Доступ и разрезы при операции на височной кости по поводу хронического отита
Для успешного излечения хронического среднего отита необходимы адекватные хирургические методики, позволяющие полностью устранить инфекционный процесс из височной кости. Хирург должен хорошо разбираться во всех хирургических доступах, использующихся при операциях на височной кости, и, что еще важнее, уметь адаптировать их под конкретную клиническую ситуацию. В этой и последующих статьях будет описан последовательный, системный подход к хирургическому лечению хронического среднего отита.
Для того, чтобы применить эту методику к более обширным вмешательствам на височной кости, врач должен обладать достаточной хирургической дисциплиной и скрупулезностью.
Чтобы разобраться в хирургическом лечении хронического среднего отита, необходимо вспомнить, как происходит обучение хирургическим навыкам в диссекционной лаборатории. Сначала начинающий врач изучает поверхностную анатомию височной кости, затем он учится выполнять кортикальную мастоидэк-томию. При более обширной диссекции вскрывается антрум, визуализируются слуховые косточки эпитимпанума.
Затем врач учится идентифицировать лицевой нерв и барабанную струну, обнажать лицевой карман, стремя и длинный отросток наковальни в барабанной полости. Наконец, для обеспечения широкого доступа к барабанной полости и переднему эпитимпануму удаляется задняя стенка наружного слухового прохода. Это методика диссекции сосцевидного отростка и среднего уха может быть адаптирована практически для любого инфекционного процесса, поражающего височную кость. Но для успешного ее применения хирург должен выработать собственное отношение к этой методике
У всех пациентов с хроническим средним отитом необходимо использовать заушный разрез. Доступ через наружный слуховой проход может применяться только в том случае, если активный инфекционный процесс отсутствует, например, для выполнения оссикулопластики на «сухой» барабанной перепонке. Эндауральные доступы к сосцевидному отростку в настоящий момент представляют лишь исторический интерес, поэтому в данной главе мы их рассматривать не будем. Наиболее безопасным доступом к сосцевидному отростку является заушный доступ. Более того, он делает возможным применение системного подхода. Перед выполнением заушного разреза, в наружном слуховом проходе выделяется сосудистая полоска.
После инфильтрации заушной области раствором местного анестетика с адреналином выполняется заушный разрез в 5-10 мм от заушной складки. Разрез должен начинаться на уровне около 10 мм выше ножки завитка и продолжаться вокруг верхушки сосцевидного отростка. Рассекать нужно только кожу и подкожно-жировую клетчатку, по не височную мышцу и мышечно-надкостничный слой. После выделения подкожного слоя следует забрать фрагмент височной фасции или покрывающей ее соединительной ткани. В рану устанавливается ранорасширитель, выделяется мышечно-надкостничный слой.
После этого необходимо пропальпировать височную кость и найти височную линию (которая кпереди переходит в корень скуловой кости). На начальных этапах диссекции височная линия является очень важным ориентиром, потому что твердая мозговая оболочка средней черепной ямки практически всегда находится выше ее уровня. Затем при помощи электрокоагулятора выполняется разрез через височную мышцу параллельно височной линии и выше ее на 5-10 мм (насколько позволяет разведение краев раны). Затем также при помощи электрокоагулятора выполняется второй разрез, перпендикулярный височной линии.
Продолжаться он должен до верхушки сосцевидного отростка. После этого выделяются мышечно-надкостничные лоскуты, целиком обнажается сосцевидный отросток. Лоскуты разводятся ранорасширителями. Сосудистая полоска наружного слухового похода выделяется вместе с передним мышечно-надкостничным лоскутом, за счет чего обеспечивается доступ к среднему уху и наружному слуховому проходу. После этого можно устранить патологический процесс из среднего уха и сделать приготовления к тимпанопластике. В этот момент работать рядом с овальным окном не следует. Среднее ухо тампонируется желатиновой губкой, пропитанной адреналином.
Перед выполнением заушного разреза нужно выделить сосудистую полоску
при помощи прямого или углового скальпеля Бивера.
а - Мастоидэктомия. Инфильтрация заушной борозды 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
б - Мастоидэктомия. Заушный разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
Для предупреждения травмы лицевого нерва разрез не продолжается также книзу, как и у взрослых.
в - Разрез мягких тканей до височной фасции.
г - Фасция разрезается и разводится в стороны. Обнажается кость.
