Варианты трансплантатов кожи при операции на голове и шее
В работе ЛОР-хирурга будут возникать ситуации, в которых требуется проведение реконструкции при помощи одного или более трансплантатов. В некоторых случаях трансплантат является идеальным методом реконструкции, в других служит возможной, но не всегда оптимальной альтернативой.
Как бы то ни было, хирург обязан хорошо разбираться в показаниях, техниках выполнения и возможных осложнениях, которые возникают при использовании различных методик забора трансплантатов.
Как и в любой сфере хирургии, ЛОР-хирург головы и шеи должен максимально понятно и полно рассказать пациенту и его родственникам об особенностях течения операции и послеоперационного периода. Кроме того, практически во всех случаях хирург должен знать заранее, потребует ли проведение операции использования трансплантатов, но, разумеется, неожиданности случаются всегда.
Решение об использовании трансплантатов должно приниматься в предоперационном периоде не только потому, что это необходимо для получения информированного согласия пациента (например, об осложнениях, связанных с донорским участком), но также и для максимально комфортного проведения операции в полностью оснащенной операционной со всем необходимым персоналом. Кроме того, перед операцией нужно идентифицировать и, при возможности, минимизировать все факторы, способствующие отторжению трансплантата (курение, диабет, окклюзия периферических сосудов, анемия, изменения состава крови).
Для достижения наилучшего результата лечения не следует откладывать консультации других специалистов (кардиолога, эндокринолога, гематолога).
Трансплантаты могут состоять из самых различных тканей, как чужеродных, так и аллогенных, и некоторые из них будут рассмотрены ниже. Каждый вид трансплантатов имеет свои уникальные показания, ограничения, риски и преимущества, и хорошо обученный хирург обязан разбираться во всех них.
Кожные трансплантаты играют важную роль в реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Рассматривая кожный трансплантат в качестве одного из методов реконструкции тканей, следует учитывать несколько моментов. Кровоснабжение кожного трансплантата зависит от реципиентной области. Желательна хорошая васкуляризация, чтобы сформировать здоровое ложе для приживления трансплантата. Это положение ограничивает помещение кожных трансплантатов на неваскуляризованные ткани (кость, хрящ, голое сухожилие).
Исключением из правила являются небольшие трансплантаты (т.е. требующие меньше питания), которые могут успешно прижиться в неблагоприятных условиях за счет избыточного периферического кровоснабжения, полученного в результате имбибиции кровью или неоваскуляризации. Также следует помнить, что для приживления полнослойных кожных трансплантатов требуется более обильное кровоснабжение, поскольку их ткани содержат большее количество клеток, а объем тканей, расположенных на удалении от раневого ложа (т.е. поверхностных), повышен.
Также хирург должен стараться подобрать трансплантат так, чтобы цвет и текстура донорской и реципиентной областей совпадали. Это позволяет добиться оптимального косметического результата, избежав появления «заплатки».
Использование кожных трансплантатов не ограничено одними наружными показаниями. Например, кожные трансплантаты могут применяться для укрытия дефектов полости рта, где они снижают степень контрактуры и укрывают крупные дефекты, которые в противном случае длительно заживали бы методом вторичного натяжения.
а) Расщепленные кожные трансплантаты. Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ) состоят из эпидермиса и определенного количества дермы. Толщина может отличаться в зависимости от требований реципиентной области. Тонкие трансплантаты обычно используются в случаях, когда необходим контроль за рецидивом опухоли, поскольку они менее предпочтительны с косметической точки зрения, но позволяют рано диагностировать рецидив.
Нужно помнить, что чем тоньше трансплантат, тем выше риск его приживления, но также и выше риск сокращения. Поэтому хирург должен проводить забор трансплантата, который будет больше (примерно на 25%) чем реципиентная область, т.к. это позволит избежать в дальнейшем натяжения тканей.
При заборе расщепленного кожного трансплантата крайне важно приподнимать кожный лоскут по мере продвижения дерматома.
б) Полнослойные кожные трансплантаты. Полнослойные кожные трансплантаты (ПКТ) полезно использовать в ситуациях, когда реципиентная область не является слишком большой, а атрофический внешний вид расщепленных трансплантатов нежелателен (например, на кончике носа). Также полнослойные трансплантаты сокращаются в значительно меньшей степени, чем расщепленные, за счет чего их желательно использовать в ситуациях, когда избыточное сокращение ткани приведет к формированию функционального или косметического дефекта (например, в области век).
После принятия решения об использовании полнослойного кожного лоскута хирург должен внимательно осмотреть голову и шею пациента на предмет подходящей донорской области, желательно, имеющей схожие цвет и текстуру с областью дефекта. Участки, подвергающиеся воздействию солнечного света, лучше использовать для устранения дефектов областей, подвергающихся аналогичному уровню инсоляции. Не следует забывать и о дополнительных вопросах.
Хирург должен провести операцию в соответствии со следующими принципами: забор трансплантата не должен приводить к грубым осложнениям; забор трансплантата не должен стать поводом к одномоментной или отложенной реконструкции образовавшегося дефекта; область забора трансплантата не должна содержать раковых клеток. Кроме того, если у хирурга имеются опасения в отношении высокой вероятности рецидива рака кожи, расщепленные или свободные трансплантаты могут использоваться в качестве временной меры, а затем, по прошествии некоторого времени, когда можно убедиться в отсутствии рецидива, выполняется окончательный вариант реконструкции.
К основным донорским областям относят кожу перед- и позадиушной области, верхнее веко, окологубные складки, надключичные ямки.
Как и перед проведением любого хирургического вмешательства, с пациентом или его родственниками необходимо обсудить преимущества, недостатки и альтернативы использования трансплантатов, поскольку в большинстве случаев в арсенале врача имеется несколько различных методов лечения, а цели и предпочтения хирурга и пациента не всегда совпадают. При самых тщательных попытках хирурга подобрать трансплантат, максимально соответствующий области дефекта по текстуре и цвету, окончательный результат приживления трансплантата в любом случае будет производить впечатление «заплатки».
Обычно подобный эффект особенно очевиден в первое время после проведения операции, когда сеть кровеносных сосудов еще не успела сформироваться; затем его выраженность постепенно уменьшается. Пациент должен быть осведомлен об этих деталях.
Для полного приживления полнослойного кожного трансплантата (трансплантат должен «схватиться») реципиентная область должна обильно кровоснабжаться. Для обеспечения полного 100% приживления трансплантата, можно использовать давящие повязки.
Вероятность развития осложнений на месте донорской области при заборе полнослойных трансплантатов выше, чем при заборе расщепленных трансплантатов. После забора полнослойного трансплантата дефект нужно ушивать послойно, а для обеспечения наложения швов без натяжения практически всегда потребуется отсепаровка тканей. В результате образуется определенное количество мертвого пространства, в котором может сформироваться гематома или серома с возможностью инфицирования.
Аккуратная хирургическая техника позволяет свести к минимуму риск этих осложнений, а сам по себе он не должен служить поводом для отказа от использования полнослойных трансплантатов. Как и при использовании расщепленных лоскутов, для достижения оптимального хирургического результата может потребоваться проведение нескольких операций.
в) Дермальные трансплантаты. Дермальные трансплантаты схожи с полнослойными, но отличаются от них тем, что они лишены эпидермиса. Они изредка используются для придания объема дермальному слою. Иногда они могут использоваться для того, чтобы приподнять вдавленный рубец. Для забора дермального аутотрансплантата прежде всего нужно выделить расщепленный трансплантат, который остается прикрепленным ножкой. Затем производится забор дермы, а эпидермис укладывается на место. Изобретение аллогенных дермальных трансплантатов практически свело на нет использование данной техники, т.к. аллогенные трансплантаты позволяют сэкономить время и избежать риска осложнений, связанных с забором трансплантата.
Alloderm (Life Cell, Branchburg, NJ) представляет собой дерму, забранную с трупного материала, он служит в качестве каркаса для врастания тканей, препятствуя, таким образом, инфицированию и экструзии. Он достаточно часто используется в качестве вспомогательного средства при реконструкции слизистых оболочек (например, частичной глоссэктомии), также его можно расположить между ложем околоушной слюнной железы и поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) после выполнения паротидэктомии для снижения риска развития синдрома Фрея. Также Alloderm может использоваться в качестве раневого ложа и наполнителя при дефектах донорской области, образовавшихся после забора радиального свободного лоскута с предплечья.
Но Wax и соавт. обращают внимание на возможные недостатки Alloderm, связанные с удлинением времени заживления раны по сравнению с расщепленными кожными трансплантатами.
г) Жировые трансплантаты. Жировые трансплантаты могут использоваться для улучшения внешнего вида самых разных косметических дефектов. Забор может проводиться либо методом липосации, либо простой резекцией подкожного жира единым блоком. Питание жировой ткани в таких случаях осуществляется за счет кровоснабжения реципиентной области. Поскольку в период заживления происходит некоторая потеря объема пересаженной ткани, проводить замещение дефекта рекомендуется с незначительной гиперкоррекцией. Одной из сложностей, связанных с трансплантацией жировой ткани, является ее резорбция, которая происходит с течением времени.
Время и степень резорбции могут варьировать в зависимости от методики проведения операции, реципиентной области, метода подготовки трансплантата, использования различных способов обеспечения долгосрочного результата. Несмотря на вышеназванные недостатки, жировые трансплантаты широко используются в эстетической (аугментация губ, нососкуловой впадины, скулового возвышения, всего лица), функциональной (недостаточность голосовой щели) и реконструктивной хирургии (дефекты раневого ложа после паротидэктомии).
Видео техники пересадки кожи - пластики расщепленным лоскутом
