а) Определение:
• Кистозное образование, возникающее из врожденных включений эпителия:
о Дермоид: эпителиальные элементы, субструктуры дермы (придатки кожи)
о Эпидермоид: только эпителиальные элементы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дермоид: хорошо отграниченное кистозное образование с жировым, жидкостным, или смешанным содержимым
о Эпидермоид: хорошо отграниченное кистозное образование только с жидкостным содержимым
• Локализация:
о Дермоид и эпидермоид чаще поражают дно полости рта:
- Поднижнечелюстное, подъязычное пространство, корень языка
о Вырезка грудины
• Размер:
о Обычно <4 см, клинически обнаруживается рано
• Морфология:
о Овоидная или трубчатая форма:
- В большинстве случаев (75%) тонкая и хорошо различимая стенка
- Нет мягкотканных узлов в стенке кисты или за ее пределами (80%)
(Слева) Фотография девушки: объемное образование с ровными краями в передних отделах шеи. Дифференциально-диагностический ряд: киста щитоязычного протока (КЩЯП), дермоид, эпидермоид.
(Справа) На сонограмме (энергетическая допплерография) спереди от подподъязычных мышц визуализируется хорошо отграниченное объемное образование неоднородной структуры с эхопенными включениями. Образование оказывает объемное воздействие на подподъязычные мышцы, выраженный кровоток в нем или окружающих тканях отсутствует. Обратите внимание на правую долю щитовидной железы и трахею.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этой же пациентки визуализируется объемное образование, сдавливающее под подъязычные мышцы, но не погруженное в них. Картина соответствует дермоиду/эпидермоиду или КЩЯП. Обратите внимание на щитовидную железу. В отсутавие жира, коаных/дентальных элементов, УЗИ не позволяет отличить дермоид от эпидермоида.
(Справа) При УЗИ в продольной проекции и качеавенной компрессионной эластографии визуализируется дермоид. Цветовая шкала компрессионной элааографии варьирует от фиолетового (мягкая ткань) до красного (жеакая ткань) цвета. Образование выглядит большей чааью фиолетовым/зеленым, что позволяет предположить наличие мягкой ткани.
(Слева) На фотографии у ребенка видна маленькая, мягкая, безболезненная «шишка» у наружного края правой брови.
(Справа) УЗИ: в этой же облааи визуализируется хорошо отграниченный узел, выглядящий псевдосолидным, однородной эхогенноаи, с легким задним акустическим усилением. Локализация и УЗ-картина типичны для дермоида наружной локализации. Эпидермоидные киаы обычно содержат жидкоаь, в то время как дермоидные-жидкость, жир, смешанное содержимое.
2. УЗИ при дермоиде и эпидермоиде:
• Дермоид: эхогенные включения жира ± эхогенные очаги с тенью (кальцинаты), костные/дентальные элементы:
о Жир в очагах затрудняет прохождение ультразвука: дистальные отделы образования могут быть скрыты
• Эпидермоид: хорошо отграниченная анэхогенная киста с тонкими стенками и задним акустическим усилением:
о Псевдосолидная картина с однородными эхогенными включениями, обусловленными клеточным материалом:
- Заднее акустическое усиление, обусловленное кистозным характером очага
- Чередующиеся нажатия датчиком приводят к вихревому движению дебриса, заметному при сканировании в реальном времени
• В отсутствие жира и/или костных/дентальных структур УЗИ не позволяет достоверно отличить дермоид от эпидермоида
• Цветовая допплерография: выраженный кровоток в дермоиде и эпидермоиде (в т.ч. в стенках) отсутствует:
о При повышении мощности допплерографии может выявляться вихревое движение дебриса/артефактов в псевдосолид-ных очагах
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - идеальный метод визуализации поверхностных очагов
о МРТ/КТ показаны для больших глубоких поражений, которые невозможно полностью оценить на УЗИ, или очагов с преобладающим содержанием жира, ослабляющего ультразвук
• Выбор протокола:
о Ищите заднее акустическое усиление на серошкальном УЗИ -ключевой признак кистозного характера псевдосолидных очагов
о Ищите вихревое движение /артефакты в псевдосолидных очагах при чередующихся нажатиях датчиком или при ↑ мощности допплерографии
в) Дифференциальная диагностика дермоида и эпидермоида:
1. Киста щитоязычного протока:
• Анэхогенное, псевдосолидное, или неоднородное кистозное образование без включений жира или кальцинатов
2. Лимфатическая мальформация полости рта:
• Многокамерное анэхогенное кистозное образование с перегородками, лишенное сосудов, распространяющееся на несколько анатомических зон, без существенного объемного воздействия на соседние структуры
3. Простая ранула:
• Анэхогенное образование с тонкими стенками, мелкими включениями дебриса, без кровеносных сосудов, не пересекающее челюстно-подъязычную мышцу; в точности напоминает эпидермоид
4. Ныряющая ранула:
• Простая ранула, распространяющаяся из ПЯП в ПИП
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченное срединное образование шеи, вдавленное в подподъязычные мышцы, но не окруженное ими.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется псевдосолидное образование с однородными эхогенными включениями и задним усилением УЗ-картина характерна для эпидермоида.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется случайно обнаруженная анэхогенная КЩЯП в области ДПР - один из типичных вариантов в дифференциальном ряду наряду с эпидермоидом и дермоидом. Эти образования часто случайно обнаруживаются на УЗИ с использованием датчика высокого разрешения. Обратите внимание на передние брюшки двубрюшных мышц и челюстно-подъязычные мышцы.
(Справа) Допплерография, продольная проекция: визуализируется подподъязычная КЩЯП с включениями, дающими артефакты «хвост кометы». Обратите внимание на расположение КЩЯП относительно подъязычной кош КЩЯП часто погружены в подподъязычные мышцы в отличие от дермоидных/эпидермоидных кист.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченное гипоэхогенное образование неоднородной структуры, с выводным протоком в, выходящим в кожу. Картина позволяет предположить кисту сальной железы. В структуре визуализируются эхогенные включения (кератин, кожное сало, дебрис).
(Справа) Трехмерный рендеринг: отчетливо виден выводной проток и центральная точка, часто обнаруживаемые в подкожных кистах сальных желез.
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Доброкачественное поражение, обычно приводящее к косметическим нарушениям
• Очень медленно растет в течение нескольких лет, имеет вялотекущий характер:
о Проявляется в детском возрасте (в виде маленького неактивного образования)
о Симптоматика появляется в период быстрого роста у молодых взрослых
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Поверхностное объемное образование между челюстно-подъязычной мышцей и платизмой (например, в подбородочном пространстве):
о Эпидермоид/дермоид: анэхогенное кистозное образование с тонкими стенками, включениями дебриса, лишенное сосудов, ± костные/дентальные структуры
о Подбородочный лимфоузел: эллиптический, солидный, гипоэхогенный, с воротами, кровеносными сосудами
• Объемное образование ПЯП, ПНП:
о Эпидермоид/дермоид
о Киста щитоязычного протока: надподъязычная, анэхогенная, неоднородная, псевдосолидная, лишенная сосудов
о Ранула (в т.ч. ныряющая): анэхогенная, с мелкими включениями дебриса, с тонкими стенками, без сосудов, ± распространяющаяся через челюстно-подъязычную мышцу
• Объемное образование в вырезке грудины:
о Эпидермоид/дермоид
о Многоузловой зоб: множественные неоднородные узелки кистозной структуры, перегородки, артефакты «хвост кометы», плотные кальцинаты, перинодулярная васкуляризация
о Гипертрофированные узлы после облучения шеи: гипоэхогенные, с утолщенным кортикальным слоем, с кровотоком в воротах
е) Список использованной литературы:
1. Bansal AG et al: US of pediatric superficial masses of the head and neck. Radiographics. 38(4):1239-1263, 2018
2. Choi HI et al: Ultrasonographic features differentiating thyroglossal duct cysts from dermoid cysts. Ultrasonography. 37(1):71 -77, 2018
3. Paradis J et al: Pediatric teratoma and dermoid cysts. Otolaryngol Clin North Am. 48(1):121-36, 2015
