Техника операции при значительном повреждении наковальне-стременного сустава без изменений стремечка
Наше предпочтение тимпанопластике ll-го типа — это аутологичная интерпозиция наковальни, если она присутствует, пригодна для использования и не имеет контакта с мембраной холестеатомы. Если интерпозицию рассматривать нельзя, применяется титановый протез.
1. Удаление наковальни. Прежде чем коснуться наковальни, должна быть визуализирована и проверена анатомия лицевого нерва. В некоторых случаях это необходимо, чтобы выполнить аттикотомию.
Мобилизация наковальни. Сначала наковальня латерализуется, затем медленно подтягивается назад малым крючком.
2. Высвобождение наковальни. Длинный отросток наковальни захватывается микропинцетом. Легкими движениями в передне-заднем направлении можно полностью высвободить наковальне-молоточковый сустав, прежде чем наковальня будет отломана и удалена.
СОВЕТ: хорошее высвобождение наковальне-молоточкового сустава позволяет избежать повреждения длинного отростка наковальни сильными раскачивающими движениями микропинцета.
Если разъединение невозможно, должна быть выполнена малая аттикотомия, чтобы визуализировать и отрезать шейку молоточка кусачками.
3. Проверка подвижности молоточка и стремечка. Если молоточек фиксирован, шейка молоточка отрезается кусачками для молоточка, и головка молоточка удаляется с выполнением малой аттикотомии. Сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, может охватить рукоятку молоточка. Оно отрезается ножницами или подтягивается микрокрючком. Подвижность стремечка проверяется иглой.
СОВЕТ: если у вас есть сомнение относительно подвижности, проверьте движение круглого окна, подталкивая головку стремечка.
4. Интерпозиция наковальни. Измерение интерпозиции. Прежде чем начать процедуру формирования наковальни, измерьте расстояние между головкой стремечка и рукояткой молоточка, а также между головкой стремечка и костным кольцом. Это может быть сделано микроинструментом или измерительным стержнем.
5. Формирование наковальни. Тело наковальни удерживается пинцетом левой рукой (если хирург правша). Верхняя граница и суставная поверхность сглаживаются алмазным сверлом (А). Длинный и короткий отростки наковальни сверлят и подгоняют к определенному размеру. Маленькое отверстие выполняется в его остатке 0,8-миллиметровым алмазным сверлом, чтобы удержать головку стремечка (В).
СОВЕТ: если головка стремечка отсутствует, углубление сверлят в остатке длинного отростка, чтобы зафиксировать интерпозицию над ножками. Когда рукоятка молоточка сохранена и подходит для использования, с целью повышения стабильности может быть выполнено углубление на верхнем сглаженном крае короткого отростка тем же самым сверлом.
6. Расположение наковальни (рукоятка молоточка сохранена). Прежде чем попытаться расположить наковальню, необходимо выполнить реконструкцию барабанной перепонки.
Сформированная наковальня выводится в полость среднего уха микроаспиратором, приложенным к ее головке (А). Отверстие (В), созданное в сформированной наковальне, размещается на головке стремечка с использованием микрокрючка.
7. Расположение углубленной наковальни (рукоятка молоточка сохранена). Если рукоятка молоточка подходит для использования и было создано углубление для интерпозиции наковальни, молоточек подтягивается латерально микрокрючком, а наковальня подворачивается иглой под рукоятку молоточка.
8. Позиционирование наковальни (молоточек не сохранен). Если рукоятка молоточка слишком втянута и не подходит для использования, проводится интерпозиция наковальни в контакте с рукояткой молоточка как можно ближе к ее короткому отростку. Для достижения стабильности добавляется фибриновый клей.
СОВЕТ: рукоятка молоточка должна использоваться в любых случаях, когда это возможно. Остерегайтесь касаться костного кольца с наковальней. Спонгостан помещается между наковальней и задней стенкой, чтобы избежать фиксации. Не поднимайте рукоятку молоточка, если она расположена слишком далеко от ее первоначального положения, поскольку натяжение заблокирует подвижность оссикулопластики. Используйте наименьший диаметр аспиратора, чтобы гарантировать самое низкое сопротивление всасывания. Это помогает отсоединить протез от аспиратора.
9. Позиционирование наковальни (рукоятка молоточка отсутствует). Если молоточек отсутствует, длина интерпозиции наковальни должна быть увеличена. Если колумелла слишком коротка, хрящ помещается между ней и барабанной перепонкой (А). В случае ретракции барабанной перепонки или аттикотомии выполняется интерпозиция хряща задненижнего квадранта и драпировка костной стенки его перихондрием.
10. Биосовместимые протезы. С 1996 г. мы используем титановые протезы. Мы начали с протезов фирмы Spiggle и Theis GmbH (Overath, Германия) и семь лет назад заменили их на Kurz.
В наших исследованиях вытеснение протеза наблюдалось в 3,5% случаев. Во всех случаях вытеснение возникало после интерпозиции аллотрансплантата реберного хряща. Чтобы избежать этого осложнения, для интерпозиции мы решили всегда использовать хрящ козелка или конхальный хрящ. Мы применяли титановые протезы из-за биосовместимости и простоты использования, возможности задания размеров и придания формы. Титановый протез улучшает интраоперационный обзор, весовая балансировка облегчает размещение, позиция протеза может быть адаптирована простым сгибанием, а его купол — поджат к головке стремечка.
Измерение протеза. Расстояние между головкой стремечка и нижним краем проксимальной части рукоятки молоточка или костного кольца, если молоточек отсутствует, должно быть определено измерительным стерженем.
СОВЕТ: не забывайте, что будет вставляться хрящ. Следует учесть его толщину.
11. Подбор по размеру. Когда размер определен, следует использовать специальную деталь из набора металлических сайзеров (Kurz Middle Ear Implant Sizer Set). Также доступны одноразовые пластиковые сайзеры (Kurz ACsizer System). Модель протеза помещается на головку стремечка микроаспиратором, тянущим его кончик, и микрокрючком.
СОВЕТ: установление протеза удовлетворительного размера в правильном положении улучшает его стабильность и функциональные результаты.
12. Позиционирование титанового протеза (рукоятка молоточка сохранена). Когда определен оптимальный размер, регулируемый протез подготавливается и измеряется. Можно выбрать протез известного размера. Протез вводится в полость среднего уха микроаспиратором, подведенным к центру пластинки.
Купол протеза помещается на головку стремечка иглой или микрокрючком (1), и затем укладывается под рукоятку молоточка (2).
13. Позиционирование титанового протеза под рукояткой молоточка. Если рукоятка молоточка подходит для использования, молоточек подтягивается латерально микрокрючком, а игла применяется, чтобы подогнуть протез под рукоятку молоточка. Если рукоятка молоточка слишком втянута и непригодна, протез сдвигается так, чтобы контактировать с ней близко к его короткому отростку.
Для повышения стабильности к оссикулопластике добавляется фибриновый клей.
14. Обжатие купола протеза. Для улучшения стабильности и звуковой проводимости было бы неплохо прижать купол протеза к головке стремечка микропинцетом.
СОВЕТ: обжатие улучшает стабильность протеза. Этот шаг более важен, если молоточек отсутствует или пластинка протеза не помещена под рукоятку молоточка. Однако не прижимайте слишком плотно, иначе может быть трудно и опасно удалять протез во время операции ревизии.
15. Интерпозиция хряща. Хрящ всегда вставляется при использовании титанового протеза. Хрящевая стружка из хряща козелка или ушной раковины должна покрывать пластинку протеза, но не костное кольцо.
16. Интерпозиция комплекса хрящ-перихондрий. В случае втяжения барабанной перепонки или аттикотомии выполняется интерпозиция хряща большего объема, чтобы покрыть задневерхний квадрант, а также его перихондрия, который распластывают на костной стенке.
СОВЕТ: не бойтесь использовать стружку хряща. Чтобы уменьшить выталкивание, мы рекомендуем покрыть задневерхний квадрант вставленным хрящом, избегая промежутков между костным кольцом и стружкой хряща.
Будьте осторожны, чтобы не коснуться костного кольца наковальней. Спонгостан помещается между наковальней и задней стенкой во избежание фиксации. Не поднимайте рукоятку молоточка, если она слишком удалена от своего начального положения, поскольку напряженность заблокирует подвижность оссикулопластики. Используйте микроаспиратор наименьшего диаметра, чтобы гарантировать самое низкое сопротивление всасывания. Это помогает отсоединить протез от микроаспиратора.
17. Позиционирование титанового протеза (рукоятка протеза отсутствует). В этом случае длина протеза должна быть измерена между головкой стремечка и костным кольцом. Стабильность протеза очень важна и может быть увеличена посредством обжатия его купола, а также реконструкции барабанной перепонки и интерпозиции хряща.
СОВЕТ: мы полагаем, что использование стружки хряща малых размеров — это превосходный способ сохранить трехмерную анатомию барабанной перепонки и улучшить стабильность оссикулопластики.
18. Связывание силастика. Техника связывания силастика была описана R. Vincent в клинике уха J. В. Causse (Винсент и др., 2005 г.). Чтобы создать кольцо силастика, от его тонкого листа трубкой микроаспиратора Lempert диаметром 2 мм на металлическом листе отрезается маленький диск. Отверстие выполняется в центре диска силастика микроаспиратором с диаметром 0,8 мм.
Связывание силастика и его размещение. Кольцо силастика помещается вокруг стержня протеза микропинцетом.
19. Связывание силастика и его позиционирование. Целый протез помещается на основание стремечка без удаления суперструктуры. Кольцо силастика подтягивается иглой и подводится к головке стремечка.
СОВЕТ: сначала прикрепите связку к головке стремечка и уже затем отрегулируйте положение протеза. В случае частично разрушенной головки небольшая часть височной фасции, помещенная вокруг связки и разрушенной головки, может улучшить стабильность. Эта техника может использоваться при нормальной суперструктуре и если молоточек отсутствует.
20. Когда рукоятка молоточка отсутствует или слишком втянута, можно также рассмотреть связывание силастика. Эта техника поможет достичь большей стабильности, чем при оссикулопластике ll-го типа.
