2. Менее типичные варианты:
• Тиреоидит де Кервена
• Острый гнойный тиреоидит
• Анапластический рак щитовидной железы
3. Редкие, но важные варианты:
• Метастатическое поражение щитовидной железы
• Лимфома
• Лейкоз
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются множественные солидные изоэхопенные узлы различного размера, имеющие однородную структуру, но без включений кальция. Большинство узлов окружены замкнутым гипоэхогенным ободком.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с многоузловым зобом в щитовидной железе визуализируются множественные неоднородные узлы, некоторые с фокальными плотными кальцинатами. Кистозные изменения и перегородки часто обнаруживаются в доброкачественных гиперпластических узлах.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяется диффузное увеличение щитовидной железы с неоднородной пятнистой эхоструктурой и низкой эхогенностью. Изменения сопоставимы с болезнью Грейвса. Обратите внимание на увеличение бугорка Цукеркандля.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется диффузное повышение васкуляризации железы, часто описываемое как «тиреоидный пожар» при болезни Грейвса. При спектральной допплерографии (изображения не показаны) в сосудах обнаруживается повышение скорости кровотока в отличие от тиреоидита Хашимото (скорость не изменена).
(Слева) КТ глазниц, корональная реформатированная проекция: определяется распространенная гипертрофия экстраокулярных мышц, сопоставимая с офтальмопатией Грейвса.
(Справа) MPT (Т2ВИ с подавлением сигнала от жира). Корональная проекция: определяется диффузное увеличение щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса. Отчетливо определяется распространенность поражения, отсутствие сдавления трахеи. КТ/МРТ применимы для оценки выраженного увеличения щитовидной железы.
(Слева) УЗИ, поперечнаяпроек ция: определяется легкое увеличение щитовидной железы. Эхоструктура паренхимы относительно однородна, минимально пятнистая. Эхогенность снижена, узлы отсутствуют. Такая картина щитовидной железы типична для болезни Грейвса.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: определяется «тиреоидный пожар». При выраженной васкуляризации железы для оценки кровотока и уменьшения выраженности артефактов можно использовать высокую частоту повторения импульсов и фильтры.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• В большинстве случаев диагноз устанавливается клинически, УЗИ используется для конкретных уточнений:
о Для подтверждения диагноза и/или контроля биопсии:
- В дополнение к КТ или МРТ
о Для оценки сопутствующих нарушений и/или осложнений:
- При многоузловом зобе (МУЗ) УЗИ позволяет идентифицировать рак щитовидной железы; ищите признаки злокачественной опухоли, ± лимфаденопатию
- При тиреоидите Хашимото УЗИ позволяет обнаружить формирующуюся неходжкинскую лимфому (НХЛ) в железе или лимфоузлах
2. Типичные варианты:
• Многоузловой зоб:
о Наиболее типичная причина диффузного (симметричного/асимметричного) увеличения щитовидной железы
о Типичный МУЗ: множественные неоднородные узлы:
- Множественные узлы, двухстороннее диффузное поражение
- Солидные узлы часто изоэхогенны, малая часть узлов гипоэхогенны
- Тонкий и хорошо отграниченный гипоэхогенный «ободок»
- Неоднородная эхоструктура с кистозными изменениями, перегородками, включениями дебриса; аваскулярный солидный компонент (организовавшийся сгусток крови); картина, напоминающая губку
- Кальцинаты, дающие плотную тень (линейные, неправильные, грубые)
- Узлы с артефактами «хвост кометы» крайне подозрительны на коллоидные
о Цветовая допплерография:
- Периферическая > интранодальная васкуляризация
- Перегородки и мягкотканный компонент лимфоузла могут быть аваскулярными (организующийся сгусток крови)
о Тщательно ищите злокачественные очаги на фоне многоузлового зоба
о Подозрительные признаки злокачественного узла:
- Нечеткие края
- Солидная структура, низкая эхогенность, преобладание продольных размеров над поперечными
- Наличие точечных кальцинатов
- Повышенная васкуляризация с преимущественным интранодулярным распределением при цветовой допплерографии
- ± экстракапсулярное распространение, инвазия сосудов
- ± сопутствующая злокачественная регионарная лимфаденопатия
• Болезнь Грейвса:
о Самый частый тип аутоиммунного тиреоидита
о Диагноз основан на лабораторных данных (гипертиреоз, высокий уровень циркулирующего тиреоглобулина и антител ктиреопероксидазе)
о Легкое/умеренное диффузное симметричное увеличение щитовидной железы, включая перешеек, с закруглением краев
о Низкая эхогенность, неоднородная структура, «пятнистая» эхоструктура паренхимы
о Неоднородная структура может выглядеть узловой, имитируя МУЗ
о Цветовая допплерография: выраженная диффузная гиперваскуляризация паренхимы, «тиреоидный пожар»
о Спектральная допплерография: повышение пиковой скорости кровотока (до 120 см/с) в нижней щитовидной артерии
• Тиреоидит Хашимото:
о Хронический лимфоцитарный тиреоидит
о Диагноз основан на клинических данных (диффузный зоб на фоне эутиреоза/гипотиреоза) и серологических тестах (антимикросомальные антитела, антитиреоглобулин, тиреоидная пероксидаза)
о Постепенное увеличение щитовидной железы в отсутствие болевой симптоматики на фоне эутиреоза (у большинства пациентов), гипотиреоза (20%), гипертиреоза (5%):
- Гипотиреоз связан с атрофией железы в финальной стадии
о Диффузное снижение эхогенности и неоднородная микронодулярная эхоструктура
о Типичные фиброзные перегородки при хроническом заболевании в виде множественных эхогенных горизонтальных линий
о Отсутствие васкуляризации в острой фазе, гиперваскуляризация в хронической фазе, гипотиреоз (из-за стимуляции ТТГ):
- Скорости кровотока остаются в пределах нормальных значений по сравнению с t при болезни Грейвса
о Всегда оценивайте щитовидную железу и лимфоузлы (± ТАБ), т.к. при хроническом заболевании имеется риск возникновения НХЛ
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в щитовидной железе у пациента с тиреоидитом Хашимото визуализируются множественные эхогенные горизонтальные линии, представляющие фиброзные перегородки. У пациентов с хроническим заболеванием необходимо исключить неходжкинскую лимфому и любые подозрительные узлы.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется выраженное диффузное повышение васкуляризации (эффект ТТГ) щитовидной железы. Скорость кровотока в сосудах не изменена (при болезни Грейвса повышена).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у ребенка с острым болезненным отеком щитовидной железы после перенесенной ОРВИ определяется диффузное увеличение щитовидной железы с наличием фокальной неоднородной зоны низкой эхогенности. Картина и анамнез сопоставимы с тиреоидитом де Кервена.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в контралатеральной доле у этого же пациента определяются аналогичные изменения. При этом заболевании часто рано поражаются передние подкапсульные отделы.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется перитиреоидный абсцесс вблизи левой доли щитовидной железы. Острый гнойный тиреоидит чаще возникает слева.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: в этой же области у этою же пациента визуализируется перитиреоидный абсцесс с неконтрастирующимся некротическим компонентом. Обратите внимание на газ и бариевый контраст (после рентгеновского исследования), попавший в абсцесс через фистулу в левом грушевидном синусе.
(Слева) Рентгенография гортаноглотки (двойное контрастирование с бариевой взвесью): визуализируется фистула левого грушевидного синуса у пациента с острым гнойным тиреоидитом. Исследование было выполнено после стихания острого эпизода.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется анапластический рак левой доли щитовидной железы. Плохо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль в инфильтрирует большую часть левой доли щитовидной железы. Определяются признаки экстратиреоидного распространения кзади.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция щитовидной железы: у этого же пациента отчетливо определяется диффузная инфильтрация левой доли анапластической карциномой с экстратиреоидным распространением через среднюю линию В и обрастанием левой общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется анапластическая карцинома в виде плохо отграниченного гипоэхо-генного образования с нечеткими границами, окружающего левую ОСА. Экстратиреоидное распространение лучше можно оценить с помощью КТ или МРТ (изображения не продемонстрированы). УЗИ лучше всего позволяет контролировать иглу при ТАБ.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у пациента с известным диссеминированным раком определяется диффузное увеличение и повышение васкуляризации щитовидной железы, активно накапливающей ФДГ на ПЭТ/КТ. Была выполнена TAB, подтвердилось метастатическое поражение.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у пациента с известным диссеминированным раком определяется легкое диффузное увеличение правой доли щитовидной железы с наличием плохо отграниченной гипоэхогенной области, содержащей кровеносные сосуды. Была выполнена ТАБ под контролем УЗИ, подтвердилось метастатическое поражение.
3. Менее типичные варианты:
• Тиреоидит де Кервена:
о Типичный анамнез: острое начало в виде болезненного отека щитовидной железы через 2-3 недели после перенесенной ОРВИ
о Преходящий гипертиреоз (50%), парадоксально низкая фиксация радиоактивного йода из-за значительной деструкции железы
о Острая фаза:
- Легкое увеличение щитовидной железы с неоднородной структурой за счет гипоэхогенных очагов
- При надавливании датчиком боль усиливается
- Воспалительная реакция лимфоузлов вблизи железы
- Гиповаскуляризация при энергетической допплерографии
о Подострая фаза:
- Поражение оставшихся отделов железы, становящейся диффузно гипоэхогенной и неоднородной
- Резидуальная локализованная болезненность при надавливании датчиком
- Легкое или умеренное повышение васкуляризации; гипоэхогенные зоны могут быть аваскулярными вследствие значительной деструкции железы
о Клиническое выздоровление хорошо соотносится с сонографическим
• Острый гнойный тиреоидит:
о Рецидивирующий абсцесс шеи/щитовидной железы слева (95%)
о Преимущественно страдают дети и молодые взрослые
о Лихорадка, боль/болезненность в передних отделах шеи, лейкоцитоз
о Начинается как перитиреоидный абсцесс с последующим поражением щитовидной железы (верхнего > нижнего полюса)
о Плохо отграниченное гипоэхогенное воспалительное «образование» (абсцесс) щитовидной железы ± жидкость в центре
о Обязательно необходимо идентифицировать свищевой ход из грушевидного синуса после острого эпизода (рентгеновское исследование с бариевым контрастом, КТ с КУ)
• Анапластический рак щитовидной железы:
о Клинические признаки: быстро растущее образование с признаками обструкции у пациента с известным МУЗ
о УЗИ требуется для подтверждения диагноза, контроля иглы при биопсии, оценки экстратиреоидного распространения, выявления злокачественной лимфаденопатии
о Инвазивная гипоэхогенная опухоль щитовидной железы с неоднородной структурой ± очаговыми обызвествлениями (50%), ± некрозом на фоне МУЗ
о ± экстракапсулярное распространение, злокачественная шейная лимфаденопатия, ± опухолевый тромб во внутренней яремной вене
о Цветовая допплерография:
- Выраженная хаотическая интранодулярная васкуляризация
- Некротическая опухоль может быть а-/гиповаскулярной (инфильтрация/окклюзия сосудов)
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются множественные гипоэхогенные узлы в левой доле. Метастазы в щитовидной железе во всех случаях сочетаются с диссеминированным поражением легких, костей, печени, лимфоузлов.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ С+), аксиальная проекция: у этот же пациента определяется зоб с легкой неоднородностью паренхимы щитовидной железы. Обратите внимание, что метастазы плохо различимы на МРТ, но отчетливо видны на УЗИ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение щитовидной железы с низкой эхогенностью и неоднородной структурой. Целостность капсулы нарушена за счет экстратиреоидногораспространения опухоли. Обратите внима ниена ОСА.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: в этой же области визуализируется опухоль левой доли щитовидной железы, диффузно инфильтрирующая мягкие ткани шеи слева и пищевод (с назогастраль -ной трубкой). Эти изменения типичны для лимфоматозного поражения мягких тканей шеи и щитовидной железы.
(Слева) УЗИ, продольная проек ция: определяется поражение щитовидной железы при хроническом лимфолейкозе в виде многочисленных плохо отграниченных гипоэхогенных участков, разбросанных в железе. Картина неспецифична и имитирует другие злокачественные опухоли щитовидной железы.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется объемное образование в правой доле щитовидной железы, а также сопутствующий злокачественный лимфоузел. Изменения на УЗИ неспецифичны, их нужно соотносить с клиническими проявлениями.
4. Редкие варианты:
• Метастатическое поражение щитовидной железы:
о Быстро растущий зоб/охриплость/дисфагия у пациента с известной злокачественной опухолью:
- Чаще всего молочной железы, почки, легкого, ободочной кишки
о Во всех случаях сочетается с диссеминированными метастазами
о Неспецифическая картина:
- В отсутствие данных анамнеза метастазы (без биопсии) нельзя дифференцировать с анапластическим раком, другими опухолями щитовидной железы, лимфомой, поражением при лейкозе
о Солитарные/множественные солидные гипоэхогенные узлы с интранодальной васкуляризацией или диффузной инфильтрацией (умеренно выраженный зоб с неоднородной гипоэхогенной паренхимой)
о Инфильтративные метастазы могут быть выражены незначительно и их легко пропустить; диссеминированные поражение и шейная лимфаденопатия - ключевые вспомогательные признаки
• Лимфома:
о Первичная лимфома щитовидной железы встречается редко:
- Обычно у пациентов с хроническим тиреоидитом Хашимото
о Быстро увеличивающаяся опухоль щитовидной железы
о Солидная, гипоэхогенная, с нечеткими краями, без кальцинатов:
- Солитарная в 80%, часто достигающая больших размеров (5-10 см)
о Диффузное поражение: зоб с неоднородной эхоструктурой или минимальным нарушением эхоструктуры, которое часто пропускается
о ± локальная инфильтрация, лимфоматозное поражение шейных лимфоузлов (низкая эхогенность, ретикулярная/псевдокистозная эхоструктура)
о Цветовая допплерография: неспецифическая картина; низкая васкуляризация, хаотические интранодулярные сосуды
• Лейкоз:
о Поражение щитовидной железы аналогично лимфоматозному или метастатическому:
- Диффузная инфильтрация; мультифокальное узловое поражение
о Увеличенные лимфоузлы не выглядят ретикулярными или псевдокистозными
в) Список использованной литературы:
1. Xie С et al: Ultrasonography of thyroid nodules: a pictorial review. Insights Imaging. 7(1):77-86, 2016
2. Coquia 5F et al: The role of sonography in thyroid cancer. Radiol Clin North Am. 52(61:1283-94,2014
3. Malhi H et al: Echogenicfoci in thyroid nodules: significance of posterior acoustic artifacts. AIR Am J Roentgenol. 203(6):1310-6, 2014
4. Nachiappan AC et al: The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(21:276-93, 2014
5. Alzahrani AS et al: Role of ultrasonography in the differential diagnosis of thyrotoxicosis: a noninvasive, cost-effective, and widely available but underutilized diagnostic tool. Endocr Pract. 18(4):567-78, 2012
6. Chung AY et al: Metastases to the thyroid: a review of the literature from the last decade. Thyroid. 22(3):258-68, 2012
7. Anderson L et al: Hashimoto thyroiditis: part 1, sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto thyroiditis. AJR Am J Roentgenol. 195(11:208-15, 2010
