1. Облитерирующий отосклероз. В случае если основание стремечка очень толстое, лазер и алмазное сверло уменьшат сильное кровотечение из области отосклероза. Важным является осторожное пошаговое микросверление. Когда заднюю половину основания стремечка трудно идентифицировать, платинотомию предпочтительно выполнять в нижнезаднем квадранте овального окна.
2. Фиксация или значительная эрозия наковальни и дезартикуляция наковальне-молоточкового сустава. После удаления наковальни проверяется подвижность рукоятки.
Барабанная перепонка приподнимается от рукоятки молоточка. Титановый протез MVP (Heinz Kurz GmbH, Dusslingen, Германия) укладывается на реципиентное место. Обычно используется протез 6,5 мм, и его размер устанавливается путем изменения шарнирного угла.
В случае фиксации головки молоточка она устраняется, и тот же самый протез используется повторно.
2.1 Сложные доступы. В случае узкого наружного слухового прохода или наличия экзостозов выбирается заушный доступ. Если требуется обширная реконструкция барабанной перепонки, операция на стремечке должна быть отложена и проведена во вторую стадию.
3. Укороченный длинный отросток наковальни илипротрузия лицевого нерва. Тип плунжера. Следует рассмотреть использование титанового плунжера (К-плунжер фирмы Kurz или Big Easy фирмы Metronic). Протез изгибают, чтобы избежать контакта с лицевым нервом и достичь по длине укороченного длинного отростка наковальни.
4. Вложение плунжера. Плотное обжатие протеза вокруг длинного отростка наковальни способствует стабильности. Фиксация плунжера может быть покрыта небольшим кусочком соединительной ткани, височной фасции или гидроксиапатитного цемента.
5. Узкое овальное окно. Когда протрузия лицевого нерва и/или мыса препятствует доступу к основанию стремечка, выпячивание мыса и основание стремечка сверлят в предполагаемой задненижней области основания стремечка.
6. Истечение цереброспинальной жидкости. Если возникает истечение цереброспинальной жидкости, перихондрий задней части козелка помещается над основанием стремечка. Накладывается фибриновый клей, и протез помещается на трансплантат. Подушка Спонгостана или жира из мочки уха уплотняет область вокруг протеза.
СОВЕТ: даже при высоком риске сенсоневральной тугоухости размещение протеза помогает оптимизировать и стабилизировать уплотнение.
7. Плавающее основание стремечка или стремечко в целом. Лазер помогает иссечению ветвей стремечка без неуместной мобилизации его основания. Нужно обрабатывать обе ветви. Платинотомия выполняется только лазерным датчиком (1 Вт в прерывистом режиме). Москитная дрель не используется. Если основание стремечка разрушено, оно полностью или частично удаляется микрокрючком. Должна быть выполнена интерпозиция перихондрия хряща козелка.
Ревизионная операция и обработка овального окна. Грануляционные мягкие ткани, заполняющие овальное окно, должны быть тщательно удалены. Когда протез удален, образовавшаяся мембрана, покрывающая область стапедотомии, осторожно перфорируется иглой и медленно приоткрывается до создания отверстия достаточного диаметра. В некоторых случаях область стапедотомии следует увеличить микрокрючком, в то время как в крайних случаях новая стапедотомия должна быть выполнена микросверлом.
Когда выполняется ревизионная операция для создания перилимфатической фистулы, овальное окно заполняется жировой и соединительной тканью, а также добавляется фибриновый клей.
