3. Редкие, но важные варианты:
• Дермоид
• Эпидермоид
• Киста второй жаберной щели (2-й ЖЩ)
• Киста первой жаберной щели (1-й ЖЩ)
• Киста тимуса
• Киста сальной железы
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подкожный абсцесс, выглядящий кистозным, с толстыми стенками и включениями дебриса. В заднем треугольнике с этой же стороны визуализируется конгломерат из множества некротических лимфоузлов.
(Справа) УЗИ: у этого же пациента вблизи заднего треугольника визуализируются два лимфоузла с признаками некроза, являющиеся причиной формирования подкожного абсцесса. Сонографическая картина характерна для туберкулезного лимфаденита, который был подтвержден при помощи ТАБ.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется «классический» абсцесс в виде «запонки», возникший на фоне туберкулезного лимфаденита. Стенки абсцесса толстые, в полости виден дебрис, кровоток при допплерографии отсутствует. УЗИ позволяет оценить локализацию абсцесса и его положение относительно общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с лихорадкой, возникшей спустя пять дней после операции, визуализируется постоперационный абсцесс В Обратите внимание на расположение абсцесса относительно ОСА, внутренней яремной вены (ВЯВ), и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также на постоперационные изменения мягких тканей.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются два кистозных/некротических лимфоузла (туберкулезное поражение). Обратите внимание, что отек соседних мягких тканей отсутствует. Визуализируются мелкие кальцинаты в лимфоузлах, характерные для персистирующей туберкулезной лимфаденопатии после лечения.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) языка визуализируется большой гипоэхогенный неоднородный лимфоузел с выраженным интранодальным некрозом. Кистозный некроз лимфоузла - типичный признак метастатического поражения при ПКР.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака визуализируется крупный кистозный лимфоузел без явного солидного компонента. Была выполнена ТАБ, подтвердился метастаз папиллярного рака.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются два кистозных/некротических лимфоузла с перегородками и солидными гиперэхогенными включениями. Солидные компоненты гиперваскулярны при допплерографии (не продемонстрирована). Гиперэхогенные солидные включения и кистозные изменения часто наблюдаются при метастатическом поражении лимфоузлов у пациентов с папиллярным раком.
б) Ключевая информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Расположение кистозного образования является ключом к диагнозу
• У мужчин в отсутствие симптоматики:
о Метастатическое солитарное поражение лимфоузла при ПКР головы и шеи наблюдается намного чаще, чем киста второй ЖЩ, даже если локализация образования соответствует кисте второй ЖЩ
• У женщин в отсутствие симптомов:
о Предполагайте метастатическую лимфаденопатию на фоне папиллярного рака щитовидной железы
• Для установления диагноза требуется ТАБ
• Если абсцесс обнаружен на УЗИ, для его оценки могут потребоваться КТ и МРТ:
о Позволяют точно оценить локализацию, распространенность, поражение средостения
о А также отношение абсцесса к сонной артерии и риск разрыва стенки сонной артерии
2. Типичные варианты:
• Абсцесс шеи:
о Клинические признаки острой инфекции в большинстве случаев (лихорадка, болезненность, лейкоцитоз)
о Серошкальная сонография:
- Толстые стенки, неровные контуры, гипоэхогенный/некротический центр
- «Плавающие» низкоуровневые эхогенные включения (гной/воспалительный дебрис)
- ± эхогенные очаги с артефактами «хвост кометы» (газ)
- ± увеличенные лимфоузлы (реакция на воспаление)
- Утолщение или отек кожи над абсцессом, подкожной клетчатки, других мягких тканей
- Выраженная локальная болезненность при надавливании датчиком
о Допплерография:
- Гиперваскулярные стенки, аваскулярный центр
- Повышенный кровоток в воспаленных окружающих тканях
о Аспирация жидкостного содержимого под контролем УЗИ помогает в идентификации причинного микроорганизма
о КТ может потребоваться при подозрении на распространение в глубокие ткани шеи или средостение
• Метастатическая лимфаденопатия:
о Данные о первичной опухоли в анамнезе - ключ к диагнозу
о Плоскоклеточный рак (ПКР):
- Локализация лимфоузлов зависит от расположения первичной опухоли
- Солидные округлые лимфоузлы с неоднородной низкой эхогенностью
- Отсутствие ворот (69-95%)
- ± интранодальный кистозный или коагуляционный некроз
- ± экстракапсулярное распространение: нечеткие контуры, инфильтрация окружающих мягких тканей
- Кальцинаты во вторично измененных лимфоузлах при ПКР нетипичны
- Допплерография: патологическая хаотичная периферическая васкуляризация
о Папиллярный рак щитовидной железы:
- Округлые или овоидные лимфоузлы с крупными кистозными включениями
- В солидном компоненте обнаруживаются точечные кальцинаты и кровеносные сосуды
- Первичный рак часто обнаруживается в ипсилатеральной доле щитовидной железы; первичная опухоль выглядит аналогично метастатическому лимфоузлу
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется кистозное образование с солидным муральным узлом, располагающееся типично для кисты второй жаберной щели (2-й ЖЩ). Дифференциально-диагностический ряд включает метастатическую лимфаденопатию (при ПКР головы и шеи, папиллярном раке щитовидной железы) и инфицированную кисту 2-й ЖЩ. Была выполнена TAB, подтвердилось метастатическая лимфаденопатия, обусловленная ПКР. Обратите внимание на грудино-ключично-сосцевидную мышцу поднижнечелюсгную железу, бифуркацию ОСА.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ), поперечная проекция: неравномерное утолщение стенки с наличием контрастирующегося мурального узла в Картина характерна для некротических изменений при метастатическом поражении лимфоузла.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в левой надключичной ямке визуализируется кистозное образование с перегородками, распространяющееся на несколько анатомических зон. Обратите внимание на флеболит и мелкие эхогенные включения дебриса, смещающиеся «туда и обратно» на УЗИ в реальном времени. Картина типична для венозной мальформации (ВМ) с медленным кровотоком.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ FS): в этой же области в корональной плоскости позволяет оценить локализацию и распространенность многокамерной кистозной ВМ. Неоднородность сигнала обусловлена седиментацией клеток крови вследствие медленного тока.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется большое кистозное образование с включениями дебриса, лежащее сразу же под углом нижней челюсти. Обратите внимание на локализацию образования относительно поднижнечелюстной железы. Визуализируется поднижнечелюстной лимфоузел.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ): в этой же области отчетливо визуализируется лимфатическая мальформация, в структуре которой видны перегородки. МРТ позволяет оценить распространенность ЛМ и ее отношение к поднижнечелюстной железе.
3. Менее типичные варианты:
• Венозная мальформация (ВМ):
о Поражение часто множественное; несколько анатомических зон
о Тонкие стенки, перегородки, извитые кистозные пространства о Наличие флеболитов-характерный признак
о Стромальный компонент вариабельной низкой эхогенности (может имитировать мышцы или межмышечный жир)
о Медленный венозный кровоток:
- Может обнаруживаться только при серошкальном УЗИ; кровоток слишком медленный и не различим при цветовой допплерографии
о При ↑ давлении датчиком возможна компрессия патологического очага, вследствие чего он становится неразличимым
о МРТ показана для оценки множественности и распространенности поражения
• Лимфатическая мальформация:
о Дети >> взрослые с мягкотканным образованием шеи
о Кистозная гигрома > кавернозная или капиллярная лимфатическая мальформация
о Часто расположена в заднем треугольнике; разделена перегородками; распространяется на несколько анатомических зон
о Многокамерное анэхогенное кистозное образование с тонкими стенками
о Инфицирование или кровоизлияние: толстые стенки и дебрис
о Отсутствие движения содержимого при серошкальном УЗИ
о Допплерография: кровоток в стенке или перегородках неинфицированной ЛМ отсутствует
о МРТ может быть показана для оценки распространенности в области шеи, подмышечной области и средостении
о УЗИ используется для контроля склеротерапии и мониторинга после лечения
• Острый гнойный тиреоидит:
о Наблюдается у детей с рецидивирующим абсцессом/воспалением в одной и той же области; слева > справа
о Левая доля (95%) >> правая доля (5%)
о Пери- ± интратиреоидальный абсцесс, обычно в области верхнего полюса левой доли:
- Толстые стенки, неоднородная структура, жидкий гной
- Мелкие эхогенные очаги - включения газа
- Утолщение и отек мягких тканей вокруг железы
о После острого эпизода для обнаружения фистулы, открывающейся в грушевидную ямку, необходимо исследование с бариевым контрастом
• Киста щитоязычного протока:
о Возникает в любой области по ходу протока срединно или парамедианно
о Подподъязычная (75%) > на уровне подъязычной кости > надподъязычная
о Неинфицированная киста хорошо отграничена, анэхоген-на, с задним акустическим усилением; выглядит однородной и псевдосолидной
о Инфицированная/геморрагическая киста имеет толстые стенки, структура ее неоднородна; дебрис ± уровень жидкости
• Простая ранула (ПР):
о Ретенционная киста, ограниченная подъязычным пространством
о Неинфицированная ПР: однокамерная и анэхогенная, с тонкими стенками
о При инфицировании может выглядеть толстостенной с эхогенными включениями
• Ныряющая ранула (HP):
о Прорыв ПР (с эпителиальной выстилкой) в поднижнечелюстное пространство с формированием псевдокисты без эпителиальной выстилки
о Неинфицированная HP: тонкостенная однокамерная анэхогенная киста в подъязычном и поднижнечелюстном пространствах
о Инфицированная HP: одно-или многокамерная киста с включениями дебриса и толстыми стенками
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется абсцесс шеи в тканях, окружающих щитовидную железу. Наличие абсцесса позволяет предположить острый гнойный тиреоидит. Эхопенные очаги представляют собой включения газа. Наличие газа может быть обусловлено сообщением с грушевидным синусом или газообразующей микрофлорой. Обратите внимание на щитовидную железу, трахею, ОСА.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ С+), аксиальная проекция: визуализируется поверхностный абсцесс. Определяется накопление контраста щитовидной железой Я и окружающими тканями в Картина сопоставима с острым гнойным тиреоидитом.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция дна полости рта: слева визуализируется кистозное образование, исходящее из подъязычного пространства, пересекающее челюстно-подъязычную мышцу, и распространяющееся в под-нижнечелюстное пространство. Образование является многокамерным, имеет тонкие стенки, содержит подвижные эхогенные включениядебриса. Картина характерна для ныряющей ранулы. Простая ранула ограничена поднижнечелюстным пространством. Обратите внимание на поднижнечелюстную железу.
(Справа) MPT (Т2 ВИ), поперечная проекция: отчетливо определяется типичная локализация ныряющей ранулы в подъязычном и поднижнечелюстном пространстве.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в нижней трети шеи по средней линии визуализируется хорошо отграниченное однокамерное образование с тонкими стенками и задним акустическим усилением. Образование располагается поверхностнее подподъязычных мышц и не связано с подъязычной костью (не показана) в отличие от кисты щитоязычного протока. Обратите внимание на щитовидную железу и трахею.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется срединная надподъязычная эпидермоидная киста с тонкими стенками, однородной эхоструктурой (псевдосолидная), задним акустическим усилением.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная киста 2-й ЖЩ в виде тонкостенного однокамерного образования с низкоуровневыми включениями дебриса позади под нижнечелюстной железы, под медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поверхностнее бифуркации ОСА (классическая локализация).
(Справа) Энергетическая допплерография. Поперечная проекция: в этой же области кровеносные сосуды в стенке кисты 2-й ЖЩ и окружающих тканях отсутствуют. Киста расположена спереди от бифуркации ОСА.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: заушной области справа вблизи ушной раковины визуализируется врожденная киста шеи, выглядящая псевдосолидной (типичная картина). При допплерографии кровоток в кисте отсутствует Локализация и УЗ-картина типичны для простой кисты 1-й ЖЩ.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+), поперечная проекция: в этой же области визуализируется неосложненная киста жаберной щели с тонкой стенкой, накапливающей контраст, лежащая вблизи ушной раковины. На МРТ может обнаруживаться «клюв», направленный к наружному слуховому каналу.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется хорошо отграниченное анэхогенное кистозное образование под нижним полюсом щитовидной железы. Эта локализация типична для кисты тимуса, особенно слева.
(Справа) УЗИ: визуализируется кистозный узел с включениями дебриса и задним акустическим усилением, выбухающий в выходное отверстие в коже. Это типичная картина кисты сальной железы.
4. Редкие варианты:
• Дермоид:
о Часто располагается срединно
о Смешанная эхогенность из-за наличия жира и кальцинатов с плотной задней акустической тенью
о Может выглядеть псевдосолидным или неоднородным за счет жира, костных и дентальных структур
• Эпидермоид:
о Встречается реже, чем дермоид
о Часто представляет собой хорошо отграниченную кисту с задним акустическим усилением
о Может выглядеть псевдосолидным из-за наличия клеточного материала в структуре
о При чередующихся нажатиях датчиком может наблюдаться вихревое движение дебриса в режиме реального времени
• Киста второй жаберной щели (2-й ЖЩ):
о 95% всех аномалий жаберного аппарата
о Обычно располагается позади поднижнечелюстной железы и вдоль переднего медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
- Поверхностнее общей сонной артерии и внутренней яремной вены
о ± фистула с распространением кисты между внутренней и наружной сонными артериями
о Обычно киста хорошо отграниченная, анэхогенная, с тонкими стенками, задним акустическим усилением, или псевдосолидная(аваскулярная)
о Возможно инфицирование или кровоизлияние в кисту:
- Неоднородное содержимое, толстые неровные стенки, перегородки, дебрис, ± васкуляризация
о Имитирует метастатическое поражение лимфоузла с выраженным кистозным компонентом:
- Для дифференциальной диагностики требуется ТАБ или эксцизионная биопсия
• Киста первой жаберной щели (1-й ЖЩ):
о 8% аномалий жаберного аппарата
о Располагается в железе/вблизи нее, в наружном слуховом канале (НСК), в области угла нижней челюсти
о Анэхогенная киста с тонкими стенками, задним акустическим усилением, или псевдосолидная
о МРТ требуется для исключения глубокого синусного тракта, проходящего через НСК в височную кость
• Киста тимуса:
о Встречается редко; возникает в любой области по ходу сонного влагалища от угла нижней челюсти до верхнего средостения
о Хорошо отграниченная анэхогенная киста, часто лежащая ниже уровня щитовидной железы, слева >> справа
о При аспирации обнаруживается чистая, водянистая жидкость
• Киста сальной железы:
о Хорошо отграниченная гипоэхогенная киста в коже или чуть глубже
в) Список использованной литературы:
1. Mittal MK et al: Cystic masses of neck: a pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 22(4)334-43, 2012
2. Ibrahim M et al: Congenital cystic lesions of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 21 (3):621-39, viii, 2011
