Варианты анатомического развития височной кости, как в отношении размеров, так и взаиморасположения составляющих структур, встречаются довольно часто. Эти варианты должны быть выявлены рентгенологом и дифференцированы от патологических изменений. В тоже время отиатр должен знать варианты развития и учитывать их при планировании хирургического вмешательства.
а) Варианты анатомии сосцевидного отростка. Развитие сосцевидного отростка и его размеры вариабельны, как у различных людей, так и одного человека с разных сторон. Иногда пневматизация ограничена только пещерой, в других случаях может распространяться до верхушки сосцевидного отростка, чешуи височной кости и даже внедряться в скуловую и затылочную кости.
Не пневматизированный сосцевидный отросток может состоять из плотной кости или содержать диплопические пространства, содержащие желтый костный мозг. Костный мозг дает высокий сигнал в последовательности Т1, снижающийся к последовательности Т2; их не следует путать с жидкостью или другим патологическим процессом, дающим обычно высокий сигнал в последовательности Т2.
б) Варианты строения латерального синуса. Латеральный или сигмовидный синус образует пологий выступ в задней части сосцевидного отростка. Иногда синус проходит кпереди, формируя округлый выступ в полости сосцевидного отростка, лучше видимого в аксиальной проекции. В некоторых случаях синус от наружного слухового прохода отделяют только тонкие костные пластинки.
в) Варианты анатомии крыши барабанной полости. Крыша антрума и барабанной полости обычно располагается в горизонтальной плоскости, слегка ниже дугообразного возвышения, образованного верхним полукружным каналом. Нередко наблюдается более низкое положение, особенно у пациентов с врожденной атрезией. На коронарных срезах хорошо видно, что дно средней черепной ямки образует желоб, выдающийся латерально от аттика и лабиринта. Низко расположенная твердая мозговая оболочка может покрывать верхнюю стенку наружного прохода и, в случаях недоразвития прохода, вдаваться до уровня мезотимпанума.
а - Переднее латеральное положение синуса: аксиальная КТ правого уха.
б - Низкое положение твердой мозговой оболочки: коронарная КТ правого уха.
г) Варианты строения яремной ямки. Размеры яремной ямки и луковицы яремной вены невероятно вариабельны. Размеры не только индивидуальны, но и имеют отличия для каждой стороны у одного пациента. Размеры яремной ямки являются критерием для оценки патологических процессов. Нормальная яремная ямка может образовывать только небольшой выступ от нижней поверхности пирамиды, но иногда выбухает до верхнего утла пирамиды (теменной части), кзади от лабиринта и внутреннего слухового прохода.
В последнем случае луковица яремной вены расположена настолько высоко, что блокирует внутренний слуховой проход для транслабиринтного доступа к невриноме слухового нерва. Довольно часто расположенные высоко венозные структуры являются дивертикулом яремной вены. Изредка луковица яремной вены проецируется на гипо- и мезотимпанум. Над луковицей может быть костная пластинка или же вена может быть открыта, контактируя с медиальной поверхностью барабанной перепонки. В таком случае, при отоскопии перепонка приобретает голубой цвет, и симулирует гломусную опухоль.
При МРТ высокое расположение луковицы яремной вены может ошибочно восприниматься за гломусную опухоль из-за смешанного сигнала, образуемого турбулентными потоками внутри луковицы. Тем не менее, гломусные опухоли могут состоять из очагов различной плотности сигнала внутри массива или высокого сигнала. Для высокого же положения луковицы характерны линейные полосы высоких и низких сигналов, видимые внутри просвета, обычно параллельные стенкам, с вариациями в зависимости от скорости потока.
«Высокое положение луковицы яремной вены (стрелки).
А. Аксиальная и Б. Коронарная КТ. В. МРТ в режиме Т1 после контрастирования.
д) Варианты анатомии сонной артерии. Небольшие вариации прохождения внутренней сонной артерии в височной кости встречаются довольно часто, но не имеют серьезного клинического значения. В редких случаях внутренняя сонная артерия может быть смещена в среднее ухо. Эта аномалия должна быть обязательно выявлена до операции, во избежание трагических последствий. Проксимальная часть внутренней сонной артерии, которая обычно видна на коронарном срезе ниже улитки, в таком случае отсутствует.
Аномальная внутренняя сонная артерия входит в височную кость через увеличенный барабанный канал или через открытое дно и заднюю часть гипотимпанума. Артерия проходит через свободное пространство барабанной полости, а затем следует через дефект передней стенки, достигая своего нормального положения на верхушке пирамиды.
Эктопированная сонная артерия, КТ.
А. Коронарная; Б. Аксиальная проекция.
е) Варианты анатомии грануляции паутинной оболочки. Грануляции паутинной оболочки представляют собой ворсинчатые структуры, пролабирующие через небольшие дефекты в твердой мозговой оболочке и дренирующие цереброспинальную жидкость из субарахноидального пространства в венозное русло.
Некоторое число грануляций не достигает венозного русла, а остается в контакте с внутричерепной поверхностью височной кости, иногда с задней поверхностью и областью среднего уха. Со временем пульсация цереброспинальной жидкости может вызывать костную резорбцию и эрозию на небольших участках.
Грануляции паутинной оболочки становятся клинически значимыми, когда имеют контакт с воздухоносными полостями (аттиком, антриумом и т.д.), что может привести к спонтанной отоликворее. Если в среднем ухе имеется воспалительный процесс, могут быстро развиваться внутричерепные осложнения, вплоть до внутримозгового абсцесса.
ж) Варианты строения верхушки пирамиды. Верхушка пирамиды может быть значительно пневматизирована, а также состоять из компактной или диплоитической кости. При МРТ интенсивность сигнала от верхушки зависит от типа пневматизации: высокий или яркий при Т1 диплоической структуре, низкий или темный при высокой пневматизации или компактной костной структуре. Очень часто костная структура верхушек пирамиды одного и того же пациента отличается, в результате одна верхушка выглядит ярче другой.
Асимметричная пневматизация верхушек пирамид.
А. Коронарная КТ; Б. Коронарная МРТ в режиме Т1.
