Показания, методика операции на евстахиевой трубе (тубопластика)
В большинстве случаев персистирующая тубарная дисфункция с экссудативным отитом эффективно лечилась при помощи тимпаностомии и вентиляционных трубок с хорошими отдаленными результатами. Тем не менее, у некоторых пациентов возникали рецидивы экссудативных отитов или ателектазы, что требовало многократных тимпаностомий, иногда на протяжении нескольких лет. В последние годы применялась тубопластика, заключавшаяся в абляции слизистой оболочки и подслизистого слоя, изнутри просвета по заднелатеральной стенке для расширения просвета и облегчения расширения. Заживление проходило с фиброзированием и образованием тонкой слизистой вдоль заднего сегмента и задней стенки, с незначительным воспалением, сопоставимым по интенсивности с предоперационным.
Результаты пока предварительные в силу небольшого количества наблюдений, но для пациентов с выявленной фоновой причиной дисфункции оказались весьма обнадеживающими. Если патологический процесс в слизистой оболочке остается неконтролируемым, например, при аллергии и рефлюкс синдроме, то послеоперационное улучшение оказывается временным. У пациентов с «флюктуирующим» течением тубарной дисфункции многое зависит от соблюдения врачебных рекомендаций самими пациентами. Причиной рецидива тубарной дисфункции может стать отмена приема антигистаминных препаратов, ингибиторов протонной помпы или возобновление контакта с аллергеном.
В течение двух лет автор наблюдал результаты применения отохирургических аргонового или КТР-лазеров для абляции тканей. У 37% из 13 взрослых пациентов с экссудативными отитами после многократных тимпаностомий удалось добиться ремиссии. В трех случаях при сохранившемся персистирующем экссудативном отите, было отмечено значительное субъективное улучшение. Осложнения коррелировали с ларингофарингеальным рефлюксом или аллергическим состоянием. Серьезных осложнений не отмечено. У одного пациента после операции сформировалась синехия между перегородкой и нижней носовой раковиной.
У двоих пациентов сформировались небольшие персисти-рующие гранулемы на задней поверхности устья, существовавшие в течение нескольких недель и резорбировавшиеся под действием топических кортикостероидов. Не отмечено ни одного случая кровотечения, внутритубарной синехии или ухудшения состояния в сравнении с предоперационным. Послеоперационная боль была минимальной и менее значительной, чем дискомфорт в глотке после эндотрахеальной интубации.
Проводились попытки проведения тубопластики с использованием микродебридера для тканевой абляции у 20 пациентов с хроническими экссудативными отитами и заболеваниями пазух, при выполнении эндоскопических операций на синусах 14 из 20 (70%) отметили субъективное улучшение, что подтвердилось улучшением показателей тимпанограммы. Расстройство коррелировало с выраженностью предоперационных изменений, выявлявшихся при КТ пазух и содержанием эозинофилов в биопсийном материале.
а) Показания к хирургическому лечению. Все пациенты обследовались с целью выявления возможной причины тубарной дисфункции, и получали соответствующую терапию. Пациенты, получавшие максимально возможное консервативное лечение, но, тем не менее, имевшие стойкую и необратимую патологию слизистой оболочки и персистирующий ателектаз, трудности при авиаперелетах или персистирующий экссудативный отит, были отобраны для тубопластики. Такие пациенты прежде подвергались тимпаностомии два раза и более, но это не приводило к стойкому эффекту. Просмотр видеозаписи эндоскопии в замедленном режиме выявил заболевание слизистой оболочки, вызвавшее обструктивную дисфункцию и затруднение открытия просвета трубы.
б) Противопоказания к хирургическому лечению. Предшествовавшее заболевание уха, не связанное с тубарной дисфункцией, такое как «клейкое ухо», с рецидивирующим течением и отделяемым, закупоривающим вентиляционные трубки, считалось противопоказанием к операции. Другие противопоказания включали: лучевую терапию по поводу рака носоглотки и распространенные патологические изменения слизистой оболочки полости носа и носоглотки, а также неконтролируемый воспалительный процесс.
в) Предоперационная подготовка. В течение шести недель больным проводилось лечение топическими кортикостероидными спреями с регулярным наблюдением за течением тубарной дисфункции. В этот период продолжалось и соответствующее лечение фоновых заболеваний.
г) Предоперационное планирование. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет адекватно оценить состояние носоглотки и височных костей для исключения сопутствующих заболеваний пазух носа, евстахиевой трубы и уха. При односторонних поражениях и подозрении на опухолевую природу заболевания использовалось контрастное усиление.
Видеоэндоскопия помогала оценить распространенность и выраженность патологических изменений в евстахиевой трубе, полости носа, придаточных пазухах и носоглотке. В группу наблюдения попали пациенты с обструктивными расстройствами и динамическими нарушениями невыясненной природы. Более выраженные проявления требовали более объемной, расширенной деструкции мягких тканей и даже части медиальной хрящевой пластинки.
Тубопластика с правой стороны. Трансназальная эндоскопия (эндоскоп Hopkins, 4 мм; 45°).
А. Послеоперационное изображение глоточного устья. Отмечается отечное утолщение заднего валика;
Б. Лазерная деструкция слизистой и подслизистого слоя по задней стенке внутри просвета, над хрящевой пластинкой. Сохранена нетронутой слизистая внутри глубоких отделов клапана.
В. Режущими щипцами резецируется хрящ, пролабирующий в просвет; Г. Резекция тканей завершена;
Д. просвет клапана заполнен абсорбирующимся мерогелем с сульфацетомидно-преднизолоновыми глазными каплями.
д) Техника выполнения лазерной тубопластики. Операция проводилась в положении пациента лежа на спине с приподнятой головой в условиях общей анестезии и эн-дотрахеальной интубации. Для аспирации содержимого барабанной полости выполнялась миринготомия с временным шунтированием и без. Пациент укрывался как перед эндоскопической операцией на пазухах. В обе половины носа вводился топический деконгестант в виде спрея. В полость рта вводился и открывался роторасширитель для тонзилэктомии. Слуховая труба визуализировалась при помощи 30° 4 мм эндоскопа, использовалась CCD камера (Karl Storz, Culver City, CA), подключенная к эндоскопу. Местная инфильтрация области носоглоточного соустья евстахиевой трубы осуществлялась 1% раствором лидокаина с добавлением эпинефрина в разведении 1:100000, через полость рта изогнутой иглой.
В устье слуховой трубы вводили полоску мероцеля шириной 2 мм (MedtronicXomed, Inc, Jacksonville, Florida) после предварительного замачивания в растворе эпинефрина (1:50000). Эта процедура выполнялась для расширения устья.
После удаления мероцеля через пять минут проводилась пальпация хрящевого остова трубы. Использовался диодный КТР лазер с проведением излучения по оптоволокну (Iridex Corporation, Mountain View, California).
Волокно проводилось вручную через изогнутый под углом 60° проводник и подводилось к трубе через полость рта. Лазерное воздействие мощностью 2500 мВт проводилось непрерывными импульсами продолжительностью 1 сек. Лазерная каутеризация тканей начиналась со слизистой оболочки, покрывавшей выступающий край медиальной хрящевой пластинки по заднему сегменту. От выступающего края вся слизистая оболочка и подслизистый слой выпаривались до обнажения хряща с формированием треугольного дефекта вдоль хряща кверху до клапана. Задний валик может быть смещен медиально изогнутым ринологическим наконечником аспиратора с оливой на конце. При выраженной обструкции абляция может продолжаться и выше, в зону клапана, при крайне бережном отношении к противоположной стенке трубы.
При ее повреждении могут сформироваться синехии и обструкция усугубится. Абляции подвергалось не более 40% окружности просвета. При абляции глубоко в зоне клапана следует сохранять поверхностный слой и выполнять абляцию на подслизистом слое. В случаях тяжелой обструкции или динамической дисфункции дополнительно может быть частично резецирован хрящ для истончения и снижения амортизационных свойств.
Каутеризация с целью гемостаза требовалась крайне редко. В конце процедуры на область хирургического дефекта наносился мерогель (Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, Florida), смешанный с преднизолоновыми глазными каплями.
е) Послеоперационное ведение. Пациентов отпускали домой в день операции с рекомендациями ограничения активности на 10 дней. Рекомендовалось применять спрей с физиологическим раствором 3 раза в день в течение двух недель. При подозрении на фаринголарингеальный рефлюкс назначали ингибиторы протонной помпы минимум на шесть недель и более при сохранении симптомов рефлюкса. Антигистаминные препараты и другие средства назначались при необходимости. Обследование проводилось через 1,6,12,24 и 36 месяцев. Примеры послеоперационных результатов представлены на рисунке ниже.
ж) Осложнения и неудачи. Слизистая оболочка переднелатеральной стенки противоположной области хирургического воздействия должна быть тщательно защищена от травматического повреждения для предотвращения образования синехий и усугубления дисфункции. Евстахиева труба должна быть четко идентифицирована как основное анатомическое образование кзади от нижней носовой раковины. Если труба не видна, то за устье может быть ошибочно принята розенмюллерова ямка, находящаяся кзади. Внутренняя сонная артерия находится непосредственно в области верхушки розенмюллеровой ямки. Принципиально важным является четкое знание хирургической анатомии евстахиевой трубы. Медиальная хрящевая пластина, являясь основным анатомическим ориентиром, служит не только направлению хирургических манипуляций в просвет, но и предохраняет от повреждения внутренней сонной артерии.
В процессе лазерной диссекции над поверхностью хрящевой пластины внутренняя сонная артерия не подвергается риску. Внимание следует обратить на предотвращение пенетрации хряща, что может привести к повреждению стенки сонной артерии и опасному для жизни кровотечению или внутримозговым осложнениям.
Трансназальная эндоскопия правого глоточного устья евстахиевой трубы до и после тубопластики (эндоскоп Hopkins, 4 мм; 45°).
А. До операции в закрытом положении; Б. До операции в открытом положении;
В. Через шесть месяцев после операции в закрытом положении. Отмечается увеличение просвета;
Г. Через шесть месяцев после операции в открытом положении.
з) Лечение зияющей евстахиевой трубы. В своей практике авторы столкнулись с зиянием евстахиевой трубы в одной трети случаев при значительной потере веса в 1/3 случаев, в другой трети в связи с ревматическими или сходными с ними состояниями, и, наконец, в последней трети случаев причины остались неясными. Часто состоянию предшествовали дисфункции евстахиевой трубы с многократными пробами Вальсальвы, ларингофарингеальным рефлюксом или аллергическими заболеваниями. Диагноз может быть убедительно подтвержден при эндоскопическом наблюдении, когда обращают на себя внимание медиальные и латеральные смещения барабанной перепонки в процессе дыхания через нос. Экскурсии могут усиливаться при закрытой противоположной ноздре и наблюдаться только в случае, если пациент одновременно ощущает симптом аутофонии при дыхании через нос.
Если характерные экскурсии барабанной перепонки отсутствуют при жалобах на активную аутофонию, следует задуматься о других возможных причинах, например, синдроме Минора (синдром дегисценции полукружного канала).
Лечение состоит из гидрационных мер и терапии причинных факторов. Может быть эффективным промывание солевыми растворами. Кортикостероидные спреи для носа, деконгестанты и антигистаминные средства могут ухудшать состояние.
Содовые растворы иногда помогают при густой секреции. Временное улучшение может быть достигнуто использованием топических эстрогенных капель, таких как премарин или эстрадиол. Носовые капли раздражающего действия, содержащие хлорин, не доказали своей эффективности. Вентиляционные трубки помогают снизить ощущение экскурсий барабанной перепонки в процессе дыхания, но не помогают уменьшить аутофонию.
Уменьшение просвета евстахиевой трубы трансназальным или отиатрическим доступами эффективно в лечении симптомов зияния, но вызывает длительную стойкую тубарную дисфункцию, требующую установки вентиляционных трубок. В настоящее время автор проводит функциональные реконструкции выпуклости переднелатеральной стенки подслизистым имплантированием хряща. Процедура позволяет устранить зияние и предохраняет функционирование евстахиевой трубы. Результаты краткосрочного наблюдения позитивны, о долгосрочных судить пока рано.
Диагностика зияющей евстахиевой трубы часто затрудняется при аутофонии, но не при ощущении звуков дыхания. Пациенты с синдромом Минора (синдром дегисценции полукружных каналов) часто остро воспринимают свой голос и другие костно- проводимые звуки, но не звуки дыхания. У них также не отмечается дыхательной экскурсии барабанной перепонки на фоне имеющейся аутофонии.
и) Резюме. Дисфункция евстахиевой трубы возникает в результате дисфункции структур, составляющих хрящевую часть трубы. Отек слизистой оболочки может возникать в результате воспаления, в том числе инфекционной природы, аллергии или рефлюкса из носоглотки (включая ларингофарингеальный рефлюкс). Консервативное лечение должно быть направлено на этиологический фактор отека, а в случае недостаточной эффективности должна рекомендоваться тимпанотомия и установка вентиляционных трубок. Сохранение отека слизистой, несмотря на проводимую терапию и неудовлетворительность результатов тимпаностомии с вентиляционными трубками, служит поводом к оценке возможности хирургического вмешательства на евстахиевой трубе.
При первичных мышечных нарушениях, таких, как слабость или недостаточная скоординированность работы мышц, поднимающих и напрягающих небную занавеску, могут быть полезными как медикаментозное лечение, так и речевые и мышечные упражнения для глотки и евстахиевой трубы. При неэффективности консервативного лечения некоторым пациентам помогает внутритубарная хирургия. Первичные анатомические обструкции встречаются редко, поэтому каждый подобный случай должен рассматриваться индивидуально для определения консервативной или хирургической тактики.
Эндоскопическая внутрипросветная хирургия евстахиевой трубы находится в настоящее время в стадии становления и накопления опыта. Принцип воздействия состоит в уменьшении объема необратимо утолщенных тканей на заднемедиальной стенке для обеспечения более легкого расширения просвета трубы при сокращении мышцы, напрягающей небную занавеску. В случаях мышечной дисфункции процедура также может быть полезной с целью истончения хрящевой пластинки и снижения амортизирующих свойств хрящевого скелета при сокращении мышц поднимающих и напрягающих небную занавеску.
