Техника и методика трансплантации хряща на голове, шее
а) Трансплантация хряща перегородки носа. Четырехугольный хрящ перегородки носа является неоценимым трансплантатом для хирурга головы и шеи. Благодаря знакомству оториноларингологов с этой процедурой, забор хряща происходит быстро и безопасно. При условии наличия здоровой и не прооперированной перегородки, в большинстве случаев хирург сможет получить пласт хрящевой ткани около 1 мм толщиной, которую можно сформировать или измельчить и смоделировать до желаемой формы.
Чаще всего хрящ перегородки носа используется для восстановления функции носового клапана. Размер и форма хряща позволяют легко нарезать его на несколько фрагментов прямоугольной формы (3 х 14 мм), которые для расширения области внутреннего носового клапана размещаются между перегородкой носа и верхними латеральными хрящами.
Также эта техника может использоваться для расширения средней части носа и придания опорной функции верхним латеральным хрящам, которые были частично разрушены или проваливаются в полость носа. Кроме того, из хряща перегородки носа легко смоделировать реечные трансплантаты, использующиеся для укрепления наружного носового клапана.
б) Трансплантация верхних и нижних латеральных хрящей. Верхние и нижние латеральные хрящи редко используются в качестве первичного источника аутохрящевой ткани, поскольку это может привести к косметическим и, возможно, функциональным нарушениям. Тем не менее, иногда в ходе ринопластики эти хрящи частично резецируются (например, цефалическая резекция нижних латеральных хрящей).
До окончания операции эти фрагменты следует хранить в перевязочном материале, пропитанном физиологическим раствором. В некоторых случаях их можно будет разрушить и измельчить для того, чтобы скрыть мелкие неровности, чаще всего в области верхушки носа.
в) Трансплантация хряща ушной раковины. Хрящ ушной раковины, чаще забираемый из области чаши, является другим часто используемым источником хрящевых трансплантатов. В отличие от хряща перегородки носа, ушной хрящ имеет изогнутую форму, из-за чего его можно использовать не во всех ситуациях. Тем не менее, эта форма делает его достаточно удобным инструментом в определенных ситуациях, например, при реконструкции нижних латеральных хрящей, в качестве крыльных трансплантатов (при послойной реконструкции) или трансплантата по типу «бабочки» (для укрепления внутренних носовых клапанов).
Другим преимуществом является тот факт, что одновременно с забором хряща можно проводить подготовку реципиентной области. В отличие от хряща перегородки носа, ушной хрящ достаточно слабый. Он более тонкий и более гибкий, из-за этого его не следует использовать в ситуациях, где трансплантат должен быть крепким; у пожилых людей он также может оказаться достаточно ломким. При попытке измельчения он превращается в мокрую крошку.
Забор может осуществляться как с передней, так и с задней поверхности ушной раковины. При закрытии раны уха рекомендуется использовать какую-либо «давящую» технику (давящие тампоны, матрасные швы). Они помогают снизить вероятность формирования гематомы, которая может инфицироваться, привести к развитию хондрита и формированию ушной раковины в виде «цветной капусты».
(а) Забор хряща ушной раковины из переднего доступа. Ткани отслаиваются поднадхрящнично,
отслойка облегчается после выполнения гидродиссекции 1% лидокаина с адреналином в концентрации 1:100000.
(б) Ушивание раны. Наложение матрасных швов 4-0 простым кетгутом устраняет «мертвое» пространство и препятствует образованию ушной гематомы.
г) Трансплантация реберного хряща. При обширных реконструкциях носа или ушной раковины часто необходим забор реберного хряща. В этом случае удается получить достаточно большой объем хрящевой ткани, которую можно смоделировать и использовать для самых разных реконструктивных целей. Одним из наиболее частых показаний к забору реберного хряща является реконструкция ушной раковины при микротии. Для того, чтобы воссоздать из реберного хряща множество сложных анатомических структур, требуется особое мастерство, поэтому всем хирургам для получения опыта стоит в свободное время практиковаться на каких-либо замещающих материалах.
Тем не менее, никакое количество часов практики вне реальной операционной не может гарантировать успешного результата.
Для уменьшения длительности операции забор реберного хряща может выполнять второй хирург. Всегда следует помнить о возможности развития осложнений со стороны донорской области. В некоторых случаях шрам на груди может стать крайне неприглядным, особенно тщательно к выбору места для разреза нужно относиться у пациентов женского пола. Также во время забора хряща существует реальная вероятность повредить плевру с дальнейшим развитием пневмоторакса.
При обнаружении повреждения плевры во время операции дефект нужно ушить кисетным швом над красным резиновым катетером с аспирацией отрицательным давлением; в этом случае вероятность развития осложнений должна быть минимальна. Как и при любых операциях на ребрах, в послеоперационном периоде необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Если пневмоторакс обнаружен уже в послеоперационном периоде, требуется дренирование плевральной полости и назначение соответствующих консультаций. К другим возможным осложнениям относятся появление грубого рубца, боль в области грудной клетки, ателектаз, пневмония. Это еще раз подчеркивает важность получения подробного информированного согласия перед любыми элективными или косметическими хирургическими операциями.
д) Аллотрансплантаты хрящей. Если хирург решает, что для выполнения реконструктивной операции ему требуется хрящевой трансплантат, в его арсенале имеется еще один инструмент. В некоторых ситуациях может использоваться облученный трупный хрящ. Если пациент или его родственники не согласны на забор аутореберного хряща, либо предполагаемые риски его забора перевешивают возможную пользу, стоит рассмотреть использование трупного материала. И хотя некоторые авторы сообщают об очень большой частоте резорбции трупного хряща при длительном наблюдении, другие хирурги считают, что риск резорбции не настолько велик.
Помимо вероятности резорбции есть риск деформации хряща. Также существуют опасения о возможной передаче вирусной инфекции (хотя автору неизвестен ни один опубликованный случай такой передачи). Легко понять хирургов, которые предпочитают использовать собственный хрящ пациента.
е) Сложные трансплантаты. Сложные трансплантаты состоят из двух и более слоев тканей, поэтому они даже в большей степени, чем полнослойные кожные трансплантаты зависят от кровоснабжения реципиентной области. Поэтому для успешного приживления трансплантата требуется тщательно отбирать пациентов и проводить коррекцию всех неблагоприятных факторов (отказ от курения, контроль уровня глюкозы, использование антикоагулянтов).
Частым показанием к использованию сложных трансплантатов является реконструкция крыла носа. Надежным и эстетически приемлемым материалом в данном случае является корень завитка. Установка трансплантата аналогично таковой при полнослойных кожных лоскутах. Невозможно переоценить важность тщательного обеспечения гемостаза и искусной хирургической техники.
