2. Менее типичные варианты:
• Обызвествленный лимфоузел
• Туберкулезная инфекция
• Аутоиммунное заболевание:
о Системная красная волчанка
о Ревматоидный артрит
3. Редкие, но важные варианты:
• Болезнь Кикучи
• Болезнь Кимуры
• Синдром Розаи-Дорфмана
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется типичная хроническая реактивная лимфаденопатия в верхней трети шеи. Визуализируется солидный лимфоузел эллипсовидной формы без кальцинатов в структуре и с эхогенными воротами. Кортикальный слой гипертрофирован за счет хронической антигенной стимуляции. Обратите внимание на общую сонную артерию (ОСА).
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженная воротная васкуляризация. Патологическая периферическая васкуляризация отсутствует. Хроническая реактивная лимфаденопатия часто наблюдается в верхней трети шеи и поднижнечелюстной области.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии визуализируется гипертрофированный поднижнечелюстной лимфоузел. Обратите внимание на гипертрофию кортикальною слоя, округлую форму. Визуализируются эхогенные ворота. Границы лимфоузла остаются четкими.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области определяется выраженный воротный кровоток. После лучевой терапии часто наблюдается гипертрофия срединных шейных лимфоузлов (подбородочных, пре-/паратрахеальных) из-за перенаправления тока лимфы. Контролируемая ТАБ помогает исключить метастатическое поражение.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется эксцентрическая кортикальная гипертрофия лимфоузла вследствие его метастатического поражения. Эхогенные ворота смещены гипертрофированным кортикальным слоем. Обратите внимание на неизмененную часть лимфоузла. Игла при тонкоигольной аспирации должна быть направлена к гипертрофированному участку.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется множественное метастатическое поражение лимфоузлов у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) головы и шеи. Лимфоузлы округлые, гипоэхогенные, хорошо отграниченные, с неоднородной структурой, с зонами некроза, без эхогенных ворот.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется множественная метастатическая лимфаденопатия. Обратите внимание, что некоторые лимфоузлы имеют кистозную структуру, в то время как другие преимущественно солидные. Тем не менее, все они гипоэхогенны и имеют неоднородную структуру, ворота отсутствуют.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется метастатическое поражение лимфоузла, имеющею неоднородную эхоструктуру. Обратите внимание на эхогенный очаг, представляющий собой зону коагуляционного некроза, не связанный с пе-ринодальными мягкими тканями (в отличие от эхогенных ворот). Обратите внимание на ОСА и сдавленную внутреннюю яремную вену.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Не существует абсолютного диагностического УЗ-критерия, позволяющего отдельно от других признаков сделать вывод о злокачественной или доброкачественной природе лимфоузлов; должны оцениваться указанные ниже УЗ-признаки:
о Форма: эллиптическая/округлая о Края: четкие/расплывчатые о Эхогенность: низкая/промежуточная/высокая
о Внутренняя структура: наличие/отсутствие эхогенных ворот, интранодального некроза, кальцинатов
о Васкуляризация при энергетической допплерографии: наличие/отсутствие кровотока и его распределение (перифериче-ский/воротный/смешэнный)
о Другие сопутствующие признаки: ± инвазия соседних структур, слияние лимфоузлов, отек мягких тканей
• Размер не является достоверным предиктором злокачественности:
о Изменения размеров при динамическом наблюдении более достоверный признак
о УЗИ позволяет идентифицировать маленькие лимфоузлы с ↑ чувствительностью, но ↓ специфичностью:
- Тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ с цитологическим исследованием: ↑ специфичность
• Признаки, позволяющие заподозрить патологически изменения лимфоузлов:
о Округлая форма, отсутствие ворот, интранодальный некроз, интранодальные точечные обызвествления, ретикулярный характер, дезорганизованная интранодальная васкуляризация
• Распределение лимфоузлов является важным диагностическим признаком:
о Туберкулезная лимфаденопатия: часто односторонняя, преимущественно в заднем треугольнике и надключичной ямке
о Лимфоматозная лимфаденопатия: часто двухсторонняя ± вовлечение других зон (паховой, подмышечной)
о Метастатическая лимфаденопатия: в области шеи является место-специфической, распределение зависит от локализации первичной опухоли
(Слева) Допплерография: множественное метастатическое поражение лимфоузлов у пациента с первичным ПКР головы и шеи. Лимфоузлы имеют преимущественно солидный характер. Обратите внимание на мелкие кистозные включения в их структуре и патологический кровоток.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с не-ходжкинской лимфомой визуализируется солидный лимфоузел В с «зернистой» однородной структурой, без эхогенных ворот, и с интенсивным задним акустическим усилением. Ранее такие лимфоузлы рассматривались как «псевдокистозные».
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные солидные гипоэхогенные лимфоузлы без кальцинатов и без эхопенных ворот. Обратите внимание на зернистую/ретикулярную эхоструктуру этих лимфоузлов у пациента с не ходжкинской лимфомой. Экстракапсулярное распространение, кистозный некроз, и конгломерация относительно нетипичны.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируются множественные воротные и периферические сосуды. Воротный кровоток выражен сильнее, чем периферический (такая картина обычно наблюдается при лимфоматозном поражении лимфоузлов).
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у «молодого взрослого» пациента в заднем треугольнике визуализируются множественные увеличенные солидные гипоэхоген ные лимфоузлы без кальцинатов, округлой формы, хорошо отграниченные от окружающих тканей. Обратите внимание на ретикулярную эхоструктуру лимфоузлов, типичную для лимфоматозного поражения.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется выраженный воротный (преобладающий) и периферический кровоток. Такая картина часто наблюдается при лимфоматозном поражении лимфоузлов.
(Слева) УЗИ в средней трети шеи визуализируются лимфоузел с эхогенным очагом с задней акустической тенью, сопоставимый с кальцинатом. Режим допплерографии выключен. Пациент перенес терапию по поводу туберкулеза; картина типична для обызвествления лимфоузлов после лечения.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется обызвествление лимфоузла после лечения. При допплерографии патологическая васкуляризация отсутствует. Была выполнена тонкоигольная аспирация, подтвердилась доброкачественная природа лимфоузла.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солитарный гипоэхотенный лимфоузел с преимущественно солидной неоднородной структурой (туберкулезный лимфаденит). Обратите внимание на мелкий некротический очагВ. Для туберкулезного лимфаденита характерно множественное поражение лимфоузлов заднего треугольника. Рано возникают некроз и абсцесс.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области визуализируются воротные и периферические сосуды. Воротные сосуды при туберкулезном лимфадените часто смещены аваскулярными очагами казеозного некроза.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у молодой женщины - азиатки в заднем треугольнике визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы с неизмененными воротами. Обратите внимание на отсутствие некроза, слияния лимфоузлов и отека мягких тканей. Локализация и УЗ-картина позволяют предположить болезнь Кикучи.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяются кровеносные сосуды, расходящиеся из ворот (картина соответствует до брокачественному поражению). В соседних мягких тканях кровеносные сосуды отсутствуют. Была выполнена контролируемая ТАБ, подтвердилась болезнь Кикучи.
2. Типичные варианты:
• Реактивная лимфаденопатия:
о Часто наблюдается у детей, курильщиков, у пациентов с аллергическим ринитом, после перенесенного ОРВИ
о Типичная локализация: поднижнечелюстная область, задний треугольник > внутренняя яремная цепочка > поднижнечелюстная ямка и околоушная область
о Распределение часто двухстороннее и симметричное
о Эллипсовидная форма, однородная низкая эхогенность, неизмененные эхогенные ворота
о Центральный тип васкуляризации с наличием сосудов, расходящихся от ворот к корковому слою:
- Иногда наблюдается удвоение ворот
- Отсутствует периферическая васкуляризация
о Лимфоузлы без признаков некроза и обызвествлений о Размеры лимфоузлов остаются статичными или уменьшаются при динамическом наблюдении
• Метастатическая лимфаденопатия:
о Часто на стороне первичной опухоли в зоне оттока лимфы от нее:
- Всегда ищите поражение контралатеральных лимфоузлов, т.к. эта находка может повлиять на стадирование и лечение
о Округлая форма ± очаговое эксцентрическое утолщение коркового вещества (эксцентрическая корковая гипертрофия):
- Большинство лимфоузлов гипоэхогенны (за исключением вторично измененных лимфоузлов при папиллярном раке, изо-/гиперэхогенных относительно мышц)
- Интранодальный некроз: кистозный (низкая эхогенность) или коагуляционный (эхогенный участок, имитирующий ворота лимфоузла, но не сообщающийся с окружающей жировой тканью)
- Некроз лимфоузлов часто наблюдается при их вторичном поражении на фоне плоскоклеточного рака головы и шеи, папиллярного рака щитовидной железы
о Кальцинаты: точечные при папиллярном раке; грубые с плотной акустической тенью при медуллярном раке и после лечения
о Края злокачественных лимфоузлов четкие; в случае воспаления - расплывчатые за счет периаденита; нечеткость краев может наблюдаться и после лучевой терапии:
- При наличии всех признаков злокачественности в сочетании с нечеткими краями предполагайте экстракапсулярное распространение с более неблагоприятным прогнозом
о После терапии может наблюдаться слияние лимфоузлов и отек мягких тканей
о Дезорганизованная интранодальная васкуляризация:
- Отсутствие кровотока в воротах, направленного к периферии (сосуды начинаются не в области ворот), смещение сосудов, локальные аваскулярные участки
• Лимфома:
о Множественное двухстороннее поражение
о Увеличенные округлые лимфоузлы, часто с сохраненными воротами
о Диффузная кортикальная гипертрофия, ретикулярная структура (обнаруживаемая при помощи современных датчиков высокого разрешения)
о Солидные лимфоузлы с задним акустическим усилением (псевдокистозная картина):
- Вследствие равномерной клеточной инфильтрации лимфоузлов с меньшим количеством границ раздела сред и лучшей проницаемостью для ультразвука)
о ± отек окружающих мягких тканей
о Интранодальный некроз нетипичен
о Кальцинаты в лимфоузлах отсутствуют
о Выраженная интранодальная (воротная > периферическая) васкуляризация:
- Изолированная периферическая васкуляризация наблюдается редко (по сравнению с метастатическим поражением лимфоузлов)
о Для подтверждения диагноза требуется биопсия
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у взрослого мужчины-азиата визуализируются увеличенные лимфоузлы в области вершины заднего треугольника. Определяется также утолщение подкожных тканей верхней трети шеи и мочки уха наряду с наличием множества интрапаротидных лимфоузлов.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются разбросанные интранодальные сосуды. УЗ-картина, клинические данные, и распределение лимфоузлов в области шеи и вблизи слюнных желез позволяют заподозрить болезнь Кимуры, впоследствии подтвержденную с помощью тонкоигольной аспирации.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у этот же пациента визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный лимфоузел в заднем треугольнике. Кортикальный слой диффузно гипертрофирован, но эхогенные ворота сохранены.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется профузная воротная васкуляризация в сочетании с интрапаротидным мягкотканным образованием картина позволяет заподозрить болезнь Кимуры.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у взрослою пациента-азиата визуализируется значительно увеличенный лимфоузел. Обратите внимание на солидный характер лимфоузла и ею низкую эхогенность. Эхогенные ворота сохранены.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется центральная и периферическая васкуляризация. Сонографическая и клиническая картина позволяют предположить синдром Розаи-Дорфмана, но нужно исключать также и метастатическую лимфаденопатию. Была выполнена биопсия, диагноз подтвердился.
3. Менее типичные варианты:
• Обызвествленный лимфоузел:
о Мелкие очаговые кальцинаты: туберкулез, папиллярный рак
о Грубые кальцинаты: застарелый туберкулез, состояние после лечения, метастазы медуллярного рака щитовидной железы
• Туберкулезная инфекция:
о УЗ-картина во многом аналогична злокачественной лимфаденопатии за следующими исключениями:
- Лимфоузлы чаще овальные, чем округлые
- Некроз и слияние лимфоузлов наблюдаются раньше при их малом размере и являются часто обнаруживаемыми признаками
- Отек окружающих тканей выражен значительнее
- Могут обнаруживаться грубые кальцинаты с акустической тенью (в отличие отточенных калыдинатов при метастатическом папиллярном раке)
- Возможно истечение некротического содержимого с формированием «холодного» абсцесса в виде «запонки»
о Участок некроза может быть фокальным, плохо отграниченным, и плохо различимым:
- Отсутствие смещения сосудов (в зоне некроза) - вспомогательный признак
о Картина близко напоминает метастатическую лимфаденопатию ± присоединившуюся инфекцию и гнойный лимфаденит:
- Тонкоигольная аспирация позволяет установить окончательный диагноз
• Аутоиммунное заболевание:
о На фоне аутоиммунного поражения может наблюдаться выраженное увеличение лимфоузлов:
- Ревматоидный артрит (РА) и заболевания соединительной ткани: синдром Шегрена, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит
о УЗ-картина лимфоузлов варьирует:
- В большинстве случае увеличение лимфоузлов реактивное
- Гипертрофия коркового вещества, профузная воротная васкуляризация наблюдаются при более активном заболевании
о Выраженная лимфаденопатия другой локализации (подмышечная, паховая)
о ↑ рисклимфомы при РА, синдроме Шегрена, ± СКВ, дерматомиозите
4. Редкие варианты:
• Болезнь Кикучи:
о Обычно заболевают молодые женщины-азиатки (20-30 лет)
о Часто поражаются лимфоузлы заднего треугольника
о Овальные, гипоэхогенные, с неизмененными воротами ± некрозом кортикального слоя, без признаков слияния или отека мягких тканей
о Могут (не всегда) быть окружены эхогенным «ободком»
о Профузная воротная васкуляризация + смещенные сосуды/ отсутствие сосудов в некротических участках
• Болезнь Кимуры:
о Обычно страдают молодые мужчины-азиаты (20-30 лет)
о Лимфоузлы (± множественные) в околоушной железе и вблизи других слюнных желез
о Округлые, хорошо отграниченные, с однородной структурой, гипоэхогенные, ± с неизмененными эхогенными воротами, ± с интранодальным некрозом
о Сопутствующие мягкотканные образования слюнных желез и подкожных тканей головы и шеи вблизи слюнных желез
• Синдром Розаи-Дорфмана:
о Чаще всего обнаруживается у людей с черной кожей в возрасте от 10 до 20 лет, проявляясь массивной лимфаденопатией
о Серошкальная и энергетическая допплерография: картина имитирует злокачественные/лимфоматозные лимфоузлы:
- Округлые, солидные, без ворот, с периферической/смешанной васкуляризацией
о Диагноз устанавливается на основании гистологии
в) Список использованной литературы:
1. Lin CM et al: The application of ultrasound in detecting lymph nodal recurrence in the treated neck of head and neck cancer patients. Sci Rep. 7(1):3958, 2017
2. Giacomini CP et al: Ultrasonographic evaluation of malignant and normal cervical lymph nodes. Semin Ultrasound CT MR. 34(3):236-47, 2013
3. Herd MK et al: Lymphoma presenting in the neck: current concepts in diagnosis. BrJ Oral Maxillofac Surg. 50(4):309-13, 2012
4. Lo WCetal: Ultrasonographic differentiation between Kikuchi's disease and lymphoma in patients with cervical lymphadenopathy. Eur J Radiol. 81(8)0817-20,2012
5. Khanna R et al: Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol. 9:29, 2011
6. Furukawa MKet al: Diagnosis of lymph node metastases of head and neck cancer and evaluation of effects of chemoradiotherapy using ultrasonography. Int J Clin Oncol. 15(1):23-32, 2010
7. Ahuja AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 8:48-56,2008
8. Ahuja AT etal: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed. Salt Lake City: Amirsys.11-40-53, 2007
9. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1691-9, 2005
10. King ADet al: Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology. 230(3):720-6, 2004
