МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

УЗИ при срединном объемном образовании шеи

а) Дифференциальная диагностика срединного объемного образования шеи:

1. Типичные варианты:
• Лимфоузлы
• Объемное образование щитовидной железы
• Пирамидальная доля (имитирующая объемное образование)
• Киста щитоязычного протока
• Ранула

2. Менее типичные варианты:
• Дермоид/эпидермоид
• Ларингоцеле
• Боковой дивертикул глотки
• Опухоль гортаноглотки
• Постоперационные изменения:
о Парастомальный рецидив
о Реконструкция с использованием ободочной или тощей кишки

3. Редкие, но важные варианты:
• Эктопическая щитовидная железа

УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии головы и шеи визуализируется гипертрофированный подбородочный лимфоузел.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется гипертрофия коркового слоя, кровоток в воротах (на периферии отсутствует).
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с известным папиллярным раком паратрахеально справа визуализируется солидный гипоэхогенный лимфоузел. Обратите внимание на нарушение внутренней структуры трахеи и правой общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется вторично измененный солидный гипоэхогенный лимфоузел, расположенный срединно. Эхоструктура лимфоузла патологически изменена, в нем видны небольшие эхогенные очаги. Обратите внимание на трахею, правую ОСА левую ОСА.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется мягкотканный «островок», эхогенность которою аналогична неизмененной ткани щитовидной железы Я Этот «островок» находится в передних отделах шеи по средней линии. Обратите внимание на OCAS и трахею. Картина соответствует пирамидальной доле.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента можно оценить расположение «островка» тиреоидной ткани относительно щитовидной железы. Пирамидальная доля чаще обнаруживается слева, но у этого пациента она находится справа.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется «классическая» киста щитоязычного протока (КЩЯП) в области дна полости рта. Киста анэхогенна, имеет тонкие стенки, обусловливает заднее акустическое усиление.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области спереди от подъязычной кости визуализируется КЩЯП. Такие КЩЯП часто обнаруживаются случайно при рутинном УЗИ головы и шеи.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется надподъязычная КЩЯП, выглядящая псевдосолидной. Такая картина характерна для врожденных кист шеи. Обратите внимание на подъязычную кость.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подподъязычная КЩЯП В с мягкотканным включением неправильной формы, подозрительным на злокачественные изменения (подтвержденные при ТАБ). При выявлении мягкотканного компонента в КЩЯП требуется допплерография (оценка васкуляризации) и ТАБ под контролем УЗИ с целью исключения любых злокачественных изменений. Обратите внимание на подъязычную кость.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подподъязычная парамедианная КЩЯП, выглядящая неоднородной и псев досоли дной, с наличием кровотока. У пациента после недавней ТАБ этого образования наблюдается отек и боль. УЗ-картина сопоставима с присоединением инфекции. Обратите внимание на щитовидный хрящ и подъязычную кость.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+ FS), аксиальная проекция: визуализируется КЩЯП с толстой стенкой, накапливающей контраст. Картина соответствует инфицированной КЩЯП, обнаруженной на УЗИ. Обратите внимание, что киста располагается парамедиан-но слева.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция шеи (под углом): визуализируется дермоидная киста, выглядящая неоднородной и псевдосолидной, с легким задним акустическим усилением. Обратите внимание, что киста находится поверхностнее подподъязычных мышц и щитовидной железы, и хорошо отделена от подъязычной кости.
(Справа) На фотографии у этой же пациентки видна дермоидная киста, расположенная срединно. Киста никак не изменяется при глотании.

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальный диагноз:
• При рутинном УЗИ головы и шеи центральная область часто упускается из виду:
о Для недопущения ошибок в протокол рутинного исследования необходимо включать центральную область шеи
о Тень от подъязычной кости, хрящей гортани, колец трахеи может скрывать срединные объемные образования
• Большинство патологических изменений в этой области являются место-специфическими и имеют типичные УЗ-признаки
• Для диагностики важны демографические данные пациента (например, возраст, пол) и анамнез:
о Киста щитоязычного протока (КЩЯП), дермоид/эпидермоид чаще встречаются в младшей возрастной группе
о Данные об оперативном лечении в анамнезе позволяют предположить реконструктивное вмешательство с использованием ободочной или тощей кишки/парастомальный рецидив

2. Типичные варианты:

• Лимфоузлы:
о В норме лимфоузлы в центральной области шеи обычно небольшие и скрыты тенью колец трахеи
о Злокачественные лимфоузлы в данной области собирают лимфу от определенных участков, что позволяет сделать заключение о локализации первичной опухоли (щитовидная железа, гортань):
- Увеличенные, округлые, гипер- или гипоэхогенные, без нормальных эхогенных ворот, с периферической васкуляризацией
- Интранодальные точечные кальцинаты ± кистозный некроз (при первичном папиллярном раке щитовидной железы)
о Гипертрофированные/реактивные лимфоузлы могут обнаруживаться после лучевой терапии (особенно по поводу рака носоглотки) или при аутоиммунном поражении щитовидной железы:
- Лимфоузлы выглядят доброкачественными: эллипсовидной формы, с гипертрофированным корковым веществом, неизмененной структурой ворот, васкуляризацией
- Подбородочные и паратрахеальные лимфоузлы у пациентов, подвергнутых облучению боковых отделов шеи
- Пара-/претрахеальные лимфоузлы у пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы

• Объемные образования щитовидной железы:
о Щитовидная железа - крупный центральный орган шеи
о В перешейке щитовидной железы часто обнаруживаются узлы, обычно доброкачественного характера:
- Чаще всего встречаются гиперпластические/аденомэтоз-ные узлы (как проявление многоузлового поражения)
- Обычно обнаруживаются признаки многоузлового поражения обоих долей щитовидной железы
о Солитарные новообразования щитовидной железы встречаются реже:
- Подозрительные признаки злокачественности: нечеткие/ инфильтративные края, низкая эхогенность, солидный характер, инвазия трахеи ± регионарная метастатическая лимфаденопатия

• Пирамидальная доля (имитирующая объемное образование):
о У 10-30% пациентов имеется «третья» (пирамидальная) доля
- Рассматривается как вариант анатомии
о Изолированный «островок» тиреоидной ткани с мелкими яркими эхогенными включениями над долями/перешейком щитовидной железы
о Возникает вследствие «подъема» части перешейка или доли щитовидной железы (чаще левой)

• Киста щитоязычного протока:
о Возникает в любой области по ходу протока: подподъязычная (75%) > подъязычная (20%) > надподъязычная (15%):
- Надподъязычная КЩЯП располагается в основании языка или в задней стенке дна полости рта
- Подъязычная КЩЯП расположена спереди (вентральнее) подъязычной кости
- Подподъязычная КЩЯП: погружена в подподъязычные мышцы, часто располагается парамедианно
о Неинфицированная негеморрагическая киста:
- Анэхогенная, стойкой стенкой, мелкими включениями дебриса, ± уровнем жидкости
- Псевдосолидная/с задним акустическим усилением
- Без васкуляризованного солидного компонента при допплерографии
о Инфицированная геморрагическая киста:
- Толстые неровные стенки
- Низкая эхогенность и неоднородная структура
- Дебрис ± уровень «жидкость-жидкость»
- Васкуляризация стенок и перегородок
о Толстые стенки или мягкотканный компонент могут представлять собой функциональную ткань щитовидной железы, результат инфекционного поражения, или злокачественные изменения (рак щитовидной железы наблюдается в 1-4% случаев):
- Контролируемая ТАБ необходима при любой КЩЯП с солидным компонентом для подтверждения диагноза
о Оцените ложе щитовидной железы на предмет отсутствия/на-личия нормальной тиреоидной ткани

• Ранула:
о Ретенционная киста в подъязычном пространстве (ПЯП), выстланная эпителием
о Простая ранула:
- Ограничена ПЯП; выше челюстно-подъязычной мышцы
о Ныряющая ранула:
- Возникает при прорыве простой ранулы из ПЯП в поднижнечелюстное пространство (ПНП)
о Неинфицированная ранула:
- С тонкими стенками, анэхогенная, с задним усилением
о Геморрагическая/инфицированная ранула:
- С толстыми неровными стенками, включениями дебриса/уровнем жидкости
о Цветовая допплерография: отсутствие кровотока; кровоток в утолщенной стенке/соседних мягких тканях при инфицировании

УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется эпидермоид в области дна полости рта. Обратите внимание на однородную эхогенность эпидермоидной кисты. Также визуализируются подъязычные железы.
(Справа) MPT (Т2 ВИ с жироподавлением), аксиальная проекция: у этого же пациента определяется однородный жидкостной сигнал, типичный для эпидермоидной кисты. В этом случае в дифференциальный ряд необходимо включать КЩЯП, хотя УЗ-картина характернее для эпидермоида.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в парамедианных отделах шеи справа визуализируется неровная эхогенная граница с задней акустической тенью, сопоставимая с ларингоцеле. Обратите внимание на щитовидный хрящ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция (через щитоподъязычную мембрану): визуализируется мягкотканное образование гортани неправильной формы. Визуализируется также ларингоцеле в виде эхогенных включений газа. Обратите внимание на щитовидный хрящ слева.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется ларингоцеле, заполненное газом. Визуализируется также мягкотканная опухоль в правой голосовой складке. Обратите внимание на черпаловидный хрящ и щитовидный хрящ (слева). КТ позволяет лучше оценить ларингоцеле и любую сопутствующую патологию.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется парасто-мальный рецидив в виде эксцентрического утолщения стенки, соотносящегося с расположением зонда для энтерального питания. Вблизи зоны парастомального рецидива определяется некоторое количество ткани щитовидной железы. Обратите внимание на ОСА и тело позвонка.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) МРТ (поперечный срез, Т1 ВИ С+ FS): у пациента с парастомальным рецидивом определяется неоднородное эксцентрическое утолщение стенки со смещением зонда для энтеральною питания.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидная гипоэхотенная мягкотканная опухоль вблизи стомы, подозрительная на парастомальный рецидив. При допплерографии в мягкотканном образовании обнаружила кровоток. Была выполнена ТАБ под контролем УЗИ, подтвердился рецидив опухоли.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после реконструктивного вмешательства в центральной области шеи визуализируется перемещенная ободочная кишка. Обратите внимание на тело позвонка. Чтобы не спутать эти изменения с патологией, нужно изучить анамнез пациента.
(Справа) КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: у этого же пациента парамедианно слева визуализируются петли ободочной кишки ss заполненные газом. Обратите внимание на трахеостомическую трубку и правую долю щитовидной железы.
УЗИ при срединном объемном образовании шеи
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у молодого взрослого пациента с гипотиреозом визуализируется щитовидная железа в подбородочной области. Обратите внимание, что эхоструктура этой железы аналогична тиреоидной ткани. Ложе щитовидной железы пустое (не показано).
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: определяется кровоток в солидном компоненте (для дермоида/эпидермоида кровоток не характерен). Была выполнена сцинтиграфия щитовидной железы, изменения подтвердились.

3. Менее типичные варианты:

• Дермоид/эпидермоид:
о Дермоид: округлая форма, четкие контуры, эхогенные включения, ± заднее усиление:
- Неоднородная структура ± уровень «жидкость-жидкость»; псевдосолидная картина, наличие жира, костной ткани и зубов
- Ищите любой мягкотканный компонент, т.к. в 5% в дермоиде возникает плоскоклеточный рак
о Эпидермоид: хорошо отграниченное образование с однородной эхогенной структурой вследствие наличия жира, с задним усилением:
- Псевдосолидная картина с однородными эхогенными включениями вследствие наличия клеточного материала в структуре
- При чередующихся нажатиях датчиком наблюдается вихревое движение дебриса в реальном времени
о Цветовая допплерография: в дермоиде и эпидермоиде (в центральной части и стенке) отсутствует существенный кровоток
о В отсутствие костных и дентальных структур УЗИ не позволяет достоверно отличить дермоид от эпидермоида
о В обоих случаях оцените локализацию на УЗИ: над челюстно-подъязычной мышцей (подъязычное пространство) или под ней (поднижнечелюстное пространство):
- От локализации зависит оперативный доступ (внутриротовой или наружный)

• Ларингоцеле:
о Наружное (26%), смешанное (40%): тотальное или частичное выбухание сквозь щитоподъязычную мембрану о Выглядит как подвижные эхогенные линии (газ) с характерным расположением, становящиеся более выраженными при надувании щек:
- Содержит жидкость ± дебрис, имеет толстые стенки
о Исключите обструкцию желудочка гортани опухолью у пациентов с несоответствующим анамнезом (не у стеклодувов или трубачей)

• Боковой дивертикул глотки:
о Подвижные эхогенные линии (газ) или полость с жидкостью
о Опустошается при надавливании
о Дивертикул лучше виден при использовании бариевого/водорастворимого контраста/на КТ

• Опухоль гортаноглотки:
о Грушевидные ямки находятся снизу и сбоку от подъязычной кости:
- Возможность визуализации зависит от размера опухоли и степени ослабления ультразвука прилежащими структурами гортани
о Солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими границами, заполняющая грушевидную ямку
о Ищите метастазы в регионарных шейных лимфоузлах с обеих сторон

• Постоперационные изменения:
о Парастомальный рецидив:
- Гипоэхогенная мягкотканная опухоль (± васкуляризация) в области оперативного вмешательства
- Рецидив может быть сложно отличить от послеоперационной грануляционной ткани
- Оцените состояние регионарных лимфоузлов; для подтверждения рецидива опухоли необходима ТАБ
о Реконструктивное вмешательство с использованием ободочной или тощей кишки:
- Изучите анамнез, чтобы избежать ошибок
- Ищите характерные признаки кишечной стенки: концентрические эхогенные/гипоэхогенные кольца
- Оцените наличие патологических лимфоузлов в брыжейке

4. Редкие варианты:
• Эктопическая щитовидная железа:
о Может обнаруживаться в любых отделах по ходу щитоязычного протока
о Единственная функционирующая тиреоидная ткань в 70-80% случаев:
- Исследуйте ложе щитовидной железы на предмет тиреоидной ткани
о Могут возникать изменения в виде многоузлового зоба; уровень злокачественной трансформации в папиллярный рак 3%
о Сцинтиграфия используется для подтверждения диагноза и обнаружения функционирующей ткани в любой другой области шеи

5. Альтернативные подходы к дифференциальной диагностике:
• Оцените специфическую/типичную локализацию объемных образований шеи, следуя от краниальных отделов к каудальным
• Лимфоузлы могут обнаруживаться на любом уровне по средней линии/парамедианно и часто скрыты костями или хрящом
• Дно полости рта/надподъязычная область шеи:
о Ранула, КЩЯП, дермоид, эпидермоид, эктопическая щитовидная железа
• Подподъязычная область шеи:
о КЩЯП, эктопическая щитовидная железа, объемные образования щитовидной железы, дивертикул/опухоль гортаноглотки, ларингоцеле, парастомальный рецидив, постоперационные изменения

УЗИ щитовидной железы в норме и при болезнях

- Также рекомендуем "УЗИ кистозных образований шеи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.3.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.