3. Редкие, но важные варианты:
• Эктопическая щитовидная железа
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Чаще всего объемные образования шеи представлены неизмененными/патологическими лимфоузлами:
о Ключевые признаки: расположение по ходу лимфатической цепочки, наличие ворот, васкуляризация, множественность, двухсторонняя локализация
о Анамнез:
- Известная опухоль головы и шеи или опухоль ниже уровня ключиц
- Признаки и симптомы инфекции/воспаления
- Лейкоцитоз, лихорадка
о Типичные признаки патологически измененных лимфоузлов:
- Поражение лимфоузлов при папиллярном раке щитовидной железы: высокая эхогенность, точечные обызвествления лимфоузлов, периферическая и хаотичная васкуляризация, кистозный некроз
- Поражение лимфоузлов при лимфоме: солидный характер, ретикулярная эхоструктура, воротная > периферическая васкуляризация
- Поражение лимфоузлов при туберкулезе: слияние, отек мягких тканей, кистозный некроз, смещение воротных кровеносных сосудов
• Если установлена нелимфатическая природа объемного образования, оцените его согласно локализации и характерным особенностям:
о Опухоли оболочки нерва (ООН) возникают по ходу следующих структур: блуждающий нерв, плечевое сплетение, симпатическая цепочка
о Мягкое объемное образование, подверженное сдавлению, структура которого напоминает птичье перо, скорее всего, является липомой
о Параганглиома каротидного тельца (ПКТ) характеризуется специфическим расположением
• Для последующей оценки может применяться МРТ/КТ:
о У пациентов с ПКТ для исключения гломусной югулярной и вагальной опухоли, т.к, УЗИ не позволяет оценить такие образования
о КТ и МРТ позволяют лучше оценить распространенность больших объемных образований, которые невозможно целиком оценить на УЗИ
о Помогают охарактеризовать объемное образование, напр., выявить типичную картину «соли с перцем» при ПКТ
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется симпатическая шваннома в области шеи слева. Обратите внимание на локализацию шванномы относительно длинной мышцы шеи (опухоль расположена спереди от нее), неизмененного блуждающего нерва и общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) Допплерография, продольная проекция: в этой же области визуализируется мелкие внутриопухолевые сосуды. Эти сосуды чувствительны к давлению и могут исчезать после надавливания датчиком.
(Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется гипоэхогенный узел веретеновидной формы с кистозным включением и задним акустическим усилением, связанный с нервным корешком (С6). Это классические признаки опухоли оболочки нерва (ООН). Кистозное включение различных размеров - частая находка при таких опухолях.
(Справа) MPT (Т2 ВИ FS), корональная проекция: визуализируется опухоль оболочки спинномозгового нерва С6. УЗИ - идеальный метод диагностики для оценки ООН в области шеи, позволяющий выявить связь с пораженным нервом, имеющим волокнистую структуру на УЗИ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется большая ООН. Обратите внимание на неоднородную структуру, низкую эхотенность, отсутствие кальцинатов, и связь с нервным корешком, утолщенным в значительной степени.
(Справа) MPT (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: в этой же области визуализируется опухоль оболочки нерва, распространяющаяся в позвоночный канал и сдавливающая спинной мозг. УЗИ позволяет идентифицировать объемное образование, КТ/МРТ лучше подходит для оценки распространения в позвоночный канал.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента, которому не выполнялась ранее лучевая терапия головы и шеи, визуализируется утолщенный блуждающий нерв с множественными выбухающими участками (множественные вагальные шванномы). Диагноз подтвержден на МРТ.
(Справа) На фотографии виден мягкий узел, смещающийся при нажатии пальцем и скрывающийся в мягких тканях.
2. Типичные варианты:
• Опухоль оболочки нерва:
о Доброкачественная опухоль из шванновских клеток, окружающих нерв
о Часто развивается из блуждающего нерва, плечевого сплетения, или малого кожного нерва
о Для идентификации опухоли подходят поперечные сканы, для оценки связи с нервом и васкуляризации - продольные
о Обнаружение сужающихся краев/связи с нервом часто представляет собой сложную задачу и требует тщательного анализа
о Серошкальное УЗИ:
- Четкие границы, веретенообразная/овальная форма, ± сужающиеся края, низкая эхогенность
- Часто наблюдается заднее акустическое усиление (несмотря на солидный характер): «псевдосолидная» картина
- ± хорошо отграниченные кистозные включения в опухоли
- ± объемное воздействие на окружающие сосуды:
Общая сонная артерия (ОСА) и внутренняя яремная вена (ВЯВ) могут выглядеть распластанными по переднему краю симпатической ООН
Вагальная ООН отделяет ОСА от ВЯВ
- Связь с нервом/утолщение прилежащего нерва - диагностический признак
о Цветовая допплерография:
- Выраженная интранодальная васкуляризация; кровоток лучше оценивать на продольных сканах
- Избегайте компрессии внутриопухолевых сосудов за счет чрезмерного надавливания датчиком
о ТАБ обычно не требуется, если связь с утолщенным нервом очевидна
о КТ:
- КТ без КУ: хорошо отграниченное объемное образование мягкотканной плотности в сонном пространстве вблизи ОСА/внутренней сонной артерии (ВСА) и ВЯВ
- КТ с КУ: равномерное контрастирование; очаги, не накапливающие контраст при наличии внутриопухолевых кист
о МРТ:
- Т2 ВИ: интенсивность сигнала выше по сравнению с мышцами; участки сигнала высокой интенсивности при наличии внутриопухолевых кист
- Т1 С+: выраженное равномерное контрастирование
- В больших опухолях часто обнаруживаются внутриопухолевые неконтрастирующиеся кисты
о Если УЗ-, КТ-, МР-картина неоднозначна, может выполняться ТАБ
• Липома:
о Диагноз обычно устанавливается клинически, УЗИ используется в основном для подтверждения клинического диагноза
о Возникает в любой области шеи:
- Чаще всего в заднем шейном и поднижнечелюстном пространствах
о Межмышечная > внутримышечная
о Возможно поражение нескольких смежных пространств
о Серошкальное УЗИ:
- Хорошо отграниченное мягкое объемное образование, подверженное сдавлению
- В области шеи липома обычно гипоэхогенна (изоэхоген-на относительно мышц); эхогенная липома/ангиолипома чаще встречается в области туловища и конечностей
- Множественные тонкие эхогенные линии, ориентированные параллельно датчику/коже в поперечной и продольной плоскостях; картина «птичьего пера» (в то время как исчерченность мышц наблюдается только в продольной плоскости)
- Отсутствие кальцинатов, узлов, некроза, заднего акустического усиления/затухания
- Смещение соседних структур в отсутствие их инфильтрации
о Цветовая допплерография: отсутствие/недостаточность кровотока
о Подозрительные признаки липосаркомы:
- Реакция окружающих тканей
- Узлы, перегородки, сосуды в образовании
- Кистозные/некротические включения и кальцинаты
- МРТ показана для оценки полной распространенности; ТАБ под контролем УЗИ или эксцизия для установления патологического диагноза
о Болезнь Маделунга:
- Доброкачественный симметричный липоматоз
- Диффузные неинкапсулированные липомы в области шеи и плеч с обеих сторон
- Могут маскировать глубже расположенную злокачественную опухоль шеи
- КТ/МРТ позволяет лучше оценить распределение жировой ткани, сдавление витальных структур, глубже лежащие структуры
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченное объемное образование, лежащее поверхностно, выглядящее «полосатым» за счет эхогенных линий, ориентированных параллельно датчику.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в задних отделах шеи под мышцей, поднимающей лопатку, визуализируется хорошо отграниченное гипоэхогенное образование с полосками в структуре, сопоставимое с межмышечной липомой. Обратите внимание на поперечный отросток. Отсутствуют подозрительные саркоматозные изменения - неоднородность структуры, солидный компонент или патологическая васкуляризация.
(Слева) КТ без КУ, корональная проекция: в этой же области отчетливо визуализируется межмышечная липома, целиком состоящая из жировой ткани.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в подкожных тканях шеи визуализируется большое мягкое гипоэхогенное образование, подверженное сдавлению. Диффузный характер поражения сопоставим с болезнью Маделунга.
(Слева) MPT (Т1), сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется распространенный липоматоз шеи. УЗИ позволяет выявить патологические изменения, но для оценки распространенности поражения и наличия сопутствующей опухоли, скрытой на фоне липоматоза, требуются КТ или МРТ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная параганглиома каротидного тельца (ПКТ) в справа с несколько неоднородной эхоструктурой, окружающая и смещающая друг от друг сонные артерии. Края образования обычно выглядят нечеткими на УЗИ, несмотря на то, что опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей.
(Слева) Цветовая допплерография, поперечная проекция: определяется типичная профузная внутриопухолевая васкуляризация с наличием артериовенозных шунтов. Обратите внимание на внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, и поднижнечелюстную железу.
(Справа) На поперечной серошкальной сонограмме визуализируется ПКТ, смещающая сонные артерии. Обрастание сонных артерий опухолью выражено незначительно. Опухоль имеет неоднородную структуру, гипоэхогенна, с нечеткими краями.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется профузная интранодальная васкуляризация. Локализация, изменения на серошкальном УЗИ и допплерографии помогают идентифицировать ПКТ. Обратите внимание на сонные артерии.
(Справа) МРТ (Т1ВИ С+ FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется ПКТ с типичным интенсивным накоплением контраста и мелкими участками «пустоты потока». Картина сопоставима с объемным образованием с высокой васкуляризацией. МРТ также позволяет оценить наличие гломусных опухолей в области головы и шеи (югулярной, вагальной, тимпанической).
(Слева) На ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, аксиальный срез: определяется выраженное накопление радиофармпрепарата в ПКТ. Большинство параганглиом интенсивно фиксируют ФДГ и, следовательно, имитируют злокачественную опухоль на ПЭТ.
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи определяется утолщение блуждающего нерва. Утолщенный нерв не следует путать со шванномой. Обратите внимание на утолщение стенки сонной артерии часто наблюдающееся после облучения.
3. Менее типичные варианты:
• Параганглиома каротидного тельца:
о Солидная сосудистая опухоль в области бифуркации ОСА
о Всегда оценивайте противоположную сторону, т.к. опухоль может быть двухсторонней о Серошкальная УЗИ:
- Округлая/овальная гипоэхогенная опухоль на бифуркации ОСА
- Обычное размытыми краями несмотря на поверхностную локализацию (вероятно, вследствие рассеивания ультразвука на фоне разнонаправленного высокоскоростного кровотока в опухоли)
- Однородная эхоструктура паренхимы ± извитые сосуды в опухоли
- Эхоструктура больших опухолей неоднородна вследствие некроза или кровоизлияний
- Кальцинаты или некроз обычно отсутствуют
- Большие опухоли могут полностью окружать зону бифуркации
о Цветовая/энергетическая допплерография:
- Профузная васкуляризация опухоли
- Более глубокие компоненты могут выглядеть аваскулярными, т.к, они плохо поддаются оценке при помощи допплерографии
- Большие опухоли могут смещать друг от друга наружную сонную артерию и ВСА и часто обрастают эти сосуды без сужения просвета
- Чтобы избежать сдавления внутриопухолевых сосудов, давление, оказываемое датчиком, должно быть минимальным
о Характерные изменения МР-сигнала:
- Т1 ВИ: картина «соли с перцем»; «соль» = область с сигналом высокой интенсивности (подострое кровоизлияние), «перец» = гипоинтенсивные точечные очаги (кровоток высокой скорости во внутриопухолевых сосудах)
- Т1 С+: интенсивное накопление контраста
• Утолщенный блуждающий нерв:
о В зоне облучения нерва часто наблюдается его диффузное утолщение
о Утолщение блуждающего нерва ± плечевого сплетения часто наблюдается после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция: над и под подъязычной костью визуализируются гипоэхогенные узлы, расположенные срединно.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области в узлах визуализируются немногочисленные сосуды. Обратите внимание на кистозный неоднородный узел в под подъязычной костью. УЗ-картина узла напоминает нодулярные изменения паренхимы щитовидной железы и многоузловой зоб.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется пустое ложе щитовидной железы. Обратите внимание на шейный сегмент пищевода, непосредственно прилежащий к подподъязычным мышцам. Визуализируется трахея.
(Справа) На сцинтиграфии щитовидной железы с пертехнетатом технеция-99m: определяется крупный участок накопления радиофармпрепарата в верхней трети шеи парамедианно. Виден «горячий» узел в надподъязычной области шеи, сопоставимый с эктопической щитовидной железой, обнаруженной на УЗИ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у младенца с врожденным гипотиреозом в области дна полости рта визуализируется хорошо отграниченный округлый узел с мелкими эхогенными включениями (структура аналогична паренхиме щитовидной железы). Обратите внимание на челюстно-подъязычную мышцу. Ложе щитовидной железы пустое (не показано).
(Справа) Сцинтиграфия щитовидной железы с пертехнетатом технеция-99m определяется накопление радиофармпрепарата в области дна полости рта по средней линии, сопоставимое с подъязычной щитовидной железой. Обратите внимание на пустое ложе щитовидной железы.
4. Редкие варианты:
• Эктопическая щитовидная железа:
о Может обнаруживаться в любой области по ходу щитоязычного протока:
- Возникает вследствие низкой миграции зародышевой щитовидной железы в эмбриогенезе
- Может сочетаться с кистой щитоязычного протока/фистулой
о В 70-80% случаев является функционирующей
о УЗИ:
- Спинка языка вблизи слепого отверстия по средней линии (в большинстве случаев) >> щитоязычный проток > трахея
- Хорошо отграниченное солидное включение с эхогенной эхоструктурой и васкуляризацией (картина аналогична ткани щитовидной железы)
- ± пустое ложе щитовидной железы
- ± многоузловой зоб
о Злокачественные опухоли (3%), обычно папиллярный рак:
- Папиллярный рак: солидная гипоэхогенная опухоль, богатая кровеносными сосудами, с нечеткими границами, ± точечные кальцины, кистозный некроз, сопутствующая лимфаденопатия
- При обнаружении любого подозрительного солидного узла или объемного образования требуется ТАБ
о Сцинтиграфия необходима для подтверждения диагноза и обнаружения функционирующей тиреоидной ткани в любой области шеи
в) Список использованной литературы:
1. Yasumatsu Ret al: Diagnosis and management of extracranial head and neck schwannomas: a review of 27 cases. IntJ Otolaryngol. 2013:973045, 2013
2. Dematte S et al: Role of ultrasound and color Doppler imaging in the detection of carotid paragangliomas. J Ultrasound. 15(3):158-63, 2012
3. Mittal MK et al: Cystic masses of neck: a pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 22(4):334-43, 2012
