а) Определение:
• Помимо диагностики УЗИ часто применяются для контроля интервенционных процедур в области шеи:
о Некоторые процедуры под контролем УЗИ можно безопасно выполнить в условиях специализированного лечебного учреждения

б) Техника:

1. Толстоигольная биопсия под контролем УЗИ:

• При планировании лечения по поводу новообразования необходимо учитывать патологический диагноз, классификацию, стадию заболевания; при подозрении на злокачественную опухоль шеи перкутанная биопсия под контролем УЗИ является предпочтительным методом диагностики:
о Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) объемных образований головы и шеи:
- В 10-30% случаев не позволяет установить диагноз; не всегда позволяет четко классифицировать поражение, особенно при лимфоме
о Повторная ТАБ может усугубить беспокойство и тревогу у пациента, но не всегда позволяет получить результат:
- Толстоигольная биопсия под контролем УЗИ часто становится предпочтительным альтернативным методом диагностики
о В некоторых учреждениях толстоигольная биопсия рассматривается как первоочередной метод получения образцов тканей в области шеи

• Иглы для толстоигольной биопсии делятся на два основных типа в зависимости от устройства режущего механизма: гильотинные и с режущим острием:
о Иглы гильотинного типа состоят из отсекающей канюли (снаружи) и стилета с выемкой для образца тканей (внутри):
- Кончик иглы располагается у края ткани-мишени
- Стилет вводится в ткань-мишень, часть которой попадает в выемку на нем
- Затем (обычно при помощи пружинного механизма) вперед выдвигается канюля, покрывая стилет и отсекая часть тканей
- Часть иглы (канюля и стилет) может быть проведена за пределы ткани-мишени, чтобы добиться оптимального положения выемки в стилете, предназначенной для образца тканей:
Это существенный недостаток игл гильотинного типа, увеличивающий риск ятрогенного повреждения соседних тканей
- При биопсии объемных образований шеи такими иглами необходимо соблюдать осторожность, т.к. нейрососудистые структуры могут располагаться очень близко к образованию
- Объем тканей, получаемых при каждом проходе, ограничен размером выемки на стилете; чтобы получить достаточное количество тканей, часто требуется несколько проходов:
Коаксиальные иглы для биопсии позволяют снизить количество проходов через капсулу образования и создают канал для безопасного выполнения множественных биопсий в определенной области
о Иглы с режущим острием состоят из стилета (внутри) и троакара (снаружи):
- Кончик иглы располагается в ткани-мишени в определенной зоне
- После удаления стилета троакар соединяется трубкой со шприцем
- Затем троакар ротируется, сдвигается кпереди и кзади, производится аспирация при помощи шприца для получения образца тканей
- Чтобы удалить забранную ткань из троакара, в него вновь вводится стилет или производится промывание физраствором
- Техника применения игл с режущим острием аналогична таковой при тонкоигольной аспирации с цитологическим исследованием
- Такие иглы безопасны для биопсии даже маленьких объемных образований, прилежащих к жизненно важным структурам, поскольку УЗИ в реальном времени позволяет достоверно оценить направление иглы и удержать ее кончик в целевой области
- Необходимое количество тканей при помощи иглы с режущим острием можно получить за один проход
- Существуют несколько вариантов заточки игл:
Иглы с прорезью/зубцами на рабочей поверхности или со скошенным острием дают лучшие результаты

• Крупные образцы тканей с сохраненной структурой, полученные при толстоигольной биопсии, практически всегда позволяют установить точный гистопатологический диагноз:
о Согласно опубликованным данным, применение игл гильотинного типа считается безопасным и эффективным при биопсии объемных образований головы и шеи, таких как
- Лимфоузлы
- Опухоли слюнных желез и щитовидной железы

• Иглы с режущим острием также могут применяться под УЗ-контролем для биопсии глубоких очагов внутриротовым доступом

2. Абляция этанолом кистозных/преимущественно кистозных узлов щитовидной железы под УЗ-контролем:
• Аспирация содержимого крупных симптоматических доброкачественных узлов щитовидной железы, в т.ч. приводящих к косметическим нарушениям, может использоваться с диагностической и лечебной целью, но характеризуется высоким уровнем рецидивов
• Абляция этанолом (АЭ) под УЗ-контролем кистозных (без солидных включений)/преимущественно кистозных (кистозный компонент >90%) узлов безопасна, одинаково эффективна по сравнению с радиочастотной абляцией (РЧА), и дешевле этого метода лечения
• Введение иглы 16-18G под контролем УЗИ в узел осуществляется транстимическим доступом с использованием асептической техники под местной анестезией кожи, подкожных тканей, и капсулы щитовидной железы 2% раствором лидокаина
• Производится максимальная аспирация жидкостного содержимого, дополняемая медленным введением безводного спирта в полость; объем вводимого спирта должен составлять около 50% от объема аспирата
• После введения спирта необходимо подождать - 2-5 минут, не вынимая иглы, затем аспирировать как можно больше содержимого до прекращения оттока жидкости, после чего убрать иглу
• Аспирация этанолом связана с небольшим количеством осложнений (боль), и теоретически может уменьшить выраженность фиброза тканей вокруг щитовидной железы вследствие утечки этилового спирта

3. Перкутанная инъекционная абляция этанолом вторично измененных лимфоузлов шеи на при папиллярном раке щитовидной железы:

• Тотальная тиреоидэктомия с удалением регионарных шейных лимфоузлов-метод выбора при папиллярном раке щитовидной железы, часто дополняется абляцией остаточной опухоли радиоактивным йодом-131:
о Тем не менее, метастатическая лимфаденопатия (вновь возникшая или ранее пропущенная) нередко обнаруживается при контрольных исследованиях
о Лечение радиоактивным йодом после операции обычно характеризуется ограниченной эффективностью
о Кроме того, затрудняется повторное эксплоративное вмешательство из-за рубцевания и фиброза
о В этом контексте перкутанное введение этанола под контролем УЗИ является применимым и менее инвазивным методом лечения пациентов с ограниченным метастатическим поражением шейных лимфоузлов

• Критерии выбора пациентов для перкутанной инъекции этанола:
о <5 вторично измененных лимфоузлов
о Невозможность оперативного лечения
о Оперативное лечение в будущем не планируется
о Неэффективность терапии радиоактивным йодом

• Каждый вторично измененный лимфоузел пунктируется для введения этанола в различных областях под контролем УЗИ в реальном времени, что позволяет добиться полного излечения:
о Применяется безводный этиловый спирт:
- Объем варьирует в зависимости от размера лимфоузла
о В наиболее глубокую часть лимфоузла спирт вводится в первую очередь, затем кончик иглы смещается
о Введение повторяется, пока лимфоузел не будет полностью заполнен или этанол не начнет поступать обратно по ходу иглы в окружающие ткани
о Нужно избегать избыточной диффузии этанола из-за риска повреждения соседних структур:
- Особенно вблизи нейрососудистых пучков
о Каждому пациенту выполняются как минимум две процедуры
о После первой инъекции лимфоузлы в основном остаются солидными:
- Вследствие чего введенный этанол рано выходит обратно до достижения полного эффекта
о Некроз нарастает несколько недель спустя: появляется возможность полностью заполнить лимфоузлы этанолом

• После лечения необходим УЗ-мониторинг каждые 6-8 недель:
о Окончательный результат: уменьшение/стабилизация размеров лимфоузла и отсутствие резидуального кровотока при энергетической допплерографии
о У некоторых пациентов могут наблюдаться преходящая охриплость и легкая боль, но тяжелые осложнения (такие как повреждение нервов) крайне редки

• Перкутанное введение этанола у амбулаторных пациентов -дешевый метод лечения, гораздо менее инвазивный по сравнению с операцией, который может повторяться несколько раз без нарастания сложности с минимальными нарушениями здоровья или без таковых:
о Рассматривается как эффективная безрисковая терапия для данной группы пациентов
о Повторное эксплоративное вмешательство и лечение радиоактивным йодом применяется для пациентов с более диссеминированной или агрессивной формой папиллярного рака щитовидной железы

4. Инъекция под контролем УЗИ при одностороннем параличе голосовой складки:

• УЗИ также используется для контроля лечения при осложнениях злокачественного заболевания:
о Контроль инъекции при одностороннем параличе голосовой складки

• Паралич голосовой складки, обусловленный опухолевым поражением возвратного гортанного нерва, частая проблема у пациентов с опухолями шеи и средостения, приводящая к инвалиди-зации:
о Цель симптоматической терапии при параличе голосовой складки-добиться медиализации парализованной голосовой складки путем приведения ее к средней линии или поблизости:
- Цель-восстановление функции голосовых складок при фонации за счет функциональной контралатеральной складки, тем самым способствуя уменьшению охриплости и предотвращая аспирацию

• Вследствие своей относительной простоты перкутанная инъекция в голосовую складку обычно является более предпочтительным методом по сравнению с традиционным оперативным вмешательством на хрящах гортани:
о Иглу можно ввести через перстнещитовидную мембрану по направлению к нижней поверхности голосовой складки или через щитоподъязычную вырезку в эндоларингеальное пространство и затем в голосовую складку под эндоскопическим контролем
о Непосредственная визуализация позволяет выбрать оптимальную область инъекции, но у некоторых пациентов измененная анатомия может препятствовать введению иглы

• Альтернативный подход - введение иглы в голосовую складку непосредственно через щитовидный хрящ:
о Теоретически такой чрезхрящевой доступ позволяет устранить любое анатомическое препятствие на пути к голосовой складке:
- За исключением выраженного обызвествления/оссификации щитовидного хряща
о Тем не менее, этот доступ является подслизистым, вследствие чего большей частью выполняется вслепую, что обусловливает сложности при позиционировании иглы:
- Особенно у пациентов с хорошо развитыми мягкими тканями шеи, у которых определить уровень голосовых складок снаружи практически невозможно

• Для точного позиционирования иглы при таком чрезхрящевом доступе может использоваться УЗИ:
о Ложные голосовые складки и свободные края истинных складок гиперэхогенны из-за выраженного фиброза, в то время как истинные голосовые складки гипоэхогенны, т.к. преимущественно образованы мышцами
о Голосовые складки находятся на уровне - между щитовидной вырезкой и нижним краем щитовидного хряща по средней линии

• Локализация голосовой складки впоследствии подтверждается путем обнаружения фазовых движений неизмененной голосовой складки при дыхании:
о УЗИ используется для контроля положения иглы в реальном времени и ее направления при инъекции голосовой складки
о Точка входа расположена парамедианно, игла вводится под углом по направлению к центру голосовой мышцы
о УЗИ также позволяет оценить локализацию и достаточность медиализации голосовой складки во время и после инъекции

• Могут применяться различные биосовместимые материалы, например, Радиесс или Рекстилайн

5. Радиочастотная абляция под контролем УЗИ:

• Перкутанная РЧА-официально признанный метод лечения при различных поражениях головы и шеи:
о Применяется с целью локорегионарного контроля рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы и доброкачественных солидных узлов щитовидной железы

• Механизм РЧА: колебательный ток подается на мишень через активный электрод и возвращается на дисперсионный электрод большей площади, прикрепленный к другому участку тела:
о Из-за относительно небольшого размера кончика электрода вокруг него создается поле высокой плотности, индуцирующее микроколебания ионов в тканях при помощи колебательного тока:
- При достижении границы цитотоксического воздействия возникает фрикционный нагрев с термальной абляцией: Пограничная температура обычно > 60 °С
о Рассеяние термальной энергии в прилежащих тканях путем кондукции может впоследствии привести к коагуляционному некрозу или обратимой гипертермии в зависимости от достигнутой температуры
о Время, требующееся для необратимых клеточных изменений, варьирует обратно пропорционально температуре:
- При 60-100 °С происходит практически мгновенная гибель клеток
о Может использоваться кластерный выдвижной или единичный прямой электрод:
- Прямой электрод предпочтительнее из-за меньшего размера и легкости достижения полной абляции очага
- Большинство современных прямых электродов оснащены встроенной системой охлаждения для улучшения рассеивания радиочастотной энергии и предотвращения обугливания тканей
- Радиус термокоагуляции увеличивается с 8 мм до 10-12 мм при использовании встроенной системы охлаждения
о Фиброз и обызвествления затрудняют термальную абляцию
о Для преимущественно кистозных очагов лучшей альтернативой является абляция этанолом

• Местной анестезии обычно достаточно для контроля боли:
о Премедикация намеренно не выполняется, т.к. вербальный контакт с пациентом на протяжении всей процедуры помогает идентифицировать термическое повреждение возвратного гортанного нерва (появляется охриплость)

• Транстимический доступ и техника «moving-shot» - предпочтительные методы РЧА при поражениях щитовидной железы
• Введенный электрод полностью, включая кончик, должен быть различим на УЗИ
• Избегайте ятрогенного повреждения структур в опасном треугольнике, расположенном глубже медиального края щитовидной железы, где находятся возвратный гортанный нерв, трахея, пищевод
• Гидродиссекция с использованием раствора декстрозы с отделением объемного образования от нерва может предотвратить его (нерва) повреждение
• В случае любых изменений голоса, выявленных во время РЧА, процедуру необходимо немедленно прекратить
• Кашель в результате нагревания трахеи также означает, что процедуру нужно остановить

• Преходящий эхогенный сигнал во время РЧА, вероятно, обусловлен коагуляционным некрозом и испарением тканей, и свидетельствует об успешной термокоагуляции:
о Направление абляции: от глубоких отделов к поверхностным, и от более удаленных-к ближе расположенным; необходимо изменять положение электрода, чтобы добиться полной абляции больших объемных образований; признаком успешной РЧА являются тотальные эхогенные изменения очага
о Абляцию необходимо начинать с низкой мощности (30 Вт для активного электрода длиной 1 см или 50 Вт для активного электрода длиной 1,5 см) с поэтапным приращением мощности на 5-10 Вт до максимального значения 100-110 Вт при отсутствии преходящих эхогенных изменений
о Во время РЧА пациенты часто испытывают преходящую боль и ощущают тепло:
- Эти ощущения обычно легко переносятся и уменьшаются при снижении мощности или временной остановке процедуры
о Пациента необходимо наблюдать 1 -3 часа после процедуры, на зону вмешательства укладывается пакет со льдом
о Осложнения РЧА под контролем УЗИ нетипичны, наиболее существенное из них-охриплость
о Восстановление обычно занимает три месяца, но наблюдается тенденция к перманентной остаточной дисфонии
о Локальный отек шеи и дискомфорт наблюдаются часто, но обычно самостоятельно разрешаются в течение 1-2 недель
о Гематома может возникать вследствие механического повреждения; большие гематомы могут приводить к задержке РЧА
о Сообщается о немногочисленных случаях минимального ожога кожи, все в области введения активного электрода при РЧА поверхностного очага

• Пациенты, перенесшие РЧА, нуждаются в контрольных биохимических и УЗИ:
о УЗ-критерии оценки ответа на лечение: уменьшение размеров очага, снижение/отсутствие кровотока (по сравнению сданными до лечения)
о В первые месяцы (и до года) может наблюдаться прогрессирующая инволюция
о Увеличение объемного образования после изначального уменьшения его размеров - высокоподозрительный признак рецидива, требующий биопсии

• РЧА под контролем УЗИ используется преимущественно для локального контроля рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы и рассматривается как безопасная и эффективная альтернатива при рецидивирующей метастатической лимфаденопатии у пациентов, которым противопоказана операция
• Предполагается, что РЧА превосходит спиртовую абляцию у пациентов с рецидивом высокодифференцированного рака щитовидной железы, позволяет лучше контролировать заболевание с меньшим количеством повторений

в) Список использованной литературы:
1. Park HS et al: Ethanol ablation as a treatment strategy for benign cystic thyroid nodules: a comparison of the ethanol retention and aspiration techniques. Ultrasonography. ePub, 2018
2. Na DG et al: Core needle biopsy of the thyroid: 2016 consensus statement and recommendations from Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 18(0:217-237, 2017
3. Park HSet al: Thyroid radiofrequency ablation: updates on innovative devices and techniques. Korean J Radiol. 18(4):615-623, 2017
4. BaekJH et al: Radiofrequency versus ethanol ablation for treating predominantly cystic thyroid nodules: a randomized clinical trial. Korean J Radiol. 16(6): 1332-40,2015
5. Yuen HY et al: A short review of basic head and neck interventional procedures in a general radiology department. Cancer Imaging. 13(4):502-11,2013
6. Ng SK et al: Combined ultrasound/endoscopy-assisted vocal fold injection for unilateral vocal cord paralysis: a case series. Eur Radiol. 22(5): 1110-3, 2012
7. Yuen HY et al: Use of end-cutting needles in ultrasound-guided biopsy of neck lesions. Eur Radiol. 22(4):832-6, 2012
8. Hay ID et al: The coming of age of ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation of selected neck nodal metastases in well-differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 96(9):2717-20, 2011

- Вернуться в оглавление раздела "Отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.3.2022