодаря их локализации, длине и доступности они чаще всего используются для создания венозных анастомозов. Переднюю яремную вену использовать не стоит, т.к. она располагается вблизи от места выполнения трахеотомии (если она потребуется).
Если сосудов на шее мало, могут использоваться либо поперечные сосуды шеи той же стороны, либо сосуды с противоположной стороны. Поперечные шейные сосуды локализуются в нижних отделах шеи, ниже уровня лопаточно-подъязычной мышцы (уровень IV). Чаще всего эти сосуды остаются нетронутыми при выполнении шейных лимфодиссекций, также они не попадают в поле действия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии опухолей, из-за чего они менее подвержены постлучевому стенозированию.
б) Причины дефектов головы и шеи требующих мышечно-кожной пластики. Крупные дефекты головы и шеи, требующие проведения реконструкции при помощи местных и регионарных лоскутов, чаще всего образуются после удаления злокачественных опухолей. Травма и врожденные пороки развития встречаются реже.
в) Патогенез. Образование дефекта тканей головы и шеи зависит от локализации опухоли и от необходимости ее удаления с отрицательными краями резекции. В результате возможны потеря чувствительных зон кожи и слизистой оболочки, повреждение черепных нервов, нарушение важных функций (глотание, речь).
г) Естественное течение заболевания. После перемещения лоскута к донорской области между ними начинается постепенное формирование сосудистых соединений. Изначально вероятность приживления лоскута зависит исключительно от кровоснабжения, осуществляемого через ножку лоскута. Примерно через три недели достаточное кровоснабжение развивается и по краям лоскута, в результате чего он может существовать и без питающей его ножки. Данное правило не работает в случаях, когда пациенту уже проводилась лучевая терапия, т.к. плохая степень кровоснабжения донорской области удлиняет период заживления.
д) Возможные осложнения. Некроз лоскута может развиваться вследствие артериальной или венозной обструкции, наиболее частой причиной которых является тромбообразование. Привести к этому могут сразу несколько факторов, например, плохое расположение питающего сосуда (его излом, перекрут), плохо наложенный анастомоз (недостаточно тщательная подготовка сосуда, случайное помещение шва в просвет сосуда), сопутствующие медицинские состояние, сопровождающиеся гиперкоагуляцией. Чаще всего тромб формируется в течение 72 часов с момента наложения анастомоза.
Недостаточность артериального кровоснабжения проявляется побледнением кожи лоскута, отсутствием кровотечения при покалывании иглой, отсутствием артериального сигнала на допплерографии. Венозная обструкция проявляется отеком тканей, длительным выделением темной крови при прокалывании кожи иглой, однофазным сигналом на допплерографии в начальной стадии отторжения. В обоих случаях больного нужно экстренно вернуть в операционную, провести ревизию сосудов, удалить сгустки, проверить состоятельность анастомоза. Если ревизия выполнена в течение 4-6 часов, вероятность приживления лоскута составляет 50%.
е) Обследование перед пластикой мышечно-кожным лоскутом. Пациента, которому предстоит операция с использованием регионарных и свободных лоскутов, необходимо полностью обследовать, особое внимание уделяя состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Состояние пациента нужно стабилизировать, чтобы он был способен перенести несколько часов общей анестезии. Следует провести оценку всех факторов, которые могут стать причиной плохого приживления лоскута (плохое питание, курение, перенесенная лучевая терапия, расстройства соединительной ткани, болезни периферических сосудов, сахарный диабет).
1. Жалобы. Зависят от процесса, потребовавшего проведения реконструктивного вмешательства. При использовании лоскутов пациентов обычно беспокоят следующие моменты: длительность госпитализации, обезображивание донорской области, состояние функций глотания и голосовоспроизведения. Для того, чтобы снизить предоперационный стресс пациента и сформировать у него реалистичные ожидания, перед проведением вмешательства нужно подробно обсудить все имеющиеся вопросы.
2. Клинические данные. Следует осмотреть все планируемые донорские области для того, чтобы исключить травмы или предыдущие вмешательства на них. И тот, и другой факторы могут сделать забор лоскута невозможным вследствие повреждения сосудов. Если планируется забор лоскута с предплечья, с целью убедиться в том, что ветви локтевой артерии способны самостоятельно питать всю кисть, проводится тест Аллена. Тест проводится на недоминантной руке. Сильно прижимаются обе артерии предплечья (лучевая и локтевая), затем для того, чтобы обескровить кисть и область тенара, пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак.
После этого снимают давление с локтевой артерии и измеряют время наполнения капилляров, о котором судят по покраснению большого пальца. Результат менее пяти секунд свидетельствует о достаточной степени кровоснабжения и участии локтевой артерии в формировании ладонной дуги. Если пациент не способен выполнять команды, либо у пациентов с темным цветом кожи, тест Аллена может проводиться с использованием пульсоксиметра.
При осмотре бедра оценивается мобильность кожи и количество подкожно-жировой клетчатки. Избыточная масса жира в этой области может помешать использованию бедренного лоскута для пластики дефектов в области дыхательных путей, поскольку результатом может стать их обструкция. В некоторых случаях, например, при полных глоссэктомиях, наоборот, желательно наличие большого количества жира в данной области. Оценить подвижность тканей можно с помощью пробы щипка: желательным является наличие 8-10 см избыточных кожных тканей.
При осмотре голени внимание уделяется состоянию дорсальной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Признаками плохого периферического кровоснабжения являются слабый пульс или его отсутствие, цианоз пальцев, выпадение волос на дистальном конце конечности. Любые клинические данные требуют подтверждения при помощи методов визуализации (см. ниже), результаты которых являются решающими в принятии решения об использовании голени в качестве донорской области.
3. Дополнительное обследование. При проведении реконструкции свободным малоберцовым лоскутом оценивать состояние сосудов голени лучше всего с помощью МР-ангиографии, которая позволяет определить наличие определенных врожденных аномалий, либо приобретенных заболеваний малоберцовой артерии, которые сделают использование малоберцового лоскута невозможным.
4. Дифференциальный диагноз. Выбор оптимальной донорской области зависит от точной локализации и от размеров дефекта. В большинстве случаев реконструкция мягкотканных дефектов головы и шеи может быть выполнена с помощью свободного лоскута предплечья, переднебокового лоскута бедра или лоскута прямой мышцы живота. Вторым вариантом будет использование мышечно-кожного лоскута большой грудной мышцы. Он может использоваться в качестве метода выбора у пациентов с противопоказаниями к свободной пересадке тканей (по причинам, связанным с индивидуальной анатомией или наличием сопутствующих заболеваний).
Реконструкцию нижней челюсти оптимально проводить при помощи свободного костно-кожного малоберцового лоскута. К другим возможным лоскутам относят лучевой костно-кожный лоскут, мышечно-костный лоскут из ребра и зубчатой мышцы, лопаточный лоскут и лоскут из подвздошного гребня. Каждый имеет свои плюсы и минусы в отношении объема костных тканей, длины сосудистой ножки, легкости выделения. Дефекты лицевого скелета и неба лучше всего закрывать при помощи протезов, обтураторов, либо комбинацией свободных костных и хрящевых трансплантатов с мягкотканными лоскутами.
