При слишком обширном для простой мастоидэктомии поражении среднего уха и слуховых косточек незаменимым оказывается доступ через лицевой карман (задняя тимпанотомия). Использование данного доступа обязательно при всех операциях по поводу холестеатомы с использованием поэтапного подхода, а также при любой холестеатоме аттика в задневерхнем ретракционном кармане.
Также он полезен в случаях, когда все слуховые косточки покрыты грануляционной тканью. Доступ через лицевой карман позволяет полностью устранить патологические изменения вокруг цепи слуховых косточек, которые являются причиной развития кондуктивной тугоухости. При эрозии цепи слуховых косточек через лицевой карман проще провести измерения, необходимые для установки протеза, и установить сам протез (аутотрансплантат или искусственный протез).
Вне зависимости от того, принято ли решение о выполнении задней тимпанотомии еще до начала операции (как при холестеатоме), либо в ходе простой мастоидэктомии, оперативная техника одинакова. После широкого вскрытия аттика нужно визуализировать вертикальный сегмент лицевого нерва. В области верхушки сосцевидного отростка необходимо идентифицировать выступ двубрюшной мышцы и проследить его кпереди. Это важно для обнаружения вертикального сегмента лицевого нерва в месте его выхода из шилососцевидного отверстия.
Тонкий слой кости над каналом лицевого нерва следует сохранить. Нерв выделяется по направлению снизу вверху, до уровня горизонтального полукружного канала и обнажения второго колена. В это же время необходимо найти барабанную струну, которая проходит несколько кзади от плоскости вертикального сегмента. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить лицевой нерв. После высверливания кости латеральнее от барабанной струны открывается участок наружного слухового прохода, расположенный латеральнее барабанного кольца.
После идентификации вертикального сегмента лицевого нерва алмазными борами малого диаметра следует удалить всю кость, расположенную латеральнее вертикального сегмента и медиальнее барабанной струны. После этого задняя тимпанотомия считается завершенной.
При наличии хронического гнойного среднего отита грануляционную ткань теперь можно удалить из задних отделов барабанной полости. Устраняются нарушения цепи слуховых косточек. В таких случаях всегда следует сохранять опору наковальни, к которой крепится задняя связка наковальни, т. к. это необходимо для обеспечения ее стабильности.
Границы лицевого кармана: опора наковальни сверху,
барабанная струна с латеральной стороны, лицевой нерв с медиальной стороны.
Доступ через лицевой карман обеспечивает такую визуализацию задних отделов барабанной полости, при которой хирург может удалить практически любую холестеатому, не прибегая к разрушению задней стенки слухового прохода. Без изобретения доступа через лицевой карман число открытых мастоидэктомий выросло бы многократно, потому что посредством простой мастоидэктомии в большинстве случаев полностью удалить холестеатому невозможно.
Для начала нужно оценить взаиморасположение холестеатомы и цепи слуховых косточек. Если она располагается медиальнее наковальни или кпереди от головки молоточка, а сама цепь слуховых косточек интактна, для полного удаления холестеатомы требуется разъединить слуховые косточки. При эрозии слуховых косточек нужно разъединить их остатки. Дезартикуляция интактной цепи слуховых косточек начинается с рассечения наковальне-стременного сустава.
Затем при помощи серповидного скальпеля рассекается наковальне-молоточковый сустав, а сама наковальня удаляется из операционного поля. 2-мм гладким алмазным бором удаляется опора наковальни, после чего визуализируется внутренний участок второго колена лицевого нерва; лицевой нерв нужно отследить от второго колена до начала вертикального сегмента. Из такого широкого доступа холестеатому можно удалить со стремени, овального окна и большей части среднего уха.
Если барабанная струна поражена патологическим процессом, ее следует пересечь и удалить. Если холестеатома проникает в барабанный синус, маленьким алмазным бором можно удалить костный навес, расположенный снизу от пирамидального возвышения и кпереди от вертикального сегмента лицевого нерва, для того, чтобы устранить весь патологический процесс. Для расширения доступа книзу в некоторых случаях может потребоваться удаление барабанной струны.
При большинстве аттиковых холестеатом также поражается и молоточек. Одной из распространенных причин рецидива холестеатомы является недостаточная резекция молоточка и окружающих костных структур. Если четко придерживаться этапов вскрытия лицевого кармана, то частоту рецидива аттиковых холестеатом можно значительно снизить. После того, как холестеатома была удалена из области стремени и овального окна, маленьким алмазным бором осуществляется доступ к головке молоточка. Для вскрытия переднего эпитимпанума головку молоточка нужно удалить.
Затем для расширения доступа при помощи алмазного бора сглаживается крыша барабанной полости, удаляется поперечный костный гребень, отходящий книзу от крыши, который разделяет передний и задний эпитимпанум («cog»). Теперь можно удалить любые остатки холестеатомы, а также полностью проследить лицевой нерв на его пути от улитковидного отростка до расположенного выше коленчатого ганглия. Также такой доступ позволяет лучше осмотреть полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и область устья слуховой трубы. Наконец, если эрозии были подвержены костные стенки аттика, их следует немного обработать алмазным бором, чтобы убедиться в том, что патологический очаг был удален полностью.
(а) Удаление опоры наковальни обеспечивает широкий доступ к переднему эпитимпануму для
(б) удаления головки молоточка и холестеатомы из заднего отдела барабанной полости и переднего эпитимпанума.
Перед завершением мастоидэктомии осматривается адитус.
Идентифицируются боковой полукружный канал, канал лицевого нерва, барабанная струна и короткий отросток наковальни.
