Эндоскопия евстахиевой трубы в норме и при болезни
Эндоскопические технологии существенно расширили наше понимание функциональных процессов, происходящих сослуховой трубой в норме и при патологии. Первые исследования состояли во введении микроскопических оптоволокон в просвет евстахиевой трубы, но обеспечивали весьма ограниченной информацией, поскольку костный перешеек имеет поперченный диаметр просвета 1-1,5 мм и 2-3 мм по вертикали. Поэтому для преодоления узкого перешейка необходимы эндоскопы диаметром 1 мм и менее, что снижает возможность высокого оптического разрешения.
Могут быть идентифицированы относительно крупные структуры среднего уха, такие как слуховые косточки, однако не удается адекватно оценить детали и тонкие движения. Прямой контакт эндоскопа с секретом и складками слизистой оболочки неизбежно вызывает помутнение изображения в просвете и позволяет выявить только выраженные изменения или степень прохоидмости.
Для более детального изучения просвета евстахиевой трубы использовались эндоскопы большего диаметра (3-4 мм), как гибкие, так и ригидные (стержневой эндоскоп Hopkins). Эндоскоп может быть размещен вблизи глоточного устья евстахиевой трубы с хорошим обзором кверху и кнаружи, позволяя осмотреть просвет на большом протяжении при открытии. Деликатная визуальная оценка динамики слуховой трубы стала доступной благодаря оптике высокого разрешения.
Отсутствие непосредственного контакта торца эндоскопа со слизистой оболочкой предотвращает помутнение и запотевание изображения. В процессе эндоскопического осмотра может выполняться запись изображения, которое позволяет при медленном воспроизведении провести детальный анализ подвижности и исследовать процесс открытия.
Эндоскопия позволяет провести осмотр проксимально до области клапана во время максимального открытия трубы. Процесс открытия может быть оценен эндоскопически от носоглоточного соустья до перешейка. Мы проводим осмотр здоровых людей и пациентов, страдающих тубарными дисфункциями, для выявления закономерностей физиологической и патофизиологической динамики евстахиевой трубы.
Трансназальное эндоскопическое изображение нормального глоточного устья левой евстахиевой трубы:
А. Положение покоя (клапан закрыт).
Б Начало глотка. Поднимающая небную занавеску мышца поднимает небо и ротирует заднюю стенку медиально.
В. Мышца, напрягающая небную занавеску, сокращается, приводя клапан в открытое положение.
а) Видеоэндоскопия евстахиевой трубы. Пациенты осматриваются в амбулаторных условиях в положении сидя. В качестве обезболивающего и сосудосуживающего средства использовалась смесь 4% раствора лидокаина и фенилэфрина 0,5% в равных пропорциях. Анестетик вводился в виде аэрозоля в нос на вдохе. Эндоскоп вводится в носовую полость и продвигается в непосредственную близость к носоглоточному устью, сразу кзади от заднего конца нижней носовой раковины. Идентифицировать соустье помогает трубный валик. Довольно легко удается обойти ту-барный валик и осмотреть ямку Розенмюллера, удостоверившись в правильности определения глоточного устья.
Первичный эндоскопический осмотр выполняется 4 мм гибким назофаринголарингоскопом EMF-P3 (Olympus, Токио, Япония). Проводится тщательный осмотр полости носа, носоглотки, гортаноглотки и гортани для выявления очагов патологических изменений, особенно для исключения гортанно-глоточного рефлюкса или аллергии. При увеличении аденоидов необходимо обратить внимание на распространенность патологического процесса кзади от глоточного устья. В заключение проводится тщательный осмотр самого устья.
Оптимальный обзор достигается при проведении эндоскопа через противоположную половину носа и развороте торца кзади от сошника. Это позволяет провести наиболее полный осмотр просвета евстахиевой трубы под оптимальным углом. Иногда удается получить полную информацию и через половину носа со стороны осматриваемого устья.
Для более тщательного осмотра и видеозаписи с последующим замедленным воспроизведением предпочтительны ригидные эндоскопы диаметром 4 мм и углами зрения 30 и 45° (KarlStorz, CulverCity, CA). Эти эндоскопы дают значительно более качественное изображение, но все же гибкие системы позволяют более деликатно подойти к устью евстахиевой трубы и могут быть при необходимости погружены в устье.
30° ригидные эндоскопы подводятся непосредственно к устью, следуя вдоль дна полости носа и нижней носовой раковины. После прохождения заднего конца нижней носовой раковины ориентиром служит передняя губа носоглоточного устья слуховой трубы. После этого необходимо медленно развернуть торец эндоскопа камерой кверху до совпадения угла обзора с осью просвета слуховой трубы.
Ригидные эндоскопы используются совместно с системами сохранения изображения и видеомонитором.
Вначале исследования пациента просят последовательно повторить несколько раз звук «К» для оценки работы мышцы, поднимающей небную занавеску. Этот звук стимулирует поднятие мягкого неба и медиальную ротацию задних отделов и заднемедиальной стенки евстахиевой трубы. В процессе акта глотания происходит физиологичное открытие слуховой трубы, а форсированное зевание вызывает максимальное естественное открытие. Не каждый глоток или зевок обязательно приводит к раскрытию слуховой трубы, поэтому пациента просят попробовать напрячь мышцы заднего отдела глотки для способствования раскрытию слуховой трубы. Процедура повторяется на противоположной стороне.
Видеозапись просматривается в режимах нормального и замедленного воспроизведения.
Трансназальная эндоскопия воспаленного и отечного глоточного устья левой евстахиевой трубы (ригидный эндоскоп Hopkins, 4 мм 45°):
А. Умеренно воспаленный тубарный валик в расслабленном положении (клапан закрыт);
Б. Умеренно воспаленный валик в положении открытого просвета (та же труба, что и на А);
В. Выраженное воспаление тубарного валика в расслабленном положении (клапан закрыт);
Г. Воспаленный валик в положении «открывания».
Валик настолько отечный и воспаленный, что в сочетании с давлением со стороны аденоидов не позволяет евстахиевой трубе открыться во время глотка (тот же случай, что и на В).
б) Эндоскопия евстахиевой трубы в норме. Нормальное функционирование и открытие наблюдались в четырех последовательных фазах в процессе обычного глотания у 30 здоровых людей:
1. Мягкое небо поднимается с одновременным медиальным вращением задней губы и заднемедиальной стенки. Боковая стенка глотки также приходит в медиальное положение, приводя к временному сужению носоглоточного устья в противовес медиальному вращению задней губы и заднемедиальной стенки. Возможным объяснением этого обратного движения может быть краткосрочная защита евстахиевой трубы от заброса содержимого глотки в начальной фазе глотка.
2. Небо остается в поднятом положении, также как заднемедиальная стенка ротированная в медиальном направлении, в то время как боковая стенка глотки смещается латеральнее, предрасполагая к началу раскрытия носоглоточного устья.
3. Приходит в движение мышца, натягивающая небную занавеску, вызывая раскрытие просвета трубы от ее дистального конца постепенно вплоть до костного перешейка. Раскрытие обеспечивается сдвигом переднелатеральной стенки трубы в латеральном направлении в противовес заднемедиальной стенке ротированной в медиальном направлении.
4. Достигается полное раскрытие слуховой трубы на уровне клапана хрящевого отдела, приобретающего форму круглого отверстия. На последнем этапе распрямляется переднелатеральная стенка для обеспечения максимального размера просвета трубы.
Закрытие слуховой трубы начинается со слипания стенок на уровне клапана и затем в дистальном направлении до носоглоточного устья. Значение закрытия слуховой трубы именно в таком направлении к дистальным отделам заключается, вероятно, в очередном защитном механизме от заброса содержимого из просвета глотки. Расслабление заднемедиальной стенки, боковой стенки глотки и мягкого неба происходит в произвольном порядке или одновременно.
Тонкие слизистая оболочка и подслизистый слой позволяют рассмотреть сокращения натягивающей и поднимающей небную занавеску мышц. В отдельных случаях удается рассмотреть сокращения отдельных волокон.
Трансназальная фиброскопия глоточного устья правой евстахиевой трубы (3,7 мм эндоскоп) при парадоксальном блоке клапана во время фазы открывания.
А. Закрытое положение; Б. Выбухание переднелатеральной стенки, блокирующее открытие клапана в фазе дилятации.
в) Эндоскопия евстахиевой трубы при болезни. Тубарная дисфункция представляет собой неадекватное раскрытие, вызывающее вторичные патологические изменения. Она может возникать вследствие анатомической обструкции или физиологических расстройств:
(1) наследственных факторов, часто наблюдаемых в семьях с длительным анамнезом заболеваний уха;
(2) воспалительных изменений слизистой оболочки с функциональной обструкцией и нарушением открытия;
(3) мышечных расстройств, ведущих к динамической дисфункции и, наконец,
(4) полной обструкции опухолями или иными объемными образованиями (редкая причина). Этиология нарушений раскрытия евстахиевой трубы может быть разделена на обструктивную и динамическую дисфункции.
Большинство обструктивных нарушений не вызывают истинного блока. При функциональных расстройствах открытия трубы также, как правило, достаточно для адекватной аэрации среднего уха.
Имеются убедительные данные, что дисфункция евстахиевой трубы возникает от патологических изменений внутри хрящевого отдела. Был проведен анализ замедленного воспроизведения 58 видеозаписей (40 взрослых пациентов) при тубарной дисфункции. У всех пациентов отмечены значительные патологические изменения и нарушение раскрытия слуховой трубы по сравнению с 4/30 (13%) у субъектов, имевших небольшие воспалительные изменения. Результаты представлены ниже. Во всех 58 трубах были выявлены значимые нарушения, которые были разделены на три группы: умеренные 26 (45%); плохое открытие трубы 21 (36%) и полный блок 11 (19%).
Патологические результаты при клинической дисфункции евстахиевой трубы (n=58):
1. Отек слизистой — 48 (83%).
2. Ограничение подвижности латеральной стенки—43 (74%).
3. Обструктивное изменение слизистой —15 (26%).
Составляющими глоточной евстахиевой трубы являются хрящевой скелет, тубарные мышцы, подслизистый слой и эпителий просвета. Каждый из этих элементов может иметь нарушения, ведущие к тубарной дисфункции. Отек слизистой оболочки и подслизистого слоя были наиболее частой причиной уменьшения внутритубарного просвета и ухудшения способности к расширению.
Значимая мышечная дисфункция (динамическая дисфункция), как доминирующая проблема отмечена в 8%. Выявлялись случаи гипофункции, гиперфункции и нарушения координации мышц, поднимающих и напрягающих небную занавеску. Наиболее часто наблюдалось снижение активности мышцы, напрягающей небную занавеску, с уменьшением подвижности переднелатеральной стенки. Гиперактивность этой мышцы может возникать при объемных процессах, вызывающих блок просвета. Также отмечено несколько случаев дисфункции мышцы, поднимающей небную занавеску.
Трансназальная эндоскопия левой зияющей евстахиевой трубы (эндоскоп Hopkins, 4 мм; 45°).
Обращает на себя внимание западение переднелатеральной стенки, распространяющееся к клапану.
В некоторых случаях мышца, напрягающая небную занавеску, проявляла слабость с беспорядочным сокращением мышечных волокон и отсутствием классической отсроченной волны, которая должна направляться от носоглоточного русла к перешейку. У двоих пациентов происходили чрезмерно активные сокращения мышцы, напрягающей небную занавеску, с неравномерными возвышениями, формировавшими продольные гребни, что парадоксально суживало просвет в фазе открытия трубы. В трех случаях обращали на себя внимание выраженные дилятиторные усилия мышц в дистальной части трубы, но при этом снижавшиеся по направлению к клапану.
В двух случаях имелось нетипичное двойное сокращение мышцы, поднимающей небную занавеску, и неба, блокировавшее просвет, в то время, как мышца, напрягающая небную занавеску, пыталась открыть просвет. В другом случае мышца, поднимающая небную занавеску, парадоксально расслаблялась, в то время как мышца, напрягающая небную занавеску, начинала сокращаться. В трех наблюдениях отмечено нарушение координации между поднимающей и напрягающей мышцами, что вызывало нарушение механизма расширения трубы. Поднимающая небную занавеску мышца может обеспечивать функцию поднимающихся «подмостков», требующихся мышце, напрягающей небную занавеску, для эффективного расширения.
Обычно отек слизистой оболочки внутри просвета трубы равномерно распространялся по оси с тенденцией к усилению в нижней половине поперечника. Иногда пастозность слизистой оболочки сопровождалась покраснением, секрецией слизи или гнойными выделениями. В нескольких случаях выявлялся выраженный отек с полиповидным выбуханием в просвет трубы.
У одного пациента имелась аденоидная гипертрофия без обструкции носоглоточного устья в покое. Тем не менее, во время глотка аденоиды давили на область заднемедиальной стенки, что вело к парадоксальной обструкции носоглоточного устья, в то время, как оно должно открываться. Аналогичная компрессия глоточного устья сзади во время глотка отмечалась в целой серии клинических наблюдений, особенно у пациентов с выраженной аллергией или гортанно-глоточным рефлюксом. Атрофия слизистой оболочки с выстилкой из желтого цвета жировых телец Остмана имелась при осмотре 11 (19%) труб.
Установлена корреляция между воспалением слизистой оболочки и гортано-глоточным рефлюксом, выявленным при назофарингоскопии или ларингоскопии. Корреляции между тяжестью патологии среднего уха и типом или выраженностью патологии евстахиевой трубы не было. Это указывает, что изменения барабанной перепонки и среднего уха становятся независимым патофизиологическим процессом после прохождения дисфункции слуховой трубы определенной критической точки.
Выявлено шесть зияющих евстахиевых труб, и во всех из них имелась устойчивая вогнутость переднелатеральной стенки при рассмотрении в области поперечника клапана. Нормальные трубы имеют в этой области выпуклость, выравнивающуюся в заключительной фазе расширения трубы. Эта тканевая недостаточность на переднелатеральной стенке была постоянной находкой в зияющих евстахиевых трубах, включая 14 случаев хирургической реконструкции. Обычно это состояние связано с дефицитом латеральной хрящевой пластинки, тонкостью слизистой оболочки и подслизистого слоя, редукцией жировых телец Остмана и тонкостью напрягающей небную занавеску мышцы. Каждая из этих аномалий может способствовать уплощению переднелатеральной стенки, что ведет к несостоятельности клапана.
