Операция при заднем управляемом ретракционном кармане и кармане заднего аттика
Следует оперировать только несамоочищающиеся ретракционные карманы с рецидивирующей отореей и дефектом цепи слуховых косточек, приводящим к тяжелой кондуктивной глухоте.
Мы выполняем мастоидэктомию только в случае холестеатом сосцевидной полости и берущих начало из барабанной полости, т. е. тогда, когда нет возможности провести тимпаноаттикотомию через трансмеатальный доступ.
В основном мы используем технику открытой тимпанопластики за исключением случаев очень больших дефектов костной части наружного слухового прохода, эродирующих в сосцевидный отросток, а также при больших рецидивирующих, резидуальных холестеатомах или крупных фистулах лабиринта. Та же техника применяется у пациентов с большими холестеатомами, которые имеют высокий риск осложнений во время анестезии, и высокой вероятностью отдаленных осложнений.
Мы выполняем одноступенчатую операцию, за исключением случаев очень крупных или агрессивных холестеатом, неконтролируемых холестеатом стремечка, инфицированных холестеатом, крупных костных дефектов, воспаления слизистой оболочки и слабой вентиляции среднего уха.
Техника открытой тимпанопластики также требует качественного послеоперационного наблюдения. После операции удаления холестеатомы пациентам следует проводить МРТ через 12 мес. после операции. Если подозревается резидуальная или рецидивирующая холестеатома, выполняется КТ височных костей.
В будущем систематическое выполнение МРТ и КТ, возможно, заменит повторные операции.
Ревизия выполняется в случаях функциональной несостоятельности, резидуальной холестеатомы, заподозренных при выполнении КТ или МРТ, а также при рецидивирующей холестеатоме.
Для дальнейшего наблюдения ежегодно выполняется МРТ в течение пяти лет, особенно у детей.
а) Разрез тимпаномеатального лоскута. При ретракционных карманах длина лоскута кожи наружного слухового прохода должна составлять по меньшей мере 8-10 мм. Лечение ретракционного кармана с небольшой эпитимпанической эрозией необходимо проводить с использованием трансмеатального доступа с расширенной тимпаноаттикотомией или без нее.
б) Дислокация фиброзного кольца. Дислокацию фиброзного кольца производят из его борозды иглой или серповидным ножом, начиная снизу, где происходит аэрация барабанной полости.
в) Дислокация барабанной перепонки. Если отверстие достаточно большое, необходимо вставить плоский нож или диссектор-элеватор и медленно рассечь ретракционный карман. Иногда это требует использования более длинного инструмента, например, диссектора-элеватора наружного слухового прохода.
Необходимо тщательно выполнять эпидермальное рассечение хрупких структур, таких как наковальня, суперструктуры стремечка, основание стремечка и барабанной струны.
г) Задняя тимпаноаттикотомия. В зависимости от расширения ретрак-ционного кармана задняя тимпаноаттикотомия выполняется долотом или кюреткой. Локализация тимпаноаттикото-мии допускает различные доступы к барабанной полости. Задняя тимпаноаттикотомия — это наиболее распространенная техника хирургической операции. Она используется для исследования среднего уха с интактной барабанной перепонкой. При этом производится операция на стремечке с выявлением патологии задней части барабанной перепонки.
д) Неконтролируемое распространение холестеатомы. В случае неконтролируемого распространения холестеатомы к лицевой ямке и барабанной пазухе выполняется задняя тимпаноаттикотомия.
СОВЕТ: войдите в полость среднего уха, где барабанная перепонка не втянута, но аэрируется, и медленно вытяните ретракционный карман, чтобы предотвратить разрыв. Попытайтесь сохранить целостность барабанной перепонки, а также дать гарантию, что не оставлен резидуальный эпителий. Когда появится ниша круглого окна, продолжайте двигаться вниз к пирамиде и овальному окну. Это можно проверить, используя зеркала Зини или специально приспособленные отоэндоскопы.
Если есть сомнения, используйте сосцевидный доступ. Задняя тимпаноаттикотомия может также быть расширена до передней тимпаноаттикотомии и/или нижней тимпанотомии, если выявлено распространение патологического процесса. Если для тимпаноаттикотомии используется сверление, удалите оставшийся костный выступ кюреткой, чтобы избежать повреждения цепи слуховых косточек.
е) Трансплантат хрящ-перихондрий. Барабанная перепонка восстанавливается при помощи трансплантата комплекса хрящ-перихондрий козелка, покрывающего по крайней мере два задних квадранта, втянутую поверхность барабанной перепонки и дефект костной стенки.
СОВЕТ: не забывайте проверять целостность цепи слуховых косточек и восстанавливать ее в случае необходимости.
