2. Определения:
• Ретенционная киста, возникающая в результате травмы или воспаления подъязычной железы (ПЯЖ) или малых слюнных желез в подъязычном пространстве (ПЯП):
о ПР: поствоспалительная ретенционная киста ПЯЖ или малых слюнных желез ПЯП с эпителиальной выстилкой:
- Располагается надчелюстно-подъязычной мышцей вблизи ПЯЖ
о ИР: экстравазационная псевдокиста без эпителиальной выстилки: термин означает увеличение и разрыв ПР с распространением ее из заднего ПЯП в поднижнечелюстное пространство (ПНП)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ПР: кистозное образование ПЯП с тонкими стенками
о ИР: киста, распространяющая из ПЯП в ПНП
• Морфология:
о ПР: однокамерное образование ПЯП овальной или чечевицеобразной формы
о ИР: однокамерное образование, один компонент которого находится в ПЯП, другой распространяется в ПНП:
- Большая ранула может распространяться в нижнее окологлоточное пространство (ОГП)
- Распространяясь сквозь щель в челюстно-подъязычной мышце, может располагаться спереди от поднижнечелюстной железы (ПНЖ)
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется ПР, ограниченная правым ПЯП. Ранула гипоэхогенна, хорошо отграничена, с задним акустическим усилением. Обратите внимание, что ранула вплотную прилежит к подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышце.
(Справа) Энергетическая допплерография: у этого же пациента не определяется выраженная васкуляризация стенок ПР в и мягких тканей рядом с ней. Обратите внимание на неизмененный язычный сосуд.
(Слева) MPT (Т2 ВИ), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется ПРВЯ справа в виде объемного образования с сигналом высокой интенсивности (жидкость/ликвор) по сравнению с ипсилатеральной подбородочно-язычной мышцей.
(Справа) MPT (Т2 ВИ), корональная проекция: визуализируется ПР, ограниченная ПЯП.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с отеком поднижнечелюстной области визуализируется преимущественно кистозное образование в ПЯП слева, распространяющееся в левое поднижнечелюстное пространство (ПНП). Образование преимущественно анэхогенное с небольшими включениями дебри-са в структуре и задним акустическим усилением.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области отчетливо визуализируется дебрис в объемном образовании с задним акустическим усилением. Явный кровоток в стенках кистозного образования и в соседних мягких тканях отсутствует. Обратите внимание на неизмененные язычные сосуды.
2. УЗИ при рануле:
• Неосложненная ПР (НПР):
о Хорошо отграниченное анэхогенное однокамерное кистозное образование с тонкими стенками ± мелкие эхогенные вклю-чения/дебрис, ± заднее акустическое усиление
о Ограничена ПЯП
• Неосложненная HP (ННР):
о Одно- или многокамерное кистозное образование с толстыми стенками ± эхогенные включения/дебрис
о Находится в ПЯП и ПНП
о Располагается спереди или сзади от ПНЖ в зависимости от способа распространения относительно челюстно-подъязычной мышцы
о Разрыв HP с формированием псевдокисты/НР:
- Задний разрыв над задним краем челюстно-подъязычной мышцы в заднее ПНП
- Латеральный разрыв с распространением через щель в челюстно-подъязычной мышце, спереди от ПНЖ
- Распространение в ОГП (<10% всех ранул)
• Инфицированная ПР/НР: крупные включения дебриса, неровные толстые стенки, воспаление мягких тканей
• Цветовая допплерография: ПР и HP аваскулярны, но при инфицировании определяется кровоток в утолщенных стенках и окружающих мягких тканях
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Диагноз часто устанавливается клинически, лучевые методы диагностики используются для оценки распространенности поражения
о УЗИ-идеальный первичный метод для подтверждения диагноза и оценки распространенности ранулы:
- Не всегда позволяет оценить размеры больших ранул и их распространение в ОГП
о МРТ-лучший метод оценки распространенности больших ранул
• Выбор протокола:
о ПЯП нужно сканировать при поперечном положении датчика под подбородком по средней линии и рядом с ней
о Для оценки челюстно-подъязычной мышцы и ее расположения относительно ранулы датчик необходимо наклонить в краниальную сторону под подбородком
о Оцените расположение ранулы относительно ПЯЖ, челюстно-подъязычной мышцы; распространение в ПНП
о ПЯЖ можно идентифицировать на основании мелких эхогенных включений в паренхиме и положения относительно язычной артерии
о Сравните с противоположной стороной
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется кистозное образование ПЯП, распространяющееся в ПНП позади свободного края левой челюстно-подъязычной мышцы. Картина позволяет заподозрить.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ), аксиальная прекция: визуализируется HP в ПЯП и ПНП слева. Обратите внимание на ПНЖ. Разрыв ПР приводит к формированию псевдокисты (HP), распространяющейся в заднее ПНП над задним краем челюстно-подъязычной мышцы (как у этого пациента) или кнаружи через дефект челюстно-подъязычной мышцы спереди от ПНЖ.
(Слева) Фотография мальчика младшего возраста: мягкое образование и отек левой поднижнечелюстной области.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в ПЯП слева визуализируется хорошо отграниченное образование с однородными включениями дебриса в структуре, близко прилежащее клевой ПЯЖ. Обратите внимание на заднее усиление - ключевой признак кистозной природы образования. Однородные включения дебриса создают псевдосолидную картину. Обратите внимание на неизмененную правую ПЯЖ.
(Слева) УЗИ ПНП: у этого же пациента визуализируется кистозное образование с включениями дебриса и задним усилением, распространяющееся в ПНП из подъязычного пространства. Картина позволяет предположить HP. Обратите внимание, как объемное образование располагается относительно ПНЖ и нижней челюсти.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: в этой же области визуализируется жидкость, распространяющаяся из левого ПЯП в левое ПНП. Оцените отношение жидкостного включения к ПНЖ (сопоставимое с HP). Дифференциально-диагностический ряд при поражении этой области включает лимфатическую мальформацию.
в) Дифференциальная диагностика ранулы:
1. Лимфатическая мальформация:
• Многокамерное кистозное образование, распространяющееся на несколько анатомических зон, с перегородками ± мелкими эхогенными включениями
• Имитирует ранулу на изображениях; обычно не поражает ПЯП
• Кровоток при допплерографии отсутствует
2. Дермоид/эпидермоид подъязычного или поднижнечелюстного пространства:
• Анэхогенное/псевдосолидное парамедианное объемное образование в ПЯП или ПНП ± мягкие ткани и жир в матриксе
• Неоднородная/однороднаяэхоструктура ± кальцинаты
• Отсутствие кровотока при допплерографии
3. Киста второй жаберной щели:
• Овоидное однокамерное образование в заднем ПНП, анэхогенное или с псевдосолидной эхоструктурой на УЗИ
4. Нагноившиеся поднижнечелюстные лимфоузлы:
• Множественные лимфоузлы в ПНП с кистозным некрозом
• Толстые стенки, клинические признаки инфекции
5. Абсцесс полости рта:
• Септическая симптоматика, болезненность структур полости рта
• Единичные или множественные скопления неоднородной жидкости с толстыми стенками, ± периферической васкуляризацией при допплерографии
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ранула может имитировать лимфатическую мальформацию, эпидермоидную/дермоидную кисту ПЯП клинически и на изображениях
2. Советы по интерпретации изображений:
• HP: кистозное образование ПЯП и ПНП, близко прилежащее к челюстно-подъязычной мышце:
о Оцените анатомию разорвавшейся ранулы:
- Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы: кистозный компонент ПНП позади ПНЖ
- Передний разрыв с распространением через сосудистую щель челюстно-подъязычной мышцы: кистозный компонент ПНП спереди от ПНЖ
д) Список использованной литературы:
1. Brown RE et al: Diagnostic imaging of benign and malignant neck masses in children-а pictorial review. Quant Imaging Med Surg. 6(5):591-604, 2016
2. Jain P et al: Types of sublingual gland herniation observed during sonography of plunging ranulas. J Ultrasound Med. 33(8):1491-7, 2014
3. Agarwal AK et al: Submandibular and sublingual spaces: diagnostic imaging and evaluation. Otolaryngol Clin North Am. 45(6):1311-23, 2012
