а) Определение:
• Постоперационные изменения: нарушенная анатомия после операции (резекции/реконструктивного вмешательства), остаточная опухоль/рецидив, постоперационные осложнения
б) Визуализация:
1. УЗИ при послеоперационных изменениях шеи:
• Цель УЗИ после оперативного лечения-идентификация ожидаемых постоперационных изменений и вероятных постоперационных осложнений, и дифференциальная диагностика с рецидивом опухоли
• К постоперационным изменениям, обнаруживаемым на УЗИ, относятся серома, гематома, абсцесс, фистула
• Измененная анатомия:
о Перемещенная ткань:
- Чаще всего применяется для реконструкции глотки и пищевода после фаринголарингоэзофагэктомии (ФЛЭ)
- Транспозиция желудка, ободочной кишки, свободная интерпозиция тощей кишки, или протезирование свободным радиальным лоскутом из тканей предплечья
- Чаще всего выполняется свободная аутотрансплантация тощей кишкой
- В перемещенной кишке чередуются гипоэхогенная стенка и гиперэхогенные складки слизистой оболочки, выделяющиеся на фоне гипоэхогенного содержимого в просвете кишки
- Часто наблюдаются перистальтика кишки и артефакты реверберации, обусловленные газом в просвете кишки
- Также хорошо различимы лимфоузлы и брыжейка с сосудистыми дугами
- Брыжеечные лимфоузлы могут быть выраженными, но обычно имеют реактивный характер на фоне постоперационных изменений (могут возникать также и изменения опухолевого характера, часто связанные с рецидивом)
- Свободный трансплантат тощей кишки на тощекишечной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии, ВБА) предрасположен к ишемии
- В дифференциальный ряд необходимо включать дивертикул Ценкера
- Возможна реконструкция части трахеи и перстневидного хряща мышечно-кожным лоскутом при агрессивном раке щитовидной железы
о Шейная лимфодиссекция:
- Отсутствие тканей, удаляемых вместе с шейными лимфоузлами
- Радикальная шейная лимфодиссекция заключается в удалении единым блоком всех ипсилатеральных лимфоузлов 1-5 уровня
о Удаляется также: (1) грудино-ключично-сосцевидная мышца, (2) внутренняя яремная вена, (3) поднижнечелюстная железа, (4) добавочный спинальный нерв:
- Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция предполагает удаление единым блоком всех ипсилатеральных лимфоузлов с сохранением одной (или больше) из четырех вышеперечисленных структур
- Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция: удаление дополнительных лимфоузлов (6 и 7 уровня) и/или нелимфатических структур (таких как внутренняя сонная артерия, ЧМН X, ЧМН XII)
- Утолщение мягких тканей вокруг сонного влагалища с облитерацией жировых пластинок обусловлено фиброзом или рубцеванием
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется рецидив опухоли в области анастомоза с перемещенным желудком. Опухоль выглядит инфильтративной и гипоэхогенной, и прорастает в обе доли щитовидной железы. Стенки желудка не видны. Была выполнена ТАБ под контролем УЗИ, диагноз подтвердился. Обратите внимание на ОСА.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: в этой же области определяется рецидив опухоли в виде плохо отграниченного объемного образования, неинтенсивно накапливающего контраст, с инвазией щитовидной железы. Обратите внимание на желудочный зонд, полностью окруженный опухолью. КТ с КУ позволяет лучше оценить распространенность опухоли.
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: после тотальной тиреоидэктомии визуализируется цепочка резидуальных вторично измененных шейных лимфоузлов, гиперэхогенных относительно мышц. Ложе щитовидной железы справа чистое. Неполная предоперационная оценка может привести к занижению стадии и уменьшению объема оперативного вмешательства. Обратите внимание на ОСА и ВЯВ.
(Справа) Допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется ↑ интранодальная васкуляризация. Вторично измененные лимфоузлы при папиллярном раке щитовидной железы гиперэхогенны по сравнению с мышцами и могут содержать точечные микрокальцинаты, как и первичная опухоль.
(Слева) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется гипоэхогенное объемное образование неправильной формы с профузной васкуляризацией, расположенное над сводом черепа под перемещенным лоскутом. Картина крайне подозрительна на рецидив опухоли в крае резекции.
(Справа) КТ с КУ: в этой же области у этого же пациента над сводом черепа и под перемещенным лоскутом определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст. Была выполнена биопсия под контролем УЗИ, подтвердился локальный рецидив опухоли.
• Резидуальная или рецидивирующая опухоль:
о Резидуальные метастатические лимфоузлы могут обнаруживаться сразу же после оперативного лечения; их наличие обусловлено неполным предоперационным обследованием
о Рецидив опухоли обычно возникает в первые два года после лечения:
- Может также возникать в течение нескольких недель до адъювантной химиотерапии, и обусловлен ускоренной репопуляцией
о Наиболее типичная зона рецидива: область оперативного вмешательства, в т.ч. ее края
о УЗ-картина метастатической лимфаденопатии:
- Метастатические лимфоузлы обычно округлые за исключением очагового опухолевого поражения, когда может наблюдаться эксцентрическая гипертрофия коркового вещества
- Опухолевое поражение приводит к t неоднородности акустического импеданса между лимфоузлом и соседними тканями, что обусловливает четкие границы лимфоузла
- Нечеткие, расплывчатые границы лимфоузлов при метастатическом поражении означают экстракапсулярное распространение, что означает неблагоприятный прогноз
- Отсутствие гиперэхогенных ворот наблюдается в 69-95% случаев при метастатическом поражении лимфоузлов
- Лимфоузлы при плоскоклеточном раке (ПКР) головы и шеи гипоэхогенны, в то время как лимфоузлы при папиллярном раке щитовидной железы гиперэхогенны по сравнению с мышцами
- Кальцинаты часто обнаруживаются в лимфоузлах при их метастатическом поражении на фоне папиллярного или медуллярного рака щитовидной железы, но редко выявляются в лимфоузлах при ПКР
- Интранодальный некроз часто выявляется при метастатическом поражении лимфоузлов, обусловленном ПКР
- Наличие периферических сосудов - высокоподозрительный признак метастатической лимфаденопатии; возможна периферическая или смешанная (воротная и периферическая) васкуляризация при цветовой или энергетической допплерографии
- При спектральной допплерографии показатели резистентности к кровотоку во вторично пораженных лимфоузлах обычно высокие (ИР >0,8; ИП > 1,6)
- Локализация:
Рак ротоглотки (РГ) и надскладочного отдела гортани: лимфоузлы 1,2,3 уровня
Рак щитовидной железы: лимфоузлы 3, 4, 6 уровня
Рак НГ, РГ, основания языка, надскладочного отдела гортани: часто наблюдается двухсторонняя метастатическая лимфаденопатия
Чаще всего поражаются лимфоузлы 2А уровня (яремно-двубрюшные)
- Размер лимфоузла сам по себе не является применимым критерием, хотя увеличение лимфоузлов у пациентов с известным раком головы и шеи при исследовании в динамике является высокоподозрительным признаком метастатического поражения
- Дифференциально-диагностический ряд при метастатической лимфаденопатии:
Нодальная неходжкинская лимфома: множественные округлые гипоэхогенные лимфоузлы с четкими контурами, псевдокистозной/ретикулярной структурой, выраженной воротной/периферической васкуляризацией
Туберкулезная лимфаденопатия: множественные гипоэхогенные неоднородные лимфоузлы с некрозом, конгломерацией, отеком окружающих мягких тканей, ава-скулярные или со смещенными сосудами в воротах
Реактивная лимфаденопатия: эллипсовидные солидные гипоэхогенные лимфоузлы с неизмененными эхогенными воротами и воротным кровотоком высокой резистентности
о УЗ-картина рецидива опухоли:
- Опухоли низкой степени злокачественности могут выглядеть хорошо отграниченными и солидными с преимущественно однородной эхоструктурой
- Опухоли высокой степени злокачественности хуже отграничены, гипоэхогенны, с неоднородной архитектурой вследствие некроза или кровоизлияний
- Может наблюдаться экстракапсулярное распространение с инвазией соседних мягких тканей
- Возможен рецидив метастатической лимфаденопатии
- Цветовая или энергетическая допплерография: часто наблюдается профузная хаотическая внутриопухолевая васкуляризация
• Возможные постоперационные осложнения:
о Большинство осложнений, связанных с оперативным лечением, возникают в раннем постоперационном периоде
о Серома:
- После операции могут наблюдаться локальные скопления серозной жидкости, которые часто располагаются вблизи трансплантата
- Такие серозные скопления обычно разрешаются самостоятельно и не требуют лечения
- На УЗИ серомы выглядят хорошо отграниченными однородными анэхогенными жидкостными скоплениями с задней акустической тенью
- Простая серома: без эксцентрического утолщения стенки, перегородок, или солидного компонента
- Эхогенные включения дебриса свидетельствуют о геморрагическом компоненте
- ± повышение васкуляризации стенки при вторичной инфекции
о Гематома:
- В острой фазе гематома может выглядеть эхогенной
- В подострой фазе может обнаруживаться уровень «жидкость-жидкость»
- Комплексные кистозные скопления с перегородками (фиброзные тяжи) или неоднородное солидное образование
- Заднее акустическое усиление
- Отсутствие кровотока при цветовой или энергетической допплерографии; в фазе разрешения может обнаруживаться периферическая васкуляризация
о Абсцесс:
- Выглядит как неправильное одно-/многокамерное скопление жидкости с нечеткими границами, с толстыми стенками, перегородками, включениями дебриса, отеком окружающих тканей; неизмененные фасциальные пластинки вблизи абсцесса отсутствуют
- Повышенная васкуляризация при цветовой допплерографии обычно обнаруживается в стенке абсцесса и прилежащих мягких тканях
- Возможные осложнения: тромбофлебит, вовлечение сонных артерий
- Дифференциально-диагностический ряд включает некроз вторично измененных лимфоузлов на фоне инфицирования
- ТАБ помогает установить диагноз и позволяет получить образцы для лабораторных анализов
о Фистула:
- Выглядит как гипоэхогенный ход, соединяющий две (или больше) полости с эндотелиальной выстилкой
- ± ↑ васкуляризация при цветовой допплерографии в случае инфицирования
- Глубокая часть фистулы может не обнаруживаться на УЗИ
- Хилезная фистула наблюдается у 1-2% пациентов после лимфодиссекции, особенно лимфоузлов 4 уровня, обычно в нижней трети шеи слева
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента, недавно перенесшего операцию на голове и шее, спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы визуализируется плохо отграниченное гипоэхогенное неоднородное образование с толстыми стенками и включениями дебриса. Обратите внимание на отек мягких тканей и отсутствие нормальных фасциальных пластинок.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется профузный кровоток в объемном образовании. УЗ-картина позволяет предположить формирующийся абсцесс/флегмону (ранние изменения).
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется абсцесс в виде плохо отграниченного однородного образования с некротическим компонентом, плохо накапливающим контраст. Прилежащие ткани воспалены, фасциальные пластинки не видны.
(Справа) ПЭТ/КТ: в этой же области определяется интенсивное и однородное повышение метаболизма в абсцессе. Возможен ↑ метаболизм в воспалительных/инфекционных очагах и злокачественных новообразованиях, что делает их неотличимыми на ПЭТ без использования других методов. Была выполнена биопсия, подтвердился актиномикотический абсцесс.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется абсцесс в виде плохо отграниченного гипоэхогенного образования неправильной формы с включениями дебриса и некрозом. Обратите внимание на левую долю щитовидной железы, левую ОСА, и ВЯВ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется абсцесс с участком некроза, неотделимый от грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди. УЗИ можно использовать для контроля иглы при аспирации жидкостного компонента с целью уменьшения размера абсцесса и получения образцов для лабораторных анализов.
2. КТ при послеоперационных изменениях шеи:
• Мышечно-кожный лоскут постепенно подвергается денервационной атрофии, проявляющейся уменьшением объема и замещением жировой тканью с различными вариантами контрастного усиления, что не является признаком несостоятельности трансплантата
• Рецидивирующие опухоли выглядят инфильтративными, по плотности и накоплению контраста они не отличаются от мышц; объемные образования с меньшей плотностью по сравнению с мышцами (низкая плотность часто обусловлена отеком) менее вероятно являются злокачественными
3. МРТ при послеоперационных изменениях шеи:
• Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) могут быть полезны для дифференциальной диагностики рецидива опухоли и ранних изменений после лечения
• Сигнал высокой интенсивности на ДВИ с ↓ значением на ИКД подозрителен на рецидив опухоли и обусловлен ограничением движения протонов во внеклеточном пространстве гилерцел-люлярной опухоли
• ↑ ИКД обнаруживается при воспалении, некрозе, или подслизистом фиброзе на фоне ↑ интерстициального пространства и низкой целлюлярности
4. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о Оценка постоперационных изменений на УЗИ требует соответствующей техники, внимания к деталям, представлений о том, как выглядят ожидаемые изменения:
- УЗИ часто выполняется совместно с КТ/МРТ, что позволяет лучше оценить постоперационные изменения
- Измененная анатомия затрудняет сканирование и может ограничивать контакт с датчиком, особенно в ранней послеоперационной фазе:
Операционные рубцы, раны, дренажи также могут ограничивать доступ на УЗИ
- Аспирация под контролем УЗИ применима для подтверждения природы патологических изменений и для дренирования скоплений жидкости/абсцессов
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после тотальной тиреоидэктомии по поводу папиллярною рака щитовидной же лезы визуализируется гипоэхогенная мягкая ткань с мелкими эхогенными очагами ва в ложе щитовидной железы справа. Обратите внимание на ОСА и ВЯВ.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области визуализируется мягкотканный очаг без патологического кровотока. Дифференциальный ряд включает гранулему в области по стоперационного рубца и рецидив папиллярного рака щитовидной железы. Была выполнена кон тролируемая биопсия, подтвердилась гранулема.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после субтотальной тиреоидэктомии по поводу рефрактерного тиреотоксикоза определяется гипертрофия остаточной ткани щитовидной железы, принявшей округлую форму и слегка увеличенной в размерах. Обратите внимание на ОСА, ВЯВ, и трахею.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженная васкуляризация оста точной ткани щитовидной железы - типичное проявление гипертрофии ткани железы после операции по поводу тиреотоксикоза.
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: у пациента после операции на шее визуализируется узел в нижнем заднем треугольнике, расположенный па распинал ьно. В друюй плоскости видны утолщенные элементы плечевою сплетения, связанные с этим узлом (на этом изображении не различимы). Картина позволяет заподозрить неврому.
(Справа) MPT (Т2 FS), корональная проекция: визуализируются невромы и утолщенное плечевое сплетение с сигналом высокой интенсивности. Биопсии для подтверждения диагноза не требуется.
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Рецидив опухоли, особенно расположенной глубоко под трансплантатом, недоступен для визуальной оценки и пальпации:
о Для раннего обнаружения рецидива требуются лучевые исследования в динамике; УЗИ-быстрый неинвазивный первоочередной метод
• Периневральное распространение опухоли/рецидив в области головы и шеи чаще всего наблюдается при ПКР и реже при аденокистозном раке, злокачественной лимфоме, злокачественной шванноме:
о Лучше всего видны на МРТ, т.к. этот метод характеризуется высоким пространственным разрешением
• Факторы риска возникновения хирургических осложнений: предоперационная лучевая терапия или химиолучевая терапия, трахеостомия, преклонный возраст, сопутствующие заболевания, истощение, анемия, курение, алкоголизм
• Уровень хирургических осложнений после лучевой терапии головы и шеи составляет 37-47%, после химиолучевой терапии 46-100%
• Частота глоточно-кожных фистул после тотальной ларингэктомии 3-65%
г) Список использованной литературы:
1. Garcia MR et al: Postsurgical imaging of the oral cavity and oropharynx: what radiologists need to know. Radiographics. 35(3):804-18, 2015
2. Saito N et al: Posttreatment CT and MR imaging in head and neck cancer: what the radiologist needs to know. Radiographics. 32 (5):1261 -82; discussion 1282-4, 2012
