МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии

а) Определение:
• Стеноз: уменьшение диаметра или площади просвета
• Окклюзия: полная блокада

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Стеноз: фокальное ↑ скорости кровотока при спектральной допплерографии
о Окклюзия: отсутствие кровотока при цветовой или спектральной допплерографии
• Локализация:
о Преимущественно проксимальный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) вблизи ее отхождения
о Реже: общая сонная артерия (ОСА) за исключением постлучевых осложнений при раке головы и шеи
• Размер:
о Стратификация стеноза ВСА:
- <50%, >50-69%, или >70-99%
- Окклюзия, в т.ч. субтотальная
• Морфология:
о Остаточный просвет: концентрическая, эксцентрическая, неправильная форма
о Эхогенность: низкая однородная, преимущественно низкая (>50% бляшки), преимущественно высокая (>50% бляшки), однородная высокая
о Изъязвление бляшки

УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется преимущественно гипоэюгенная бляшка в проксимальном сегменте ВСА. Низкая эхогенность обусловлена большим количеством жира. Такие бляшки связаны с высоким риском эмболии.
(Справа) На поперечной (вверху слева) и продольной (внизу слева) сонограммах визуализируется бляшка неправильной формы, имитирующая лоскут, разделяющий просвет ВСА при ее расслоении. На 3D реконструкции (КТ) этой же области (справа) визуализируется обызвествленная бляшка неправильной формы.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в проксимальном сегменте ВСА визуализируется едва заметная гипоэхогенная фиброзно-жировая бляшка.
(Справа) Энергетическая допплерография: визуализируется бляшка, приводящая к тяжелому стенозу проксимального сегмента ВСА. Обратите внимание на низкую эхоген-ность бляшки, которую сложно различить на УЗИ и можно легко пропустить без допплерографии.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяется расслоение общей сонной артерии (ОСА) с тонким лоскутом в просвете, разделяющим его на две части.
(Справа) Цветовая допплерография, продольная проекция: определяется цветовой сигнал в обоих просветах, что позволяет подтвердить диссекцию.

2. УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии:

• Серошкальное УЗИ:
о Атеросклеротическая бляшка:
- Высокий риск эмболии:
Неоднородная структура: очаги или разбросанные гипо-эхогенные участки
Изъязвление: дефект в бляшке с ровными или нависающими краями
Равномерная или преимущественно низкая эхогенность; жировая или фиброзно-жировая структура
- Низкий риск эмболии:
Однородная среднеуровневая эхоструктура
Обызвествления: высокая эхогенность, дистальная акустическая тень; очаговый/диффузный или дистрофический характер
Равномерная или умеренная эхогенность или преобладающий эхогенный характер; фиброзная структура
о Стеноз: формирование бляшки и сужение просвета
о Окклюзия: эхогенный материал, заполняющий просвет

• Цветовая допплерография: используется для поиска зоны поражения и коррекции угла при измерении скорости:
о В дефектном участке изъязвленной бляшки может обнаруживаться кровоток
о Стеноз <50%: относительно однородный цветовой сигнал в просвете в области стеноза и дистальнее
о Стеноз > 50-69%: легкое нарушение цветового сигнала в просвете из-за повышения скорости в области стеноза со значительной постстенотической турбулентностью
о Окклюзия: отсутствие кровотока
о Умеренный стеноз: непрямолинейный кровоток может нормализоваться в луковице ВСА

• Энергетическая допплерография: используется для выявления медленного кровотока в зоне субтотальной окклюзии и дистальнее:
о Позволяет дифференцировать тотальную и субтотальную окклюзию

• Спектральная допплерография: используется для определения степени стеноза и параметров кровотока:
о Пиковая систолическая скорость (ПСС) наиболее известный и рекомендуемый параметр; основной показатель градации стеноза ВСА
о Отношение ПСС (ОПСС) = ПСС (стенозированная ВСА/неизмененный дистальный сегмент ОСА)
о ОПСС и конечная диастолическая скорость (КДС): вторичные параметры, используемые, когда ПСС не отражает распространенность стеноза
о Градация стеноза ВСА:
- Стеноз <50%: ПСС <125 см/с; КДС <40 см/с, ОПСС <2
- Стеноз >50-69%: ПСС 125-229 см/с; КДС 40-99 см/с; ОПСС 2-3,9
- Стеноз >70-99%: ПСС >230 см/с; КДС >100 см/с; ОПСС >4
- Субтотальная окклюзия: различная скорость тока:
Может быть намного меньше, чем ожидается, из-за высокой резистентности к кровотоку
Диагноз устанавливается на основании характерной картины при цветовой допплерографии и затухающих допплеровских волн в области стеноза или дистальнее
- Окклюзия: отсутствие кровотока при цветовой или спектральной допплерографии
- Вспомогательные признаки при допплерографии, обнаруживаемые при окклюзии ВСА или выраженном стенозе:
Ипсилатеральная ОСА: ↑ резистентность
Ипсилатеральная ОСА: ↓ резистентность при наличии коллатерального сообщения с наружной сонной артерией (НСА)
Ипсилатеральная НСА: ↓ резистентность при наличии коллатералей
Ипсилатеральная ВСА: затухающие/деформированные волны дистальнее зоны выраженного стеноза
Контралатеральные ОСА и ВСА: ↑ скорость и ↓ резистентность при наличии перекрестных коллатералей
- Умеренный стеноз можно недооценить в области луковицы ВСА вследствие нормализации кровотока

• Стеноз ОСА: критерии при допплерографии четко не определены, однако критерии стеноза ВСА считаются рабочими:
о Измерения можно выполнить непосредственно на поперечных срезах
о Выполняя непосредственные измерения на цветных изображениях, можно недооценить степень стеноза
о Вспомогательные изменения допплеровской волны, обусловленные окклюзией/выраженным стенозом ОСА:
- Ипсилатеральная ВСА: волны низкой резистентности, отражающие низкую скорость тока; антеградный кровоток
- Ипсилатеральная НСА: волны низкой резистентности, отражающие низкую скорость тока; ретроградный кровоток
- Гемодинамические изменения на стороне поражения помогают обнаружить выраженный стеноз

• Стеноз НСА: градация стеноза основана лишь на ограниченном количестве исследований
о Гемодинамические изменения помогают обнаружить выраженный стеноз

УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется изъязвленная бляшка в ОСА. Обратите внимание на углубление в бляшке с нависающими над ним краями. Картина характерна для язвы.
(Справа) Цветовая допплерография: в этой же области определяется кровоток в полости изъязвленной бляшки.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) Цветовая допплерография, продольная проекция: определяется минимальный кровоток в стенозированном бляшкой проксимальном сегменте ВСА. Картина характерна для субтотальной окклюзии.
(Справа) Спектральная допплерография: в этой же области в остаточном просвете определяется медленный кровоток с высокой резистентностью. Картина сопоставима с субтотальной окклюзией.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) Спектральная допплерография, продольная проекция: скорость кровотока в стенозированном сегменте ВСА не изменена (60 см/с), что позволяет предположить стеноз <50%.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области определяется уменьшение поперечника просвета стенозированного (70%) сосуда. Степень стеноза, определенная посредством прямого измерения, не соответствует ожидаемой пиковой систолической скорости (ПСС), что может быть обусловлено недостаточностью сердечного выброса у пациента, тандем-стенозом, падением ПСС в зоне субтотальной окклюзии.

3. МРТ при стенозе и окклюзии сонной артерии:
• МРА:
о МРТ в сочетании с УЗИ может заменить цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА)
о На МРА возможна недо- или переоценка степени стеноза сонной артерии из-за турбулентного кровотока

4. Ангиография при стенозе и окклюзии сонной артерии:
• ЦСА: эталон для документации стеноза/окклюзии:
о Общепринятый протокол измерения стеноза ВСА:
- (1 - максимальный диаметр стенозированного сегмента ВСА диаметр постлуковичного сегмента ВСА) х 100%
о При ЦСА степень стеноза может быть занижена, т.к. недооценивается диаметр просвета в области стеноза и диаметр постбульбарного сегмента

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Цветовая допплерография ± МРА
• Выбор протокола:
о Используйте ПСК как основной параметр при градации стеноза ВСА; энергетическая допплерография позволяет обнаружить минимальный кровоток и исключить тем самым окклюзию
о Всегда измеряйте ОПСС и КДС в сомнительных случаях, когда ПСС не отражает степень тяжести стеноза:
- Недооценка степени стеноза может быть обусловлена недостаточной сердечной функцией или тандем-стенозами
- Переоценка степени стеноза происходит из-за формирования перекрестных коллатералей с контралатеральным артериями

в) Дифференциальная диагностика стеноза и окклюзии сонной артерии:

1. Потоковые артефакты в луковице:
• Зоны стаза могут имитировать бляшки
• Нелинейный кровоток в луковице ВСА-нормальная находка
• Линейный кровоток в луковице ВСА-признак наличия бляшки

2. Расслоение сонной артерии:
• ОСА: начинается в области дуги аорты и заканчивается в зоне бифуркации ОСА
о Двойной просвет ОСА с кровотоком в одном или обоих
о Может обнаруживаться колеблющаяся перегородка
• ВСА: начинается вблизи основания черепа и распространяется каудально; может не достигать бифуркации:
о Протяженный стеноз или окклюзия при цветовой/энергетической допплерографии
о Высокая резистентность к кровотоку проксимальнее зоны диссекции

3. Неоинтимальная гиперплазия после эндартерэктомии или стентирования:
• Ровное коническое сужение просвета в области вмешательства
• Однородное утолщение стенки средней эхогенности

УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) Цветовая допплерография, продольная проекция: определяется окклюзия ОСА с реваскуляризацией вблизи бифуркации. Обратите внимание на отсутствие цветового сигнала в в дисталь -ном сегменте ОСА, в то время как в зоне бифуркации сигнал присутствует.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) у этого же пациента с окклюзией ОСА определяется ретроградный ток в соответствующей наружной сонной артерии (НСА), кровь из которой поступает в ипсилатеральную ВСА с антеградным кровотоком в. При окклюзии ОСА наружная сонная артерия часто становится сосудом, по которому осуществляется коллатеральный кровоток.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) Цветовая допплерография, поперечная проекция: определяется тяжелый стеноз ОСА, оцененный на поперечном срезе суженного сегмента артерии. С осторожностью оптимизируйте настройки цветовой допплерографии, чтобы избежать картины, приводящей к недооценке степени стеноза.
(Справа) Спектральная допплерография: в этой же области определяется турбулентный кровоток с выраженным увеличением скорости в стенотическом сегменте. Картина сопоставима с гемодинамически значимым стенозом.
УЗИ при стенозе и окклюзии сонной артерии
(Слева) Спектральная допплерография: определяется тяжелый стеноз НСА со значительным увеличением скорости и турбулентностью кровотока.
(Справа) Спектральная допплерография: в этой же области определяется выраженное снижение скорости кровотока в постстенотическом сегменте. Данных недостаточно для градации стеноза НСА, но гемодинамические изменения в зоне сужения просвета являются ключевым признаком выраженного стеноза.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Комплексная, многофакторная:
- Генетика: нарушение метаболизма липидов
- Предрасполагающие заболевания, преимущественно сахарный диабет и артериальная гипертензия
- Вредные привычки: курение, неправильное питание
- Анатомические особенности: наиболее выраженный стеноз наблюдается в области отхождения ВСА
- Воспаление: все чаще выявляемый патогенетический фактор
- Инфекция: хламидийная или геликобактерная

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт, преходящая слепота

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >60 лет; выраженный стеноз редко возникает <50 лет
• Пол:
о Чаще заболевают мужчины, вероятно, вследствие неблагоприятного образа жизни/генетических факторов
• Эпидемиология:
о Атеросклероз сонных артерий-существенная причина смерт-ности/ивалидизации:
- Причина гибели пожилых людей (до 40% случаев)
- 90% массивных церебральных инфарктов обусловлены эмболией (не только в бассейне сонных артерий)
- Выраженный стеноз обнаруживается в 30% случаев при инсульте в бассейне сонных артерий

3. Течение и прогноз:
• ТИА-преходящее состояние
• Инсульт: отсутствие симптомов; неврологический дефект (постоянный или с частичным восстановлением)

4. Лечение:
• Современная тактика (основанная на исследованиях, посвященных эндартерэктомии крупных сонных артерий):
о Предокклюзионный стеноз ВСА >70% (симптоматический или асимптоматический): каротидная эндартерэктомия или стентирование сонных артерий
о Стеноз ВСА > 50% но <70% (симптоматический, в отдельных случаях асимптоматический): интервенционное вмешательство
о Стеноз <50%: антитромбоцитарная терапия о Окклюзия: вмешательство на стороне поражения не требуется; возможна интервенционная процедура с противоположной стороны
• Поддерживающая терапия при инсульте

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Стеноз при отсутствии турбулентного кровотока в луковице ВСА
• Стеноз >70% при патологическом быстром/медленном кровотоке в луковице ВСА при наличии атеросклеротической бляшки
• Окклюзию при отсутствии кровотока в сонной артерии

2. Советы по интерпретации изображений:
• Элайзинг-артефакты в области стеноза с турбулентным током в престенотическом сегменте или выраженное снижение кровотока в стенозированном сегменте-признаки критического стеноза

ж) Список использованной литературы:
1. Li X et al: Severe carotid artery stenosis evaluated by ultrasound is associated with post stroke vascular cognitive impairment. Brain Behav. 7(1):e00606, 2017
2. Arous EJ et al: National variation in preoperative imaging, carotid duplex ultrasound criteria, and threshold for surgery for asymptomatic carotid artery stenosis. J VaseSurg. 62(4):937-44, 2015
3. Brinjikji Wet al: Contemporary carotid imaging: from degree of stenosis to plaque vulnerability. J Neurosurg. 1-16, 2015
4. Gray C et al: The implications of different criteria for grading carotid artery stenosis by duplex ultrasound. J Clin Ultrasound. 43(9):563-6, 2015

- Также рекомендуем "УЗ-признаки стеноза и окклюзии позвоночной артерии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.3.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.