2. Менее типичные варианты:
• Сиалоцеле
• Липома
• Венозная мальформация
• Лимфатическая мальформация
• Туберкулезный абсцесс
• Опухоль Кюттнера
• Злокачественная опухоль слюнной железы:
о Мукоэпидермоидный рак
о Аденокистозный рак
о Аденокарцинома
• Метастазы
3. Редкие, но важные варианты:
• Лимфома
• Ацинарноклеточный рак
• Псевдоаневризма
• Киста первой жаберной щели
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная доброкачественная смешанная опухоль (ДСО) поднижнечелюстной железы в виде солидного гипоэхогенного образования однородной структуры с четкими контурами и интенсивным задним акустическим усилением.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется обызвествленная ДСО околоушной железы. Кальцинаты свидетельствуют о хроническом процессе. Риск злокачественной трансформации ДСО колеблется в пределах 4-12% в зависимости от возраста опухоли.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется опухоль Уортина (подтвержденная при биопсии) в хвосте околоушной железы (типичная локализация интрапаротидных лимфоузлов). Опухоль хорошо отграниченная, гипоэхогенная, с кистозными изменениями и задним акустическим усилением.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется внутриопухолевая васкуляризация, напоминающая воротные сосуды лимфоузла. УЗ-картина и локализация типичны для опухоли Уортина. УЗИ высокого разрешения позволяет луч ше охарактеризовать маленькие опухоли по сравнению с КТ/МРТ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента -курильщика в хвосте околоушной железы визуализируются два гипоэхо-тенных узла с неоднородной структурой и задним акустическим усилением. Картина позволяет предположить множественные опухоли Уортина (диагноз подтвержден при помощи ТАБ).
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется большая опухоль Уортина в виде неоднородного узла с кистозными изменениями и кровеносными сосудами в структуре (обычно низкой резистентности; при рутинных исследованиях не измеряется).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется сиалоцеле околоушной железы. Обратите внимание на тонкие стенки, кистозный характер, подвижные (в реальном времени) включения дебриса и заднее акустическое усилением.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области кровоток не определяется, что позволяет предположить отсутствие солидного компонента. Выражено смещение дебриса. УЗ-картину можно спутать с кистой первой жаберной щели (ЖЩ).
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• УЗИ - идеальный метод оценки поражений поднижнечелюстных желез (вследствие их поверхностного расположения):
о Не позволяет оценить патологические изменения глубокой доли околоушной железы или поражения поверхностной доли с глубоким распространением
• Используйте высокочастотный (>7,5 МГц) датчик:
о Доброкачественные опухоли имеют четкие края, злокачественные опухоли плохо отграничены О Внутренняя структура: доброкачественные опухоли однородны, злокачественные-неоднородны за счет кровоизлияний и некроза:
- Мукоэпидермоидный рак (МЭР) низкой степени злокачественности может имитировать доброкачественную опухоль за счет однородной структуры и четких контуров
- Опухоль Уортина часто является кистозной, сдержит перегородки, имеет неоднородную структуру
о Злокачественные опухоли вероятнее приводят к поражению соседних мягких тканей и лимфоузлов:
- ± выраженная внутриопухолевая васкуляризация с высокой резистентностью [индекс резистентности (ИР >0,8; индекс пульсатильности (ИП) > 2]
• УЗИ используется для идентификации опухоли, обнаружения признаков злокачественности, и для контроля биопсии:
о КТ с КУ/МРТ лучше всего подходят для оценки распространенности опухоли, периневрального распространения, поражения лимфоузлов
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в околоушной железе визуализируется солидный гипоэхогенный узел эллипсовидной формы с эхогенными линиями, расположенными параллельно поверхности датчика, создающими «полосатую» картину, типичную для липомы. Эхогенные линии остаются параллельными датчику во всех плоскостях сканирования.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется венозная мальформация (ВМ) околоушной железы. Границы образования четкие, края бугристые. Присутствует стромальный компонен, видны синусоидальные сосудистые пространства.
(Слева) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется кровоток в сосудах меньшею калибра, в то время как в крупных сосудистых пространствах кровоток не обнаруживается (из-за невысокой скорости). Серошкальное УЗИ позволяет лучше оценить кровоток как смещение/движение эхогенных включений в ВМ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется эхогенный очаг с артефактом в виде «хвоста кометы», обусловленный газом в абсцессе околоушной железы. Обратите также внимание на включения дебриса и некроз.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с фебрильной лихорадкой и болезненным объемным образованием поднижнечелюстной железы в визуализируется абсцесс с толстыми стенками, с включениями дебриса и свищевым ходом, открывающимся в прилежащие мягкие ткани. Была выполнена тонкоигольная аспирация, подтвердился туберкулезный абсцесс.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в околоушной железе визуализируется хорошо отграниченный туберкулезный абсцесс с включениями дебриса и свищевым ходом, открывающимся в мягкие ткани/поверхность кожи. Обратите внимание на туберкулезное поражение прилежащего к околоушной железе лимфоузла.
2. Типичные варианты:
• Доброкачественная смешанная опухоль:
о УЗ-картина: четкие контуры, низкая эхогенность, волнистые или бугристые края, внутриопухолевые сосуды (преимущественно венозные):
- В больших опухолях (>3 см) часто возникают кистозные изменения и кровоизлияния
- В длительно существующих опухолях редко могут обнаруживаться дистрофические обызвествления
- Заднее акустическое усиление: ультразвук легко проходит через опухоль из-за малого количества границ раздела сред
- При отсутствии лечения возможна злокачественная трансформация [9,5% доброкачественных смешанных опухолей (ДСО), существующих более 15 лет]
о Лечение-плановоехирургическое
• Опухоль Уортина:
о Возникает из интрапаротидных лимфоузлов:
- Обычно обнаруживается в хвосте околоушной железы; редко поражает другие слюнные железы
- Опухоль множественная, одно- или двухсторонняя (20%)
о УЗ-картина: хорошо отграниченное неоднородное гипоэхогенное образование с задним акустическим усилением, ± перегородками, внутриопухолевыми «воротными» сосудами:
- Кистозные изменения встречаются чаще, чем в ДСО
- Опухоль может выглядеть солидной и имитирует ДСО
- Злокачественная трансформация (рак/лимфома): <1%
о Возможна выжидательная тактика
• Интрапаротидный лимфоузел:
о Реактивная интрапаротидная лимфаденопатия-частая находка (особенно у детей):
- Эхогенные ворота с кровеносными сосудами сохранены
о Мелкий лимфоузел с неразличимыми сосудами может быть сложно отличить от маленькой опухоли слюнной железы
о Метастатическая лимфаденопатия [при первичном раке волосистой части головы, раке носоглотки (РНГ)]: круглые солидные гипоэхогенные лимфоузлы ± интранодальный некроз, периферическая васкуляризация
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется округлая увеличенная гипоэхогенная поднижнечелюстная железа с неоднородной структурой, выглядящая цирротически измененной. Железа имитирует объемное образование.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется профузная васкуляризация без смещения кровеносных сосудов. Картина при серошкальном УЗИ и допплерографии типична для опухоли Кюттнера (подтвержденной при помощи тонкоигольной аспирации). Главный пункт в дифференциально-диагностическом ряду-лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) слюнной железы. Для дифференциальной диагностики может потребоваться биопсия.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента, перенесшего частичную паротидэктомию, визуализируется неоднородный гипоэхогенный узел с неровными краями, прилежащий к операционному рубцу. Картина позволяет предположить злокачественную опухоль. Была выполнена контролируемая тонкоигольная аспирация, подтвердился рак из плеоморфной аденомы.
(Справа) УЗИ поднижнечелюстной железы: определяется мукоэпидермоидный pars в виде солидного гипоэхогенного образования с неоднородными эхогенными включениями и нечеткими краями.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется недифференцированный рак околоушной железы. Обратите внимание, что опухоль имеет большой размер, структура ее неоднородна, края лучистые. Эта типичные признаки опухолевой инфильтрации. Обратите внимание на нижнюю челюсть.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется метастатическая интрапаротидная лимфаденопатия (на фоне рака языка). Обратите внимание на кистозный некроз, нечеткие края, регионарную лимфаденопатию (ключевые диагностические признаки).
3. Менее типичные варианты:
• Сиалоцеле:
о Фокальное скопление слюны в железах:
- Утечка слюны из протоковой системы вследствие обструкции или воспаления
о Однокамерное тонкостенное образование с эхогенными включениями (± подвижного) дебриса, отсутствие кровотока
о Сиалоцеле невозможно отличить от кисты первой жаберной щели (ЖЩ):
- Необходимо исследование аспирата на амилазу (↑ содержание в слюне по сравнению с кистой 1-й ЖЩ)
• Липома:
о 10% всех паротидных опухолей
о Гипоэхогенна относительно окружающей паренхимы околоушной железы:
- С наличием гиперэхогенных линий, создающих «полосатую» картину, параллельных датчику в продольной и поперечной плоскости
- Мягкая опухоль, подверженная сдавлению датчиком
- При допплерографии существенная васкуляризация отсутствует
• Венозная мальформация:
о Мягкое образование, подверженное сдавлению
о Синусоидальные тонкостенные пространства с кровотоком/ движением при серошкальной сонографии, ± флеболиты, ± медленный ток при допплерографии
о МРТ необходима для оценки распространенности перед лечением
• Лимфатическая мальформация:
о Врожденная мальформация лимфатических сосудов
о Часто обнаруживается в нескольких смежных зонах
о Неинфицированная лимфангиома: многокамерное анэхоген-ное кистозное образование с тонкими аваскулярными стенками, ± дебрисом, ± уровнем жидкости, без внутриопухоле-вых сосудов
о Инфицированная/геморрагическая лимфангиома: неоднородная эхоструктура, включения дебриса, толстые стенки с кровеносными сосудами, ± уровень «жидкость-жидкость»
• Туберкулезный абсцесс:
о Признаки инфекции (лихорадка, боль, болезненность), лейкоцитоз
о Нодальное и/или паренхимальное поражение
о Плохо отграниченное образование (флегмона) ± абсцесс, ± поражение других шейных лимфоузлов
о УЗИ используется для контроля аспирации
• Опухоль Кюттнера:
о Хронический склерозирующий сиаладенит
о Часто наблюдается двухстороннее поражение слюнных желез
о Цирротическая/географическая картина, гипоэхогенные участки с повышенной васкуляризацией без смещения сосудов:
- Поражение поднижнечелюстной >>> околоушной железы
• Злокачественная опухоль слюнной железы:
о Несколько гистологических типов: аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома
о Опухоль низкой степени злокачественности практически неотличима от доброкачественных опухолей; тщательно ищите признаки злокачественности:
- Нечеткие края, низкая эхогенность, некроз
- Патологическая васкуляризация
- Инвазия соседних структур (кожи, подкожных тканей, жевательной мышцы и т.д.)
- Отсутствие злокачественной лимфаденопатии
о Диагноз устанавливается при помощи ТАБ под контролем УЗИ
• Метастазы:
о Гипоэхогенные объемные образования интрапаротидных лимфоузлов с УЗ-признаками злокачественности
о Множественное поражение и известная первичная опухоль в анамнезе - подозрительные признаки
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется MALT-лимфома околоушной железы в виде дискретного гипоэхогенного неоднородного образования без кальцинатов в структуре, с задним акустическим усилением и выраженной васкуляризацией. Нечеткие контуры и повышенная васкуляризация - подозрительные признаки злокачественной опухоли.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется небольшая MALT-лимфома околоушной железы. УЗ-картина аналогична опухоли Уортина/интрапаротидной лимфаденопатии. В этом случае диагноз был установлен после тонкоигольной аспирации.
(Слева) Энергетическая допплерография, черно-белое изображение, поперечная проекция: визуализируется интрапаротидная псевдоаневризма наружной сонной артерии. Большая часть просвета тромбирована. Цветовая/энергетическая допплерография объемного образования околоушной железы должна выполняться всегда с целью недопущения биопсии псевдоаневризмы.
(Справа) Ангиография наружной сонной артерии: у этого же пациента визуализируется псевдоаневризма с отточным просветом, впоследствии успешно эмболизированная.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется киста первой жаберной щели в виде однокамерного анэхогенного образования с тонкими стенками и задним акустическим усилением. УЗ-картина неотличима от сиэлоцеле. Дифференциальная диагностика основана на клинических признаках и ТАБ. Обратите внимание на нижнюю челюсть и неизмененную ткань околоушной железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области (энергетическая допплерография) отсутствует кровоток в стенках (признак простой кисты).
4. Редкие варианты:
• Лимфома:
о Поражение лимфоузлов или паренхимы слюнных желез:
- Поражение паренхимы: очаговое образование или диффузное увеличение железы
- Возможна ретикулярная картина, интранодальный некроз может отсутствовать
- ↑ васкуляризация при лимфоматозном поражении лимфоузлов (воротная > периферическая)
о Обратите внимание на связь с системной лимфомой, синдром Шегрена, ревматоидным артритом, иммуносупрессией
• Ацинарноклеточный рак:
о Составляет только 2-4% опухолей всех крупных слюнных желез; тем не менее, это вторая наиболее типичная злокачественная опухоль околоушной железы:
- В 80-90% случаев поражает околоушную железу
о Преимущественно страдают люди среднего возраста; тем не менее, ацинарноклеточный рак является второй наиболее частой злокачественной опухолью слюнных желез у детей
о УЗ-картина аналогична другим злокачественным опухолям слюнных желез; тенденция к мультифокальному поражению
• Псевдоаневризма:
о Соотносится с перенесенной инфекцией или повреждением
о Округлое гипоэхогенное образование с анэхогенным центром и эксцентрически расположенной гематомой мягкотканной плотности:
- Артериальный кровоток в анэхогенном центре
- На УЗИ может обнаруживаться питающая артерия
о Псевдоаневризму нужно исключить до выполнения биопсии; используйте допплерографию для оценки всех объемных образований слюнных желез
• Киста первой жаберной щели:
о Обнаруживается у детей, напоминает сиалоцеле, может выявляться синусный тракт
о Оцените височную кость, исключите сопутствующие аномалии/синусные тракты
в) Список использованной литературы:
1. Rzepakowska A et al: The differential diagnosis of parotid gland tumors with high-resolution ultrasound in otolaryngological practice. Eur Arch Otorhinolaryngol. 274(8):3231-3240, 2017
2. Abdullah A etal: Imaging of the salivary glands. Semin Roentgenol. 48(1):65-74,2013
3. Rong Xet al: Differentiation of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor of the parotid gland: ultrasonographic features. Acta Radiol. Epub ahead of print, 2013
4. Wu S et al: Role of ultrasound in the assessment of benignity and malignancy of parotid masses. Dentomaxillofac Radiol. 41 (2):131-5, 2012
5. Burke G etal: Imaging the major salivary glands. Br J Oral Maxillofac Surg. 49(41:261-9, 2011
6. Lee YYet al: Imaging of salivary gland tumours. Eur j Radiol. 66(3):419-36, 2008
