1. Аббревиатуры:
• Позвоночная артерия (ПА) делится на четыре сегмента:
о V1: преинтерфораминальный сегмент начинается в точке до вхождения в поперечное отверстие шестого шейного позвонка (С6)
о V2: интерфораминальный сегмент между С6 и С2
о V3: петля от С2 до твердой мозговой оболочки
о V4: интракраниальный сегмент от твердой мозговой оболочки до базилярной артерии (БА)
2. Определение:
• Сужение или блокада просвета на фоне бляшки, тромбоза, расслоения стенки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Стеноз: фокальное ↑ пиковой систолической скорости (ПСС) в зоне стеноза стурбулентным/затухающим постстенотиче-ским кровотоком
о Окклюзия: отсутствие потоковых сигналов при допплерографии ± коллатеральные сосуды в области шеи
• Локализация:
о Бляшка: проксимальный > дистальный сегмент ПА:
- Область отхождения (чаще всего)
- Выраженный стеноз в сегментах V2 и V3 нетипичен
- Стеноз в сегменте V4 обычно распространяется в начало БА
о Расслоение: дистальный сегмент V1 (чаще всего)
о Тромбоз: варьирует
• Размер:
о В норме диаметр ПА 2-4 мм
о Гипоплазия: общепринятое определение отсутствует, но согласно распространенному мнению <2 мм
(Слева) Спектральная допплерография: визуализируется элайзинг-артефакт. Определяется патологическое повышение пи ковой систолической скорости (ПСС) - 300 см/с в области начала ПА. Картина характерна для выраженного стеноза. Стеноз ПА чаще всего возникает в области ее отхождения.
(Справа) Спектральная допплерография: в постстенотическом сегменте определяется существенное снижение ПСС кровотока. Этот признак характерен для гемодинамически значимого стеноза.
(Слева) Цветовая допплерография: определяется стеноз сегмента V2 сэлайзинг-артефактом, который является признаком выраженного стеноза и меткой максимального сужения просвета при цветовой допплерографии.
(Справа) Спектральная допплерография: в этой же области в зоне элайзинг-артефакта значение ПСС составляет 233,4 см/с, что значительно превышает скорость кровотока в ПА в норме (20-60 см/с). Это признак гемодинамически значимого стеноза.
(Слева) Цветовая допплерография, продольная проекция: определяется окклюзия ПА. Сегмент ПА в области окклюзии лишен цветовых сигналов, в то время как потоковые сигналы видны в прилежащей позвоночной вене (ПВ).
(Справа) Спектральная допплерография: отсутствует сигнал в артерии, в то время как сигнал от вен присутствует ниже базовой линии.
2. УЗИ при стенозе и окклюзии позвоночной артерии:
• Серошкальное УЗИ:
о Метод ограничен в идентификации и оценке бляшек, обнаружении стеноза в области костных отверстий
о Стеноз: сужение просвета гипоэхогенной бляшкой
о Окклюзия: гипоэхогенный материал, заполняющий просвет артерии
о Хроническая окклюзия: уменьшение калибра сосуда; ПА может быть сложно обнаружить
• Цветовая допплерография:
о Применима для обнаружения стеноза/окклюзии, коллатералей, подключичного обкрадывания (ПО)
о Стеноз: элайзинг или нитевидный кровоток в зоне стеноза
о Окклюзия: отсутствие сигналов при допплерографии ± коллатеральные сосуды в области шеи о ПО:
- Легкое: антеградный или минимальный ретроградный ток
- Умеренное: двунаправленный кровоток
- Тяжелое: преимущественно ретроградный ток
• Спектральная допплерография:
о В норме волна при допплерографии ПА напоминает уменьшенную волну внутренней сонной артерии
о ПСС в ПА в норме варьирует в пределах 20-60 см/с
о Стеноз: выраженное фокальное ↑ ПСС + турбулентный или затухающий ток в постстенотическом сегменте:
- Стандартизованные критерии скорости кровотока для документации степени стеноза отсутствуют
- УЗИ не позволяет обнаружить легкий стеноз
- Умеренный: фокальное ↑ скорости кровотока
- Тяжелый: выраженное фокальное ↑ скорости кровотока + элайзинг + нарушение линейности/затухание кровотока в постстенотическом сегменте ± высокая резистентность к кровотоку в престенотическом сегменте
о Окклюзия: отсутствие допплеровских сигналов; могут быть выражены сигналы в позвоночных венах (ПВ)
о Проксимальный или дистальный стеноз/окклюзия: изменение волн при спектральной допплерографии или резистентность к кровотоку
о Повышение скорости тока в ПА может означать коллатеральный кровоток или компенсаторное усиление кровотока при гипоплазии или стенозе/окклюзии контралатеральной ПА
о Асимметрия скоростей кровотока в ПА может быть обусловлена различными калибрами сосудов или односторонней окклюзией
о Лучший признак ПО, обусловленного проксимальным стенозом/окклюзией ипсилатеральной подключичной артерии, -нарушение направления кровотока в ПА:
- Легкое обкрадывание: замедление систолического тока
- Умеренное обкрадывание: чередующийся кровоток
- Тотальное обкрадывание: реверсивный ток
- Для определения степени тяжести ПО рекомендуется динамическая нагрузочная проба для пораженной руки:
После нагрузки обкрадывание может усиливаться
- Двухстороннее обкрадывание возникает редко и обусловлено двухсторонним проксимальным стенозом или окклюзией подключичных артерий и безымянной артерии
• Транскраниальная цветовая допплерография:
о Используется для оценки проходимости сегмента V4 и БА
о Акустическое окно: трансокципитальный доступ через большое затылочное отверстие
о Тяжелое ПО: реверсивный кровоток и БА и ПА
3. Ангиография при стенозе и окклюзии позвоночной артерии:
• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА):
о Селективная ангиография остается эталонным исследованием
о Чувствительнее, чем МРА и УЗИ, в выявлении фораминального стеноза
о Отсроченные изображения требуются для оценки восстановления кровотока в ПА по шейным коллатеральным сосудам
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Цветовая допплерография - идеальный метод скрининга окклюзионного поражения ПА и оценки ПО
о ЦСА лучше всего подходит для оценки стеноза/окклюзии ПА
• Выбор протокола:
о УЗИ - метод первичной диагностики при заболеваниях ПА
о Селективная ангиография позвоночных артерий-метод предоперационной оценки
• Техника:
о V1: сегмент технически плохо поддается исследованию:
- Скрыт ключицей, особенно слева
- Имеет извитой ход
- Можно спутать с другими артериальными ветвями:
Перкуссия сосцевидного отростка помогает отличить ПА от соседних артерий
При перкуссии сосцевидного отростка изменяется характер волн в ПА при допплерографии
- Сложно точно скорректировать угол
о V2: легко поддается оценке; частично скрыт костными структурами:
- Возможна непрямая оценка проксимального и дистального сегментов
- Исследование ПА обычно начинается с V2
о V3: обычно не исследуется за исключением патологических изменений V2
о V4: исследуется транскраниально
(Слева) Цветовая допплерография: определяется окклюзия сегмента V1. Обратите внимание на отсутствие явных цветовых потоковых сигналов.
(Справа) Цветовая допплерография: в этой же области определяется восстановление кровотока в сегменте V2 за счет многочисленных шейных коллатеральных артерий, несущих кровь в обход блокированного проксимального сегмента ПА.
(Слева) Спектральная допплерография: в ПА определяется систолическая децелерация у пациента с легким подключичным обкрадыванием, проявляющаяся «впадиной» в волне во время систолы. Легкое обкрадывание возникает при значимом, но не тяжелом стенозе в области отхождения ипсилатеральной подключичной артерии.
(Справа) Спектральная допплерография: в ПА определяется умеренно выраженное подключичное обкрадывание с транзиторным реверсивным кровотоком во время систолы. Двунаправленный ток обусловлен более тяжелым стенозом в области отхождения ипсилатеральной подключичной артерии.
(Слева) Спектральнаядопплеро графия: в ПА определяются признаки подключичною обкрадывания, проявляющегося тотальным реверсивным кровотоком. Эта находка обусловлена субтотальным стенозом или окклюзией в области отхождения ипсилатеральной подключичной артерии.
(Справа) Спектральная допплерография: в ипсилатеральной подключичной артерии в области ее отхождения визуализируются затухающие волны с пологой вершиной и низкой ПСС. Эти находки сопоставимы с субтотальным стенозом.
в) Дифференциальная диагностика стеноза и окклюзии позвоночной артерии:
1. Коллатеральная артерия:
• Кровоток в обход блокированного сегмента ПА обычно продолжается через шейные коллатеральные сосуды, несущие кровь в том же направлении
2. Гипоплазия позвоночной артерии:
• ↑ риск ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне
• Сопротивляемость кровотоку выше, чем в норме:
о Гемодинамическое сопротивление ↑ в узкой артерии
о Гипопластическая ПА часто отдает только ипсилатеральную заднюю нижнюю мозжечковую артерию
3. Подключичное обкрадывание:
• Умеренно выраженное обкрадывание с чередующимся кровотоком может имитировать ток крови в прямом и обратном направлении в предокклюзионном сегменте
4. Артериовенозная фистула:
• Патологическое сообщение между ПА и ПВ
• Быстрый турбулентный кровоток в артериовенозной фистуле при цветовой допплерографии можно спутать с тяжелым стенозом
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз (основная причина) о фиброзный тяж в области шеи
о Фибромускулярная дисплазия
о Расслоение ПА
о Васкулит, гигантоклеточный артериит
о Сдавление извне остеофитами, краем поперечного отверстия, или межпозвонковыми суставами:
- Сегмент V2 поражается чаще всего при повороте или разгибании шеи
• Стеноз ПА в 20% случаев является причиной ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне, преимущественно вследствие микроэмболии
• Стеноз V4 строго связан с инфарктом мозгового ствола
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Т.к. эндартерэктомия по поводу стеноза позвоночной артерии выполняется редко, сталкиваться с патоморфологическими препаратами, взятыми у живых людей, приходится нечасто
(Слева) Цветовая допплерография: у пациента с головокруже нием определяется нормальный антеградный ток в ПА (красный цвет) и неизмененный крово токввене (синий цвет). Допплерография применяется для исключения вертебробазилярной недостаточности.
(Справа) Цветовая допплерография: в этой же области определяется транзиторный ретроградный ток-признак умеренно выраженного подключичною обкрадывания. Обратите внимание, что направление тока крови в ПА и ПВ одинаковое (синий цвет).
(Слева) Спектральная допплерография: определяется двунаправленный кровоток в ПА, что позволяет предположить умеренно выраженное подключичное обкрадывание. Пораженная рука у пациента расслаблена.
(Справа) Спектральная допплерография: в ПА с этой же стороны определяется ретроградный полностью реверсивный кровоток после функциональной нагрузки для пораженной руки. Динамический функциональный тест пораженной конечности необходим для оценки тяжести подключичного обкрадывания.
(Слева) Спектральнаядопплеро графия: редкий случай двухстороннего подключичною обкрадывания с полностью реверсивным кровотоком в правой ПА во время систолы и диастолы.
(Справа) Спектральная допплерография: в контралатеральной ПА определяются признаки менее выраженною обкрадывания с реверсивным кровотоком только во время систолы и стагнацией в диастоле. Двухстороннее обкрадывание обычно обусловлено стенозом или окклюзией проксимальных сегментов подключичных артерий или безымянной артерии + стенозом или окклюзией левой подключичной артерии.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Вертебробазилярная недостаточность (ВБН):
- Головокружение, внезапное падение
- Диплопия, онемение тканей вокруг рта
- Перемежающаяся парестезия, дизартрия, нарушение равновесия
- Тиннитус, дисфазия
о Инсульт (в мозжечке, мозговом стволе, задних отделах гемисфер головного мозга)
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 62,5 года
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Нет однозначных данных о распространенности стеноза экстракраниальных сегментов ПА в зависимости от демографических данных
о Тем не менее, чаще встречается у японцев, китайцев, афроамериканцев, чем у европейцев
3. Течение и прогноз:
• Атеросклероз:
о Формирование атеромы с небольшими отложениями липидов в интиме
о Разрыв бляшки — формирование тромба:
- Заживление и фиброз разорванной бляшки — сужение просвета
- Тотальная окклюзия артерии
- Инсульт в результате тромбоэмболии
• Прогноз после восстановления проходимости ПА благоприятный:
о Смешанный инсульт и уровень летальности <4%
• При острой вертебробазилярной окклюзии прогноз хуже:
о Тем не менее, летальность снизилась с 90% до 60%
4. Лечение стеноза и окклюзии позвоночной артерии:
• При симптоматической ВБН у пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство: длительная антикоагуляционная терапия
• Острая окклюзия ПВ:
о Атеротромботическая окклюзия: комбинированная терапия (внутривенное введение абциксимаба и внутриартериальный фибринолиз, чрезкожная транслюминальная ангиопластика/стентирование)
о Эмболическая окклюзия: использование механических приспособлений (эндоваскулярные корзины и петли) или реолитических систем
• Хроническая окклюзия ПВ:
о Интервенционное вмешательство только у симптоматических пациентов
о V1: реконструкция с перемещением проксимального сегмента ПА на общую сонную артерию (наиболее распространенный вариант)
о V1: эндартерэктомия с формированием обходного анастомоза (реже)
о V2: элективная хирургическая реконструкция (выполняется редко)
о V3 и V4: хирургическая реконструкция, обходной анастомоз, или транспозиция
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если стеноз/окклюзию нельзя оценить на основании размера ПА, принимайте во внимание изменения скорости кровотока в ПА, асимметричный кровоток, резистентность току крови
2. Советы по интерпретации изображений:
• Внутрипросветная бляшка с патологической ↑ или ↓ ПСС или приводящая к повышению сопротивляемости кровотоку и появлению артериальных коллатералей в области шеи
ж) Список использованной литературы:
1. Rozeman AD et al: Duplex ultrasonography for the detection of vertebral artery stenosis: A comparison with CT angiography. Brain Behav. 7(8):e00750, 2017
2. Skoda O et al: Non-invasive evaluation of proximal vertebral artery stenosis using color Doppler sonography and CT angiography. J Neuroradiol. 41 (5):336-41, 2014
