МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Показания и методика хирургии по Mohs при раке кожи

а) Хирургия по Mohs при немеланомном раке кожи. Каждый год в США диагностируется около двух миллионов случаев немеланомного рака кожи (базальноклеточного и плоскоклеточного рака). В США количество случаев рака кожи превышает количество всех остальных форм рака вместе взятых; по приблизительным расчетам, у каждого пятого американца в течение жизни разовьется рак кожи (из них более 95% придется на немеланомный рак кожи).

Как уже упоминалось выше, при помощи микрографической хирургии по Mohs (MMS) можно добиться оптимального контроля опухолевого роста и максимального сохранения здоровых тканей при лечении пациентов с немеланомными формами рака кожи. И хотя детальное описание показаний к MMS выходит за пределы данной главы, Американской академией дерматологов были разработаны следующие рекомендации, в которых описываются следующие общие показания:
(1) высокий риск местного рецидива;
(2) локализация на участках, требующих максимального сохранения тканей;
(3) высокий риск метастазирования.

В других случаях могут использоваться прочие методы лечения (обычное удаление, каутеризация и кюретаж, криохирургия, топическая химиотерапия, лучевая терапия).

Схема хирургии по Mohs
Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.

б) Хирургия по Mohs при базальноклеточном раке. Базалиома представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из неороговевающих клеток базального слоя эпидермиса, она является самой распространенной формой рака у людей. Патогенез включает в себя избыточное воздействие ультрафиолетового света, особенно спектра УФ-Б (290-320 нм), который вызывает мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Таким образом, базальноклеточный рак чаще всего возникает на участках кожи, подвергающихся избыточной инсоляции, обычно у пожилых людей в области головы и шеи. Лор-хирурги очень часто сталкиваются с данным новообразованием.

Клинически базальноклеточный рак имеет полупрозрачный вид, определяются участки изъязвления и телеангиоэктазии, края скошенные. Но необходимо отметить, что внешний вид опухоли зависит от ее формы: узелковая (наиболее распространенная форма головы и шеи), поверхностная, морфеаформная, пигментированная, а также фиброэпителиальная опухоль Пинкуса.

Обычно базалиомы характеризуются медленным ростом, но при локализации в области ушей, носа, век или губ они считаются достаточно опасными, требующими удалениями по методике MMS, поскольку здесь их отличает высокий риск рецидива и способность к локальной инвазии со значительным разрушением окружающих важных структур. Излюбленной локализацией базалиомы является нос, где истинный размер опухоли может значительно превышать тот, о котором можно судить лишь по одному осмотру.

Базальноклеточный рак подразделяют не только на клинические формы, но и на гистологические, имеющие разную степень агрессии: относительно благоприятные (узелковая и поверхностная) и более агрессивные (инфильтративная, микроузелковая, и морфеаформная или склерозирующая). Клинически определить границы агрессивных опухолей бывает очень сложно, их отличает непредсказуемый радиальный рост, который ведет к субклиническому глубокому распространению злокачественных клеток.

При обычном исследовании поперечных тканевых срезов такое распространение легко пропустить, в результате чего будет получен ложноотрицательный результат.

При неполном удалении базалиом лица риск рецидива колеблется от 12% до 41%. Показано, что при первичном базальноклеточном раке риск полного удаления опухоли при помощи MMS достигает 99% в сравнении с 91,3% для других методик. Если MMS проводится по поводу рецидива, то вероятность вторичного рецидива после MMS составляет 5,6% по сравнению с 17,6% при стандартном удалении, 9,8% при проведении лучевой терапии и 40% после кюретажа с выжиганием.

При выборе метода лечения по поводу рецидива базалиомы хирургу следует иметь в виду результаты последних исследований, согласно которым риск рецидива после MMS значительно ниже, чем после стандартного удаления.

Как уже говорилось выше, хотя большинство базалиом являются скрытыми, медленно растущими опухолями, всегда имеется вероятность и периневральной, и пери васкулярной инвазии. Приблизительная вероятность метастазирования при базальноклеточном раке составляет менее 0,003-0,5%. Периневральная инвазия (обнаружение опухолевых клеток в периневральном пространстве нервных стволов) встречается менее чем в 0,2% случаев.

При обнаружении периневральной инвазии следует приложить все усилия для полного удаления опухоли, предпочтительно при помощи MMS, иногда для этого требуется привлечение других специалистов. При наличии данных о клинически выраженном поражении нервных стволов, перед операцией рекомендуется выполнение МРТ, позволяющей оценить степень распространения опухоли. Классическими примерами является неподвижность брови вследствие поражения височной ветви лицевого нерва и парестезии средней зоны лица вследствие поражения тройничного нерва.

Приблизительная вероятность метастазирования базалиомы составляет 0,0028% (28 случаев на один миллион базалиом), но по некоторым данным может достигать 0,5%. Для оториноларингологов важно знать, что 80% метастатических базалиом возникают при первичной локализации очага на голове и шее. И хотя данный вопрос выходит за рамки этой главы, стоит упомянуть, что в настоящее время ведутся исследования в сфере молекулярной фармакотерапии, воздействующей на сигнальный путь «hedgehog», который участвует в патогенезе базальноклеточного рака.

Для лечения метастазирующего базальноклеточного рака Управлением по контролю за продуктами и лекарствами был одобрен новый препарат, висмодегиб.

Микрографическая хирургия по Mohs (MMS) позволяет добиться полного излечения при злокачественных новообразованиях кожи лица. Не следует пренебрегать психосоциальными аспектами операций на голове и шее и принимать в расчет последствия реконструктивных вмешательств и рубцевания. Учитывая высокую частоту осложнений при рецидивах, которые могут возникать после стандартного удаления или проведения других методов лечения, а также низкий риск рецидива после MMS, хирург должен серьезно относиться к психологическому дискомфорту и беспокойству, которые пациенты испытывают при проведении операций в области лица.

Одно крупное перспективное исследование показало, что по сравнению со стандартным удалением или кюретажем, MMS является независимым фактором, увеличивающим долгосрочную удовлетворенность пациента результатами лечения. Что касается дальнейших рекомендаций, то после хирургического удаления базалиомы всем пациентам дерматолог должен проводить регулярный скрининг на предмет рака кожи, им следует избегать воздействия солнечного света, а также регулярно самостоятельно осматривать свои кожные покровы, т. к. примерно у 40-50% пациентов с первичным базальноклеточным раком кожи в течение пяти лет разовьется еще хотя бы одна базалиома.

Хирургия по Mohs при базальноклеточном раке кожи
Базальноклеточный рак кожи может распространяться гораздо дальше, чем может показаться при осмотре.
(а) Базалиома с периневральной инвазией большей части кончика носа.
(б) Восстановление при помощи парамедиального лобного лоскута.
(в) Разделение ножки лоскута. (г) Результат через четыре месяца.

в) Хирургия по Mohs при плоскоклеточном раке кожи. Плоскоклеточный рак является злокачественной опухолью, происходящей из ороговевающих клеток. Для него характерны анаплазия, быстрый рост, местная инвазия и высокая метастатическая активность. Ежегодно в США диагностируется более 250000 случаев плоскоклеточного рака в год, что делает его вторым по распространенности раковым заболеванием после базальноклеточного рака.

Если, как уже упоминалось выше, течение базальноклеточного рака зависит в первую очередь от его гистологической формы, то риск рецидива и развития осложнений при плоскоклеточном раке связан со степенью дифференцировки клеток и глубиной проникновения опухоли в сетчатый слой дермы и подкожные ткани.

В отличие от базальноклеточного рака, который, как считается, образуется de novo, плоскоклеточный рак эпидермиса (рак in situ) чаще всего возникает на фоне имеющегося лучевого кератоза, обычно на коже, поврежденной воздействием солнечного света. Клинически плоскоклеточный рак кожи имеет вид эритематозного чешуйчатого пятна или слегка возвышающейся бляшки, но у пациентов с иммунодефицитом возможно более агрессивное течение, в том числе с метастазированием.

И хотя считается, что плоскоклеточный рак кожи имеет низкую вероятность метастазирования, при отсутствии лечения рак in situ может переходить в инвазивный рак и затем метастазировать. Вероятность появления метастазов при инвазивном плоскоклеточном раке кожи составляет 3-5%, более высокий показатель (10-30%) характерен для рака слизистых оболочек (губы, гениталии) и на месте предыдущего повреждения кожи (рубцы, язвы).

Следует отметить, что особую группу риска составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации органов, т.к. у них риск развития плоскоклеточного рака кожи повышен в 60 и более раз. Также риск рецидива и метастазирования повышается при периневральной инвазии опухоли, на признаки которой всегда следует обращать внимание при опухолях, которые клинически относятся к группе низкого риска.

При локализации плоскоклеточного рака на голове и шее, вероятность рецидива после проведения MMS ниже, чем после традиционного хирургического удаления по поводу первичного рака уха (3,1% и 10,9%), первичного рака губы (5,8% и 18,7%), рецидива (10,0% и 23,3%), рака с периневральной инвазией (0% и 47%), при размере опухоли более 2 см (25,2% и 41,7%), при низкодифференцированном раке (32,6% и 53,6%).

Рекомендации по поводу лечения пациентов с периневральным распространением опухоли разнятся, но некоторые авторы предлагают использовать междисциплинарный подход, в ходе которого пациента должен осмотреть радиолог и решить вопрос о проведении лучевой терапии.

Одной из анатомических областей, заслуживающих особого внимания со стороны ЛОР-хирурга, является волосистая часть кожи головы, поскольку опухоли этой локализации требуют к себе особого отношения из-за своего возможного агрессивного течения. Предположительно, оно объясняется «эффектом поля» или «полевой канцеризацией», который возникает в результате взаимодействия участков лучевого кератоза и раков клеток, поражающих фолликулы.

В результате этого взаимодействия вероятность рецидива после поверхностного удаления опухоли оказывается выше ожидаемой, а достичь отрицательных краев резекции оказывается очень сложно. Кроме того, распространению опухоли способствуют обильное кровоснабжение и обширная сеть лимфатических сосудов. Особые риски связаны с возникновением метастазов или очагов плоскоклеточного рака. Транзиторные опухолевые клетки возникают в коже или подкожных тканях вне первичного опухолевого очага. Они возникают между первичной (или рецидивировавшей) опухолью и ближайшим регионарным лимфатическим узлом, и, как считается, представляют собой местные лимфатические метастазы.

Очень важно обследовать таких пациентов на предмет отдаленных и регионарных метастазов. Удаления транзиторных метастазов можно достичь как простой резекцией, так и MMS, после которых обычно проводится курс лучевой терапии. MMS может быть особенно полезна в случаях, когда сложно отличить единичный транзиторный метастаз от глубокого краевого рецидива.

Хирургия по Mohs при плоскоклеточном раке кожи
Плоскоклеточный рак кожи может поражать периневрий.
(а) Периневральная инвазия при небольшом новообразовании, которое в целом казалось прогностически благоприятным.
(б) В данном случае оказался поражен надблоковый нерв, для достижения отрицательных краев резекции потребовалось проведение нескольких этапов процедуры по Mohs.
(в) Микроскопическое исследование материала. Определяются признаки периневральной инвазии.
Хирургия по Mohs при плоскоклеточном раке кожи
(а) Транзиторный метастаз при первичном плоскоклеточном раке кожи.
(б) Транзиторный метастаз при плоскоклеточном раке кожи у пациента, которому проводилась трансплантация.
Интраоперационная фотография перед полным удалением опухоли.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Новообразования кожи лица":
  1. Клиника, диагностика и лечение трихолеммомы лица
  2. Клиника, диагностика и лечение гемангиомы лица
  3. Клиника, диагностика и лечение лентиго лица
  4. Клиника, диагностика и лечение интрадермального невуса лица
  5. Клиника, диагностика и лечение лучевого кератоза лица
  6. Клиника, диагностика и лечение базальноклеточного рака лица
  7. Клиника, диагностика и лечение плоскоклеточного рака лица
  8. Клиника, диагностика и лечение злокачественного лентиго лица
  9. Принципы и методика микрографической хирургии по Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS)
  10. Показания и методика хирургии по Mohs при раке кожи
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.