3. Редкие, но важные варианты:
• Метастазы
• Лимфома
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в области ворот железы визуализируется изогнутая эхогенная поверхность раздела сред с интенсивной задней акустической тенью. Картина сопоставима с конкрементом. Обратите внимание на сопутствующее воспаление поднижнечелюстной железы (ПНЖ) га, отек и неоднородность паренхимы.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется повышение васкуляризации га, сопоставимое с острым калькулезным сиаладенитом. В 85% случаев конкремен ты возникают в ПНЖ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с сепсисом определяется односторонний отек и диффузное увеличение околоушной железы с неоднородным снижением ее эхогенности. Визуализируются вытянутые ветвящиеся структуры, представляющие собой расширенные протоки.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется расширение протоков околоушной железы и диффузное повышение васкуляризации. При культуральном исследовании отделяемого околоушной железы был выявлен метициллин-резистентный золотистый стафилококк.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется увеличенная околоушная железа, выглядящая мультикистозной. Кистозные пространства сообщаются друг с другом, что нехарактерно для синдрома Шегрена (СШ) или доброкачественных лимфоэпителиальных поражений (ДЛЭП). Обратите внимание на атрофию паренхимы, на нижнюю челюсть.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ) с жироподавлением (сиалография), корональная проекция: у этого же пациента визуализируются кистозные пространства по ходу ветвей протоков околоушной железы (расширенные протоки на фоне хронического сиаладенита).
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у женщины с синдромом сухости определяется диффузное увеличение щитовидной железы с множественными гипоэхотен-ными очагами схожего размера, разбросанными в паренхиме железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у этой же пациентки определяются аналогичные изменения в ПНЖ. Околоушные и поднижнечелюстные железы поражены с обеих сторон. УЗ-картина сопоставима с СШ. Диагноз подтвержден при помощи лабиальной биопсии. Гипоэхогенные очаги обусловлены сиалэктазией в сочетании с лимфоидной гиперплазией.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Для обнаружения патологических изменений и оценки анатомии поднижнечелюстные железы нужно сканировать в поперечной и продольной плоскости, и под углом
• Сканируйте околоушные железы в поперечной плоскости для оценки локализации патологических изменений относительно наружной сонной артерии и занижнечелюстной вены:
о Сканирование в продольной плоскости помогает в оценке паренхимы и хвоста околоушной железы
• УЗИ не позволяет оценить патологию глубокой доли околоушной железы, т.к. она скрыта нижней челюстью:
о КТ и МРТ лучше всего подходят для оценки глубокой доли околоушной железы
2. Типичные варианты:
• Острый сиаладенит:
о Острое воспаление слюнных желез (4 типа):
- Бактериальный: локальное инфицирование, одностороннее поражение, возможно нагноение
- Вирусный: обычно на фоне системной вирусной инфекции; в 75% случаев наблюдается двухстороннее поражение околоушных желез
- Калькулезный: одностороннее поражение, обструктивный конкремент
- Аутоиммунный: обострение хронического заболевания
о Клинические признаки и симптомы сепсиса (лихорадка, боль, отек), лейкоцитоз
о Диффузно неоднородная эхоструктура, низкая эхогенность, увеличение железы, повышенная васкуляризация, ± абсцесс
о ± расширение протоков, ± эхогенный внутрипротоковый конкремент, ± задняя акустическая тень:
- Конкременты околоушной железы может быть сложно выявить на УЗИ; КТ без КУ намного более чувствительный метод
о Болезненность при надавливании датчиком
о Неконтролируемое заболевание может прогрессировать вплоть до формирования абсцесса:
- Плохо отграниченное гипоэхогенное образование с толстыми стенками, жидкостным содержимым, ± газ
о Реактивно измененные лимфоузлы (ЛУ):
- Незначительно увеличенные, эллипсовидные, с сохранными эхогенными воротами и воротными сосудами
о Калькулезный сиаладенит: поднижнечелюстной > околоушный:
- Слюна, выделяемая поднижнечелюстной железой, более вязкая и щелочная (по сравнению со слюной околоушной железы)
• Хронический сиаладенит:
о Атрофированная гипоэхогенная железа с неоднородной эхо-структурой
о Увеличенная железа с кистозным расширением протоков и атрофией паренхимы в последующем:
- Картина неотличима от синдрома Шегрена (СШ) и доброкачественных лимфоэпителиальных поражений (ДЛЭП)
- При сиаладените чаще поражается одна железа, чем несколько (в отличие от СШ и ДЛЭП)
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется ДЛЭП. Визуализируется диффузно увеличенная околоушная железа с множественными тонкостенными кистами и плохо отграниченными солидными узлами различного размера, разбросанными в же лезе. Кисты свидетельствуют об обструкции протоков, плохо отграниченные узлы - лимфоидныескопления.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в контралатеральной околоушной железы определяется симметричное поражение с наличием кист и плохо отграниченных узлов ДЛЭП могут быть двухсторонними у (вплоть до) 50% пациентов.
(Слева) MPT (Т1 С+), аксиальная проекция: определяются ДЛЭП с поражением обеих околоушных желез. Обратите внимание на кистозные участки различного размера, не накапливающие контраст.
(Справа) MPT (Т2), корональная проекция: у этого же пациента визуализируются гиперинтенсивные кистозные включения в обеих околоушных железах. Обратите внимание, что ПНЖ не вовлечены, несмотря на тяжелое поражение околоушных желез (сравните с СШ). МРТпозволяет оценить глубокую долю околоушной железы лучше, чем УЗИ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в поверхностной доле околоушной железы визуализируется многокамерная лимфатическая мальформация (ЛМ) с тонкими стенками, анэхогенным содержимым с задним акустическим усилением. Флеболиты/кровоток при серошкальной сонографии и допплерографии отсутствуют в отличие от венозной мальформации (ВМ). Обратите внимание на сосцевидный отросток.
(Справа) MPT (Т2), акспальная проекция: в этой же ЛМ определяется вовлечение поверхностной и глубокой доли околоушной железы. МРТ показана для диагностики ЛМ из-за ее склонности к распространенному поражению.
3. Типичные варианты:
• Синдром Шегрена:
о Поражение околоушных > поднижнечелюстных > подъязычных ± слезных желез (двухстороннее)
о Ранняя стадия:
- Диффузное увеличение желез либо отсутствие такового, неизмененная структура паренхимы
о Промежуточная стадия:
- Диффузное увеличение желез + множественные кисты аналогичного размера и солидные объемные образования (деструкция паренхимы и лимфоидные скопления)
- Микрокистозная (кисты <1 мм могут быть пропущены) или макрокистозная структура
о УЗ-картина может быть неотличима от ДЛЭП; но гиперплазия миндалин и реактивная шейная лимфаденопатия нехарактерна для СШ
о Диагноз является клиническим и серологическим, и подтверждается при помощи биопсии
о Методы визуализации применяются для подтверждения/исключения поражения слюнных желез и оценки лимфоматоз-ных изменений в динамике
• Саркоидоз:
о Клинические признаки увеита и паралича лица (болезнь Хеерфордта)
о Неспецифическая УЗ-картина:
- Поражение поднижнечелюстной > околоушной железы
о Может проявляться диффузным снижением эхогенности увеличенной или неизмененной железы
о Сочетается с увеличением шейных лимфоузлов
• Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения:
о Преимущественно вовлекаются околоушные железы в сочетании с гиперплазией миндалин и реактивной лимфадено-патией
о У 5% ВИЧ(+) пациентов возникают ДЛЭП околоушных желез
о Железы диффузно увеличены с множественными кистами в структуре, смешанным кистозно-солидным компонентом, и/или солидными узлами:
- Тонкостенные кисты размерами от нескольких мм до 3,5 см
- Солидные образования с нечеткими контурами представляют собой лимфоидные скопления
• Лимфатическая мальформация:
о Врожденная лимфатическая мальформация
о Чаще проявляется в детском возрасте
о Возможно вовлечение соседних пространств:
- Для определения распространенности поражения перед лечением может потребоваться МРТ
о Неинфицированная ЛМ: тонкостенная, многокамерная, анэ-хогенная
о Инфицированная/геморрагическая: толстые стенки, неоднородная эхоструктура, ± дебрис, ± уровень жидкости
• Гемангиома/венозная мальформация:
о УЗ-картина отражает гистологию:
- Гемангиома: мелкие сосуды, ↑ стромальный компонент
- Венозная мальформация (ВМ): синусоидальные пространства с невыраженной стромой
о Могут обнаруживаться флеболиты; чаще в очагах с медленным кровотоком, таких как ВМ
о При допплерографии обнаруживается движение крови в сосудах со средней или высокой скоростью:
- Медленный ток часто лучше заметен на серошкальном УЗИ в виде движений дебриса/содержимого ВМ в прямом и обратном направлении
• Опухоль Кюттнера:
о Хронический склерозирующий сиаладенит
о Поднижнечелюстная >>> околоушная железа:
- Типичное двухстороннее поражение
о Диффузные «цирротические» изменения железы:
- Диффузная неоднородность, низкая эхогенность, бугристые края
о Очаговая «географическая» картина:
- Плохо отграниченные гипоэхогенные очаги в железе, имитирующие злокачественную опухоль
о Допплерография: сохранная архитектура, повышенная васкуляризация пораженных участков:
- Гипоэхогенное «образование» без объемного воздействия
• Болезнь Кимуры:
о Подкожные образования ± образования слюнных желез (околоушной > поднижнечелюстной) ± лимфаденопатия у молодого мужчины-азиата
о Объемные образования могут иметь четкие или расплывчатые края, низкую эхогенность, вариабельную васкуляризацию при допплерографии
о Фоновая паренхима железы может иметь неоднородную текстуру
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в правой околоушной железы визуализируется гипоэхогенное объемное образование неправильной формы с множественными синусоидальными пространствами. Флеболит в и наличие дебриса, медленно смещающегося туда и обратно в реальном времени, типичны для ВМ с медленным кровотоком.
(Справа) MPT (Т2): в этой же области определяется диффузное поражение околоушной железы с распространением в задний треугольник с наличием компонента в миндаликовой ямке. МРТ/КТ позволяют лучше, чем УЗИ, оценить мультифокальный характер и распространенность.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: диффузное увеличение, закругление контуров, неоднородность («цирротическая» картина) паренхимы ПНЖВ. Обратите внимание на нижнюю челюсть и поднижнечелюстной лим-фоузел.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется диффузное повышение васкуляризации без признаков смещения кровеносных сосудов. Симметрично поражены обе ПНЖ, околоушные железы у этого пациента ин-такгны. УЗ-картина сопоставима с опухолью Кюттнера, подтвержденной при помощи ТАБ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в околоушной железе у молодого мужчина-азиата визуализируется крупное солидное гипоэхогенное образование с четкими границами. Обратите внимание на аналогичное образование меньшего размера. Видна тень от нижней челюсти.
(Справа) MPT (Т1 С+), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется объемное образование в околоушной железе. Видны также множественные очаги в подкожных мягких тканях вблизи железы. Была выполнена биопсия, подтвердилась болезнь Кимуры.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в мягких тканях спереди от нижней челюсти визуализируется гипоэхогенное образование с неоднородной структурой.
(Справа) MPT(Т1 С+ FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется подкожное образование, накапливающее контраст. Болезнь Кимуры может проявляться объемными образованиями слюнных желез или лимфоузлов или подкожными узлами и лимфаденопати-ей вблизи слюнных желез у мужчин-азиатов.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в левой околоушной железе определяется диффузное увеличение околоушной железы с низкой эхогенностью и неоднородной структурой.
(Справа) Допплерография: определяется диффузное повышение васкуляризации. Протоки не расширены. Визуализируются множественные ипсилатеральные злокачественные шейные лимфоузлы. УЗ-картина подозрительна на зло качественную инфильтрацию. Была выполнена ТАБ под контролем УЗИ, подтвердилось метастатическое поражение околоушной железы при недифференцированном раке носоглотки.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с болезненным отеком левой околоушной железы визуализируется большое гипоэхогенное объемное образование поверхностной доли.
(Справа) УЗИ, продольная про екция: в этой же области определяются бугристые края и неоднородная ретикулярная структура. Выявлены также множественные сопутствующие шейные лимфоузлы с ретикулярной структурой (не показаны). УЗ-картина позволяет предположить лимфому. Была выполнена ТАБ, подтвердилась В-клеточная лимфома околоушной железы низкой степени злокачественности.
4. Редкие варианты:
• Метастазы:
о Запомните: в околоушной железе находятся лимфоузлы, в которые могут метастазировать опухоли
о Типичные первичные опухоли: злокачественная меланома; плоскоклеточный рак лица, латеральной области волосистой части головы, наружного слухового прохода; рак носоглотки о УЗИ: солитарные/множественные гипоэхогенные узлы, солидные, ± плохо отграниченные, ± с распространением в кожу/подкожные ткани/за пределы околоушной железы
о Множественность и известный первичный рак головы и шеи в анамнезе-подозрительные признаки метастатического поражения
• Лимфома:
о Первичная: чаще наблюдается при СШ, ревматоидном артрите; у пациентов, получающих иммуносупрессоры
о Вторичная: у 1-8% пациентов с системной лимфомой
о Поражение околоушных желез (первичное и вторичное) возникает в 80%
о Поражение лимфоузлов: увеличение + ретикулярная или микрокистозная структура + заднее усиление + центральная > периферическая васкуляризация
о Поражение паренхимы: диффузное неравномерное снижение эхогенности (как при сиаладените) или плохо отграниченное гипоэхогенное гиперваскулярное образование неправильной формы
5. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:
• Заключение о природе изменений увеличенной слюнной железы можно сделать на основании ее эхоструктуры:
о Кистозные изменения: хронический сиаладенит, СШ, ДЛЭП, лимфатическая мальформация ± гемангиома/ВМ
о Диффузная гипоэхогенная инфильтрация: острый калькулез-ный или инфекционный сиаладенит ± метастазы
о Опухолеподобный вариант: гемангиома, болезнь Кимуры, опухоль Кюттнера, метастазы, лимфома
в) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et а I: Mistakes in ultrasound examination of salivary glands. J Ultrason. 16(65):191-203, 2016
2. Cornec D et al: [Clinical usefulness of salivary gland ultrasonography in Sjogren's syndrome: where are we now?. J Rev Med Interne. 37(3):186-94, 2016
3. Abdullah A et al: Imaging of the salivary glands. Semin Roentgenol. 48(1):65-74,2013
4. Burke CJ et al: Imaging the major salivary glands. Br J Oral Maxillofac Surg. 49(4):261-9,2011
5. Sodhi KSetal: Role of high resolution ultrasound in parotid lesions in children. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 75(11):1353-8, 201 1
6. Katz P et al: Clinical ultrasound of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 42(6):973-1000, Table of Contents, 2009
7. Zenk J et al: Diagnostic imaging in sialadenitis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 21(3):275-92, 2009
8. Ahuja AT etal. Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1sted. Salt lake City: Amirsys. 11-54-71, 2007
