2. Менее типичные варианты:
• Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Точечные кальцинаты в солидном компоненте некротического лимфоузла характерны для его метастатического поражения при папиллярном раке щитовидной железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с первичным плоскоклеточным раком (ПКР) головы и шеи определяется метастатическая лимфаденопатия с интранодальным некрозом. Современные датчики позволяют точно идентифицировать маленькие лимфоузлы, оценить их внутреннюю эхоструктуру и отношение к крупным сосудам, таким как общая сонная артерия (ОСА).
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у пациента с ПКР определяется множественное метастатическое поражение лимфоузлов. Обратите внимание на отсутствие ворот и зоны интранодального кистозного некроза.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с раком легкого визуализируются множественные патологически измененные лимфоузлы в надключичной ямке (НКЯ). Некоторые из них преимущественно солидные, другие кистозные. Их изолированное расположение в НКЯ позволяет заподозрить первичную опухоль ниже уровня ключиц.
(Справа) Допплерография: в этой же области явный кровоток в некротически измененном лимфоузле отсутствует в отличие от солидного лимфоузла с периферической васкуляризацией.
2. Типичные варианты:
• Метастатическая лимфаденопатия при плоскоклеточном раке:
о Первичная опухоль: плоскоклеточный рак (ПКР) головы и шеи, пищевода, легкого; опухоль может быть отдаленной или неизвестной:
- Лимфогенное метастазирование первичного ПКР головы и шеи осуществляется известными путями
о Лимфоузлы единичные или множественные, имеют округлую форму, неоднородную структуру, низкую эхогенность, эхогенные ворота отсутствуют:
- Такая картина наблюдается в 69-95% случаев лимфаденопатии
о Кистозный некроз нетипичен; степень выраженности - от мелких кистозных включений до тотальной кистозной трансформации лимфоузлов (со слиянием или без)
о Коагуляционный некроз выглядит как эхогенные очаги/зоны
о Кальцинаты (точечные или грубые) обнаруживаются редко
о Допплерография: периферическая и смешанная (воротная и периферическая) васкуляризация, отсутствие кровотока в зонах некроза
• Туберкулезный лимфаденит:
о Часто наблюдается у молодых взрослых и у иммигрантов, недавно прибывших в эндемичный регион
о Задний треугольник ± свищевой ход ± невысокая лихорадка ± системные симптомы
о Множественные неоднородные гипоэхогенные лимфоузлы (овоидные > округлые)
о Ранний некроз выглядит как небольшая гипоэхогенная зона в кортикальном слое со смещением кровеносных сосудов
о Большие некротические узлы имеют тенденцию к слиянию в сочетании с отеком мягких тканей/периаденитом (скрофулой)
о В острой стадии обызвествление лимфоузлов не наблюдается (за исключением рецидива/состояния после лечения/неокончательного лечения)
о Цветовая допплерография: смещенные воротные сосуды в 50%, отсутствие васкуляризации в 19%, васкуляризация капсулы (кровоснабжаемой из воспаленных перинодальных тканей)
о Истечение содержимого некротического лимфоузла в окружающие мягкие ткани с формированием крупного подкожного абсцесса:
- Абсцесс в виде «запонки»
о Методы диагностики: ТАБ, культуральное исследование образца, ПЦР
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с туберкулезной лимфаденопатией визуализируются обширные участки интранодального некроза с неровными стенками - типичные признаки туберкулеза (ТБ). Некроз при туберкулезном лимфадените часто возникает рано.
(Справа) Допплерография, продольная проекция: в этой же области в некротически измененном лимфоузле отсутствует кровоток вследствие казеозного некроза и эндартериита (обусловливающих окклюзию сосудов). Картина характерна для туберкулезного лимфаденита.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется крупный, преимущественно кистозный лимфоузел с перегородкой и солидным компонентом в структуре. Обратите внимание на мелкие эхогенные очаги в солидном компоненте лимфоузла. УЗ-картина крайне подозрительна на метастатическую лимфаденопатию при папиллярном раке щитовидной железы.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется патологический кровоток в перегородке и солидном компоненте. Была выполнена тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ, подтвердился папиллярный рак щитовидной железы.
3. Менее типичные варианты:
• Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы:
о Округлые или овоидные лимфоузлы с кистозными участками
о Солидный компонент с точечными кальцинатами и сосудами
о Цветовая допплерография: выраженная хаотическая васкуляризация в солидном компоненте
о Первичная опухоль с подозрительными признаками (нечеткие края, солидная структура, низкая эхогенность, точечные кальцинаты,хаотическая интранодулярная васкуляризация, инвазия соседних структур) в ипсилатеральной доле щитовидной железы:
- Иногда первичная опухоль может быть скрытой
о Лимфоузлы обнаруживаются в ожидаемых зонах оттока лимфы:
- Передние отделы шеи, вдоль внутренней яремной вены; могут быть единичными или множественными
о Исключите контралатеральную метастатическую лимфаденопатию в случае опухолей, расположенных близко к средней линии
о Иглу при тонкоигольной аспирации нужно направлять в солидный компонент с точечными кальцинатами
о Полученную жидкость можно исследовать на тиреоглобулин
в) Список использованной литературы:
1. Ying М et al: Review of ultrasonography of malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast enhancement and elastography. Cancer Imaging. 13(4):658-69, 2014
2. Ahuja AT et al: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 st ed. Salt Lake City: Amirsys. 11-42-47, 2007
